摘要：探討經(jīng)方在肝癌病中的臨床運用，根據(jù)病情發(fā)展變化的不同階段，分別采用四逆散、小柴胡湯、茵陳蒿湯、大柴胡湯、桂枝加葛根湯等，辨證論治用藥，效果良好。
關(guān)鍵詞：經(jīng)方；肝癌；應(yīng)用
中圖分類號：R273 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)09－1954－03
肝癌，是臨床的難治病、常見病。具進展快、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。屬于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”、“黃膽”、“脅痛”等范圍。在仲景的《傷寒雜病論》中，已有很多條文述及，散見于各篇中?，F(xiàn)把經(jīng)方治肝癌結(jié)合臨床辨證應(yīng)用，歸納整理如下。
1、四逆散合小柴胡湯加減
本方由柴胡、枳實、白芍、炙甘草、制半夏、黃芩、人參、生姜、大棗組成?！秱摗?18條“少陰病，四逆，……或腹中痛，…四逆散主之”，為肝氣郁結(jié)，氣機不利，疏泄功能失常，木橫侮土導(dǎo)致腹痛。又如《傷寒論》98條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，……或腹中痛，或脅下痞硬，……小柴胡湯主之”。為邪在少陽、肝膽郁熱犯胃，故見胸脅苦滿，腹中痛等證。以上二條文，都是肝氣郁結(jié)的證治。由于肝癌的生長導(dǎo)致肝包膜脹大，故見右脅部持續(xù)性隱痛或刺痛，以中醫(yī)的理論來說，那是肝氣郁滯使然。其辨證要點是胸腹脹悶，腹中隱痛，善太息，神情憂郁，面色青，納呆，舌質(zhì)淡，苔微黃膩，脈弦。雖是重癥的肝癌，依然能出現(xiàn)肝脾不和的少陽證，故治用和解法。正如《傷寒論》102條曰：“傷寒，陰脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。傷寒，脈浮取而澀為氣血不足，沉取而弦主病在少陽，又主痛證，雖是肝癌，卻病在少陽經(jīng)，既有胸脅脹滿，又有腹中痛，故用小柴胡湯治之。
由于肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣機失調(diào)，肝脾不和，人們不難看出，這是患病的主要原因之一，也是本病病機變化的主要關(guān)鍵肝氣郁結(jié)使人體內(nèi)臟腑氣機失調(diào)，臟腑之間的協(xié)調(diào)和諧出，紊亂，疾病就發(fā)生。針對病機變化的關(guān)鍵，不管是平日常見的脾胃病，或是病情嚴重的肝癌，只要見到相同的病機，都可采用符合病機變化的治法和方藥。方中的小柴胡湯，《中醫(yī)主劑的藥理與應(yīng)用》中說：“小柴胡湯有一定抗癌作用，如對小鼠艾氏腹中癌，小柴胡湯可顯著延長其生存時間，此作用與本方能激活巨噬細胞有關(guān)”。而《腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治》又載：“小柴胡湯有抗肝損傷，抗炎解熱增強免疫功能，抗腫瘤等作用”。
