經(jīng)方治療糖尿病臨床探討
安徽郎溪縣中醫(yī)院內(nèi)科
溫興韜
一、經(jīng)方的特色
經(jīng)方的特色就是遵循嚴格的個體化治療，強調(diào)方與證的嚴格對應，簡稱為方證對應。即《傷寒論》中所說：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這已被稱之醫(yī)學的最高境界。
《傷寒論》通篇，并未論述具體疾病的治療，其中所講的六病并不是指具體的疾病。全書以六病為綱，以方證為目，處處展現(xiàn)是一條條方與證相對應的條文，在《金匱要略》中雖然以雜病為綱，但仍以方證為目，其方證一體的思想與《傷寒論》一脈相承。
雖然后世時方派也講辨證，強調(diào)脈證，但其辨證的方法和著眼點與經(jīng)方有很大的不同，經(jīng)方的方證組合具有更強的特征性、特異性、嚴謹性、規(guī)范性、高效性、可重復性。
為什么《傷寒論》未談具體疾病的治療，而后世醫(yī)家卻對其推崇倍至，稱其“為百病立法”，因為《傷寒論》從一個獨特的角度，揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，其方證之中寓含獨特的病理機制。這正是為什么在中醫(yī)的歷史長河中，唯有仲景一人可稱為醫(yī)圣的內(nèi)在原因。
二、消渴與糖尿病關系
消渴是以口渴多飲等癥狀為特征，而糖尿病是多種原因?qū)е麦w內(nèi)胰島素缺乏，引起高血糖為主要特征。消渴包括糖尿病、甲亢、尿崩癥等多種疾病，而糖尿病中僅有部分具有口渴多飲等消渴癥狀，兩者內(nèi)涵外延均不同，雖然消渴中大多數(shù)是糖尿病，可不全是，而糖尿病人群中消渴癥狀不典型者則更多。
三、糖尿病發(fā)病機理及標與本
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，及“此人必數(shù)食甘美而多肥也……”，等等，這些均說明了糖尿病的發(fā)生與自身的體質(zhì)因素及飲食過量、工作壓力、生活方式等有關。
古今醫(yī)家對本病的發(fā)病機理作了廣泛深入的研究，認為其病機則是本虛標實，而基本病機是氣陰虧損，進一步發(fā)展易至陰陽兩虧，至于其標則是種種不一。又由于疾病的發(fā)展可累及多臟器多系統(tǒng)，出現(xiàn)復雜的癥狀群，但總不離標本。臨床需分清標本，根據(jù)其標本緩急，或標本同治，或先治其標后治其本。
尤其是中老年糖尿病人大多兼有其它臟腑病變，當一并兼顧辯證施治，這是中醫(yī)整體辯證（或稱宏觀辯證）的優(yōu)勢。
四、糖尿病的中醫(yī)治則
首先糖尿病的治療要始終如一地貫徹綜合治療的原則，強調(diào)飲食、運動等基礎治療。
在藥物治療上要立足于基本病機，并重視特殊病機，糖尿病的基本病機為氣陰虧損，但由于個體差異，病程的進展等因素，其病機會發(fā)生轉(zhuǎn)化，無論怎樣轉(zhuǎn)化必然會以相應的脈證表現(xiàn)出來，應當據(jù)證遣方用藥。
由于臨床所見的糖尿病人很大一部分不具備消渴的特征，故治療時必須跳出“三消”的思維模式，更不可拘泥于一方一法。
在臨床上要根據(jù)每一位病人的具體脈證仔細推敲確定方藥，不可未見病人未審脈證，而先入為主就想到用什么方什么藥。畫家畫畫可先胸有成竹，而醫(yī)生治病則不可胸有成方定法。
而對于1型糖尿病及2型糖尿病中胰島素儲備功能很差者則要以胰島素治療為主。
要充分了解中醫(yī)藥在治療糖尿病中的優(yōu)勢與局限性及使用胰島素的適應證。
因為在糖尿病的診治過程中最能體現(xiàn)出中西結(jié)合的重要性。
五、經(jīng)方治療糖尿病臨床總結(jié)
統(tǒng)計本人自2002年以來臨床治療糖尿病所用方約70首，其中經(jīng)方占70%以上，根據(jù)出現(xiàn)的頻率，前10位排列如下：
金匱腎氣湯占28.14%，驗方1號（本人經(jīng)驗方）占20.10%，玉女煎占10.45%，溫膽湯占6.63%，血府逐湯占5.83%，防己黃芪湯占6.62%，小陷胸湯占2.61%，葛根芩連湯占1.8%，真武湯占1.3%，黃芪桂枝五物湯占1.0%，合計81.52%。
各方適應證：
（1）金匱腎氣湯：證見小便清長，腰膝酸軟乏力，畏寒或伴耳鳴，目下如臥蠶，少腹不仁，舌淡紅少苔脈沉細無力等，證屬陰陽兩虛。