從方藥配伍上分析，患者經(jīng)過手術(shù)，電療化療，體質(zhì)明顯虛弱，雖然虛弱，但邪氣留連，故治療要分清標本虛實。本證屬肝郁脾虛，宜用本方健脾行氣，疏肝解郁。方中柴胡、枳實同用，調(diào)理氣機，升降相宜，糾正氣血失衡，調(diào)和氣血。而柴胡，不但能疏肝解郁，還“對化學(xué)性肝損害有明顯的抑制作用，明顯減輕肝組織的損害及促進肝功能的恢復(fù)”(《中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》)；枳實與芍藥同用，枳實破氣滯，消積滯，除胸腹脹滿，而芍藥人肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝而止痛，一氣一血，調(diào)節(jié)氣血之和諧；芍藥甘草同用，能弛緩肌肉緊張而緩急止痛；半夏與黃芩同用，半夏入脾胃經(jīng)，健脾燥濕，散結(jié)消痞滿，而黃芩清熱祛濕，瀉火解毒，二藥合用，寒溫并調(diào)，辛升苦降，使肝脾調(diào)和；人參、生姜、大棗合用，既可調(diào)和脾胃，又能健脾益氣，提高機體對肝癌的抗病力。人參的作用，正如《癌癥扶正培本治療學(xué)》所云：“凡是體內(nèi)太過或不足所產(chǎn)生的疾病，人參都能夠起到調(diào)節(jié)和平衡，能明顯提高機體免疫力，增強內(nèi)分泌功能和各種細胞的活力，同時有抗癌活性，服用之后，能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的失衡，增強機體抗癌能力”，諸藥合用，共奏疏肝理氣，健脾和胃而使機體內(nèi)環(huán)境平衡和諧而達到抗癌的目的。
若口干渴者，人參換花旗參，效果亦佳。若經(jīng)濟稍差，人參換黨參，但作用不可同日而語。值得注意的是，肝氣郁結(jié)既是肝癌的主要病機之一，又貫穿于始終，常隨情緒的波動而影響病情，故肝癌的治療，除了對證治療外，適當(dāng)?shù)丶由鲜韪卫須馑帉崒俦匾?。在四逆散、小柴胡湯的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)剡x用佛手、制香附等。佛手的功用，《本草便讀》載：“理氣快膈，惟肝脾氣滯者宜之”，臨床驗證，確實如此，肝脾調(diào)和，氣機舒暢。此外，還可加入丹參、龍葵，使癌毒清除，血行暢順。
曾治鄭某，男，46歲，2003年12月12日初診。肝癌術(shù)后2個月，再經(jīng)化療7天?；颊咴谙愀勰翅t(yī)院經(jīng)CT、BUS等詳細檢查后，確診為“原發(fā)性肝癌，Ⅱ期”。手術(shù)后2個月再加靜脈化療。由于患者右脅隱痛和納呆欲嘔，前來求診?？淘\：患者面色黯黑如蒙灰，頭發(fā)全脫光，眉毛亦脫得一絲不見，清瘦，語聲低沉，右脅隱痛，脘腹脹滿，欲嘔，疲倦乏力，納呆，口淡。舌質(zhì)淡而紫，舌邊瘀黑，苔薄膩，脈弦細。證屬脾虛肝郁，氣滯血瘀。治宜疏肝健脾，行氣活血。方用四逆散合小柴胡湯加減：柴胡10g，枳殼log，制半夏10g，生姜10g，紅花10g，丹參12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，半枝蓮15g，龍葵15g，黨參30g，生薏苡仁30g。水煎服。3劑后，癥狀稍緩。照上方加減調(diào)理，體質(zhì)逐漸改善。
2、茵陳蘺湯合大柴胡湯化裁
茵陳、梔子、生大黃、柴胡、黃芩、半夏、芍藥、枳實、生姜、大棗組成?！秱摗?38條“陽明病……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。肝癌病因復(fù)雜，多與急、慢性肝炎及肝硬化有關(guān)，而機體臟腑功能障礙，神經(jīng)體液與代謝紊亂，免疫監(jiān)視作用的低下以及遺傳因素誘發(fā)。當(dāng)肝癌出現(xiàn)黃疸時，病情較重，常由于腫瘤壓迫或侵入膽管；肝門淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管；膽總管被壞死的癌組織阻塞；癌組織廣泛浸潤肝組織而產(chǎn)生肝細胞性黃疸。而中醫(yī)學(xué)認為邪毒內(nèi)侵，邪毒瘀久纏綿，阻塞膽道，膽汁外溢而成。又如《傷寒論》170條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。這是邪在少陽，胸脅不利，氣機阻滯，故心中痞硬。以上兩條文都是論述肝膽脾胃的病變。其辨證要點是胸腹?jié)M悶，右脅脹痛，身目泛黃，心煩不安，口干渴，大便秘結(jié)，證屬濕熱內(nèi)蘊。濕熱既是肝癌黃疸的致病原因之一，也是黃疸發(fā)生變化的關(guān)鍵因素。濕熱內(nèi)蘊浸淫肝經(jīng)，肝經(jīng)受濕熱煎熬，上不得發(fā)越，下不得疏泄，氣機郁滯，膽汁失正常的運作而橫溢，隨血液上行于目則出現(xiàn)眼睛發(fā)黃，這正如《靈樞·五閱五使篇》所言：“目者，肝之官也”，肝受濕熱之邪所傷，必然在目上有所顯露。膽汁又隨血液的循行廣泛地浸潤肌膚則皮膚發(fā)黃。肝癌出現(xiàn)黃疸，病情較重，因此，疏肝利膽，清熱祛濕為當(dāng)務(wù)之急，采用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減為治。
方中的茵陳蒿湯合大柴胡湯化裁，經(jīng)現(xiàn)代藥理分析，“大黃對實驗性肝損傷有明顯的保護作用，大黃有抑制癌細胞的氧化和脫氫作用；梔子有利膽退黃作用；茵陳有利膽保肝作用，其抗腫瘤作用直接阻礙腫瘤細胞的增殖所致；黃芩有利膽與解痙，抗腫瘤的作用；柴胡、半夏有抗腫瘤作用；生姜有保肝利膽作用；大棗有抑制癌細胞的增殖作用，還有保肝作用”(《中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》)。從方藥配伍上看，方中茵陳、梔子同用，兩者皆人肝、膽、胃等經(jīng)，是清利肝膽濕熱、利膽退黃的要藥。而茵陳的用途更廣泛，凡是出現(xiàn)黃疸癥狀，不論是濕熱盛的黃疸型肝炎，或是肝癌引起的黃疸癥狀，也不論寒熱虛實，皆可采用；大黃與枳實同用，大黃一方面清熱解毒，利膽退黃，蕩滌肝膽之濕熱積滯，另一方面又可攻其瘀血惡血，正如《本經(jīng)》所載“下瘀血……破癥瘕積聚推陳致新”。而枳實，善于行氣降逆，破除肝癌引起的右脅脹滿疼痛，還可協(xié)助大黃使?jié)駸嶂皬拇蟊闩懦?；柴胡、枳實、白芍同用，柴胡歸肝膽經(jīng)，既是引經(jīng)藥，又是條達肝氣，疏肝解郁的要藥，善于疏泄肝膽之郁結(jié)。枳實破郁結(jié)而消脹滿。白芍養(yǎng)血斂陰，既可防止柴胡、枳實疏泄太過，又可柔肝止痛；黃芩與半夏合用，黃芩，《本經(jīng)》云：“主諸熱黃疸”，能清熱燥濕，瀉火解毒。而半夏，《別錄》載：“消癰腫”，能燥濕化痰，對濕熱之黃疸，與黃芩合用，則辛升苦降，消痞散結(jié)；生姜、大棗同用，調(diào)和脾胃，緩和藥性。諸藥合用，疏肝利膽退黃，清濕熱而抗肝癌。
若濕熱重者，是濕困脾胃，膠結(jié)難解，可加七葉一枝花、半枝蓮、蛇舌草、生薏苡仁清熱祛濕，抗腫瘤邪毒；黃疸重者，是膽道阻塞，膽汁外溢，可加龍膽草、雞骨草、郁金疏肝利膽以退黃；脘腹脹滿者，是脾不健運，氣機失暢，可加萊菔于、厚樸、陳皮、雞內(nèi)金行氣導(dǎo)滯消脹滿；暖氣而口氣臭者，是宿食難化兼有熱，可加竹茹、生谷芽、神曲消食和胃，清熱導(dǎo)滯；右脅痛甚，加元胡、川楝子行氣活止痛；體虛者，可加太子參，但量要重一些才顯效。此外，在清除濕熱的同時，還要活血祛瘀。臨床用藥，主次分明，既要守方，又要活用。