（2）驗方（以參脈飲加味）：以神疲乏力為主，面色無華，消瘦或伴心悸、失眠、口渴，納欠佳，舌淡紅少苔，脈軟無力，證屬氣陰兩虛。
（3）玉女煎：此方與白虎加人參湯功用相近，常合方而用，證見煩熱口干多飲，消谷善饑或伴頭痛、牙痛、牙齦出血等舌稍干紅，證屬陰虛內(nèi)熱。
（4）溫膽湯：證見胸悶脘痞、失眠、苔膩等證，常因過食滋膩食物所致，有化熱趨勢者加黃連等，證屬痰濕內(nèi)蘊。
（5）血府逐瘀湯：證見口渴而兼心煩易怒、失眠、胸脅疼痛舌質(zhì)黯紅有瘀點，脈沉澀等，證屬氣滯血瘀。
（6）防己黃芪湯：證見形體黃胖，身重乏力，汗出惡風，多黃汗，或兼小便不利，浮腫，舌淡紅，苔白，脈浮弱者，證屬氣虛夾濕。
（7）小陷胸湯：證見胸脘痞悶，按之則痛，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬痰熱互結(jié)。
（8）葛根芩連湯：證見胸悶、脘痞、煩熱、腸鳴便溏粘滯臭穢或兼項強不舒，口干，喘而汗出，苔黃脈數(shù)等，證為濕郁化熱。
（9）真武湯：證見頭昏重目眩，心悸或身瞤動，振振欲擗地或伴腹痛、肢腫、脈沉，證屬陽虛水泛。
（10）黃芪桂枝五物湯：證見疲勞乏力，肌膚麻木不仁，畏惡風寒，脈微澀等，證屬氣虛血痹。
以上僅僅是本人近年來治療糖尿病使用頻率較高的十首方劑，并不代表治療糖尿病的全部，糖尿病的形成因素是多方面的，最終對機體的損害更是多系統(tǒng)多器官。檢索古今治療糖尿病的方實在是太多，但很難找到幾張可以包治糖尿病的驗方。
在臨床不能簡單地將糖尿病分作幾個證型，然后對號入座，糖尿病在臨床中所能出現(xiàn)的證型實在太多，難以簡單地加以概括或規(guī)范，從本人總結(jié)的治療情況來看，糖尿病證型的出現(xiàn)即有一定的規(guī)律性，又有特殊性，因此既要重視規(guī)律性研究，又不可忽視特殊方證的出現(xiàn)，做到知常達變。
特別是使用經(jīng)方治療糖尿病，必須先深入理解經(jīng)方的特色，準確把握每一經(jīng)方使用指證，經(jīng)方強調(diào)的是“有是證用是藥”。
經(jīng)方中的消渴方不完全適用于治療沒有消渴癥的糖尿病，而大量的非消渴方卻未必不可用來治療糖尿病。
中醫(yī)方藥的篩選不能完全按照統(tǒng)計學來處理，方藥的選擇不能執(zhí)著于頻率出現(xiàn)的高低，尤其不能忽視出現(xiàn)頻率較低的方藥，統(tǒng)計的結(jié)果有參考意義，但絕不能根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果將出現(xiàn)頻率高的方藥羅列成一方，這樣用于臨床固然有療效，但會有一些不符合此病機特征的病例無效，在臨床上應對每個病例負責，追求辨證準確、方藥的對，這才是符合經(jīng)方思維， 是真正遵循經(jīng)方準則的中醫(yī)。
六、臨床病案
（1）患者，李某，男，７４歲，患糖尿病約十年，一直在外院用西藥治療，血糖控制不理想，慕名來我處求服中藥，初根據(jù)其癥狀有疲勞乏力脈弱等認為屬氣陰兩虛，予以驗方治療，服藥五十劑，血糖無明顯下降，令我深感愧疚。后根據(jù)患者有輕微頭痛，每晨好噴嚏，排便不暢，每次大便約一小時以上，甚為苦惱，然大便不堅硬，認為系風寒郁表，腑氣不通，而予以小劑量麻黃湯一試。５劑后復診諸癥藿然，查見糖正常。并訴以往小便氣味很重，現(xiàn)小便亦無明顯氣味。
（2）高某，男，45歲，因咯血一月，CT示胸部占位，經(jīng)反復檢查認定為炎性包塊，并查出有糖尿病，轉(zhuǎn)我處治療，初予以多方治療，好轉(zhuǎn)不明顯，后因患者出現(xiàn)感冒，癥見心悸汗出、惡風、脈浮緩等一派典型的桂枝湯證，遂予以桂枝加葛根湯，不僅咯血順速好轉(zhuǎn)，血糖亦隨之下降幾近正常。
以上僅為罕見的特例，并不具備普遍的指導意義，但對于認識方證，探討糖尿病的治則治法或許有點借鑒作用。
經(jīng)方治療糖尿病就是要在臨床上敏銳地發(fā)現(xiàn)點滴癥狀尋找蛛絲馬跡，這些癥狀往往是最具特異性，一但發(fā)現(xiàn)了某一特異性癥狀，而選擇相應的方藥投之，則?？墒盏借豕闹?。
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