3、桂枝加葛根湯合膈下逐瘀湯加減
本方由桂枝、白芍、炙甘草、葛根、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、元胡、制香附、莪術(shù)、蜈蚣、龍葵、黃芪組成?！秱摗?4條“太陽病，項背強幾幾……桂枝加葛根湯主之”。此為風(fēng)邪侵入項背，經(jīng)氣不舒，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)而致項背強急，采用桂枝加葛根湯療效肯定。而桂枝加葛根湯是不能治肝癌的，只有擴張體表血管、鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛的作用。當(dāng)肝癌發(fā)展變化至一定時期，假若腫瘤位于肝右葉膈頂部的話，其疼痛放射至右肩背部。此時，按照中醫(yī)理論辨證施治，桂枝加葛根湯化裁才可應(yīng)用。其機理，正如《素問·痿論》所曰：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”。肝癌日久可傳筋，筋受邪侵，氣機郁滯，筋脈血行阻滯，不通則痛。再者足少陽膽經(jīng)起于目外眥，……沿頸部側(cè)面下行到達肩部……。肝藏血，主疏泄，若氣機郁滯于肝膽經(jīng)，使肝膽氣血阻滯不暢，血行受阻，而肝經(jīng)布于兩脅，經(jīng)脈瘀阻不通，發(fā)為腫滿悶脹，血流滯澀，不通則痛，故見右脅和右肩背疼痛。氣滯加重血瘀，血瘀又加重氣滯，血行受阻而緩慢，血液黏稠度偏高，肝癌細胞混合于高凝狀態(tài)的血液中，而高凝狀態(tài)的血液在無意中為肝癌細胞創(chuàng)造了良好的生長環(huán)境，一方面瘀血逐漸增多，另一方面肝癌細胞幾何級增長，故在臨床上見到肝癌患者舌兩邊瘀黑。若病情惡化加重，瘀血亦會加重，患者除了舌兩邊瘀斑加重外，口唇電會出現(xiàn)瘀斑。其辨證要點是脘腹脹痛，右肩部疼痛，痛處固定，入夜尤甚，疲倦乏力，納差，舌質(zhì)紫黯有瘀班，苔薄白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀，治用活血化瘀，通絡(luò)止痛的桂枝加葛根湯合膈下逐漸湯加減治療。方中桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)，舒經(jīng)活絡(luò)；膈下逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛，改善血液黏稠度，改善血小板聚集，抑制血栓形成，散瘀消癥。
方中桂枝和葛根合用，能溫經(jīng)通脈，宣通閉阻，緩解肌肉之痙攣，最適宜肩部疼痛；白芍、炙甘草同用，能弛緩肌肉緊張而緩急止痛，治肩部疼痛恰到好處；黃芪、當(dāng)歸、川芎相伍，補氣活血。黃芪補中益氣，增強體質(zhì)以治其本，除了健脾補氣之外，“還有保護肝臟，防止肝糖原減少作用，可促進腫瘤病人的淋巴細胞轉(zhuǎn)化率，促進機體細胞免疫功能”(《中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》)。與當(dāng)歸合用，－補氣－補血，雙管齊下。當(dāng)歸除了補血，還可活血，如《景岳全書·本草正》所云：“補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之經(jīng)藥也”。川芎辛散溫通，活血行氣，祛瘀止痛。三者合用，靜中有動，柔中帶剛，氣血兼顧，瘀祛腫自消；桃仁、紅花配元胡活血祛瘀而止痛。桃仁破血祛瘀力強，且歸肝經(jīng)，善治癥積痞塊。而紅花不僅能活血通絡(luò)，而且能祛瘀止痛，凡血脈閉塞之腫塊皆能開之，腫塊消除，血脈暢順。元胡能行血中氣滯，由于其辛散溫通，凡氣血瘀滯之疼痛皆可調(diào)之，對肝癌之疼痛尤為適宜；制香附與莪術(shù)合用，制香附疏肝解郁，行氣散結(jié)而止痛。莪術(shù)破血行氣，消癥積而止痛，而且還有抗癌作用。氣為陽，是動力；血為陰，是物質(zhì)。一氣一血，既相輔相成，又相互影響，故治血必須要治氣。在治肝癌血瘀時，不要忘記加入行氣破血藥。蜈蚣配龍葵，是治肝癌的妙藥之一。蜈蚣“走竄之力最速……凡氣血凝聚之處皆能開之”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。還能攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。龍葵清熱解毒，消腫散結(jié)，有抗腫瘤作用。而《毒藥本草》又載：“蜈蚣對腫瘤細胞有抑制作用；龍葵對動物移植腫瘤及艾氏腹水癌轉(zhuǎn)實體有明顯抑制作用，具有高效抗癌作用”。二者合用既可清肝癌毒，消腫散結(jié)，又可通絡(luò)止痛。諸藥合用，標本兼顧，攻補兼施，邪祛正自安。
隨著采用疏肝理氣，活血化瘀和抗肝癌藥的治療，癥狀慢慢地改善。中醫(yī)在治療氣滯血瘀型的肝癌時，既要攻其邪實，又要顧護正虛。在組方選藥時，除了選用桂枝加葛根湯合膈下逐瘀湯外，還要隨癥施治。肝氣郁結(jié)較重，體質(zhì)較好的，可加青皮、郁金以疏肝解，行氣上痛。而青皮的功用，《本草圖經(jīng)》曰：“主氣滯，下食，破積結(jié)及膈氣”。若右肩背痛甚，且以夜晚多見時，是血瘀嚴重，因肝血為陰，夜也為陰，瘀血阻滯，故人夜痛劇?？杉与u血藤、姜黃、制乳香活血行氣，通絡(luò)止痛。若納差，是脾胃薄弱，可加扁豆、白術(shù)、山楂，既健脾開胃，又有抗腫瘤作用。若有濕熱，可加蚤休、半枝蓮、蜂房以清熱祛濕，消毒止痛。蚤休、蜂房除了以上功用外，《有毒中草藥大辭典》還曰：“蚤體，對鼠艾氏腹水瘤及鼠肝癌細胞具有抑制作用；蜂房，體外實驗，能抑制人肝癌細胞”。著右發(fā)熱，口渴，便秘者，可加梔子柏皮湯清熱利濕。若腹脹滿而惡心嘔吐，納呆，口渴，尿少，是脾胃濕熱，胃腸機能障礙，可加茵陳五苓散清肝利膽，清熱利濕，緩解胃腸機能障礙。若失眠煩躁，是心神不寧，可加炒棗仁、茯神、柏子仁、牡蠣寧心安神。若疲倦乏力，可加重黃芪的用量。臨床治病，精選藥物，既對病亦對癥。
在臨床上，面對的病人既有體質(zhì)虛弱的一面，又有肝癌毒邪隱伏難除的一面，醫(yī)者若無定見，不辨清邪正虛實主次緩急，見一癥而加一藥，藥物龐雜，即使偶然有點療效，也茫然不知哪些藥物在起主導(dǎo)作用，藥物的增損了無定見，怎能起沉疴呢?因此，對肝癌的整個發(fā)展變化過程要熟悉，在那個階段會出現(xiàn)什么癥狀都要了如指掌。例如肝癌導(dǎo)致的肩背疼痛，若誤以為是肩周炎或頸椎病就相去甚遠。自古以來的名醫(yī)能治愈重病大病，主要是辨證準，用藥準。
經(jīng)過辨證施治，肝癌引發(fā)的右肩背疼痛消除了，右脅痛亦消失了，臨床癥狀也緩解了，但并不意味著病已痊愈，病的根并未拔除，當(dāng)患者雄心勃勃全情投入工作，若工作過勞，或七情刺激，舊病又再復(fù)發(fā)，而且比以前更嚴重，疼痛得更厲害。因此，要囑患者節(jié)喜怒，調(diào)飲食，勿過勞。
