最近有床位上幾個(gè)快速型房顫的，床位醫(yī)師予西地蘭治療的。
本著懷疑一切、刨根問底的精神，最近查閱了一些資料。上個(gè)星期撈到一篇高質(zhì)量的review：
是2017年發(fā)表在Annals of Internal Medicine上的Atrial Fibrillation（AF，心房顫動(dòng)），IF 17.135，該期刊主辦方是American College of Physicians（美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）。
前言：AF的管理已經(jīng)出現(xiàn)了新的選擇：
CHA2DS2-VASc評(píng)分已經(jīng)成為預(yù)測(cè)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；
非Vit K依賴的口服抗凝藥已被批準(zhǔn)用于預(yù)防血栓栓塞，而且其拮抗劑也已可用。
導(dǎo)管消融更頻繁的用于預(yù)防復(fù)發(fā)性AF，密閉的左心耳裝置用于無法接受全身抗凝的患者。
（closure of the left atrial fibrillation是啥玩意？請(qǐng)看下圖：）
我記得以前的內(nèi)科教材上說AF的三大治療原則：控制心室率、抗凝與復(fù)律。
第9版內(nèi)科學(xué)：心房顫動(dòng)的治療強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期綜合管理
在治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)上
積極預(yù)防血栓栓塞
轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律失常
控制心室率
這是房顫的基本原則。
本文是這么說的：
治療AF的三個(gè)理由：
減少癥狀
預(yù)防血栓栓塞
預(yù)防心肌病
《AF》的治療分以下幾大部分：
AF的并發(fā)癥有哪些，如何治療以降低風(fēng)險(xiǎn)事件？
何時(shí)考慮立即復(fù)律？
何種情況考慮收住院？
應(yīng)該考慮心率控制or心律控制嗎？
快速型AF的心率控制策略
心律控制策略
何時(shí)考慮抗抗心律失常藥以預(yù)防復(fù)發(fā)？
抗凝方案？
何時(shí)考慮非藥物治療？
如何監(jiān)測(cè)患者？
本更新的新意
（都是非常棒的臨床問題，以問題形式展開，簡(jiǎn)便實(shí)用，樓主喜歡）
作為RICU醫(yī)生，今天重點(diǎn)學(xué)習(xí)快速型AF的治療。
rapid atrial fibillation，快速型房顫
對(duì)于所有AF患者都應(yīng)考慮心室率控制（control ventricular rate)，盡管心律控制(rhythm control)是終極目標(biāo)。盡管心率控制標(biāo)準(zhǔn)隨年齡不同而有所不同，傳統(tǒng)目標(biāo)是靜息時(shí)60-80bpm，中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm。
但是有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與寬松的心率控制（<=110bpm)相比，嚴(yán)格的心率控制（<=80bpm)并無獲益。
推薦一線治療降低房室結(jié)傳導(dǎo)包括：β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
（困惑1：西地蘭為什么不是；困惑2：非二氫吡啶類鈣拮抗劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑什么區(qū)別？查了一下，發(fā)現(xiàn)前者有降壓減慢心率作用，而后者降壓反射性增加心率，所以。。。）
重點(diǎn)來了：
洋地黃類與胺碘酮可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，不推薦作為一線單藥控制心率。
洋地黃不能降低活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心動(dòng)過速，對(duì)于心力衰竭和交感神經(jīng)活性高的患者不太可能控制心率。它確實(shí)具有減慢心率而不降血壓的優(yōu)點(diǎn)。
其它藥物無效時(shí)，胺碘酮偶用于減慢心室應(yīng)答，但是臨床難以證實(shí)因胺碘酮有藥物毒性。
回來看看《內(nèi)科學(xué)》怎么說：
推薦藥物的秩序是對(duì)的，寫得比較簡(jiǎn)單，鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類還是二氫吡啶類未說。
我們?cè)購(gòu)?fù)習(xí)一下《歐洲2016 ESC急慢性心衰診治指南》
10.1.2 心衰患者新發(fā)的、快速型AF的管理
如心衰（HF）無明顯不適癥狀，初始可口服β阻滯劑以控制心室率。
如有明顯瘀血盡管靜息時(shí)癥狀不明顯，初始優(yōu)先使用口服or靜脈digoxin（地高辛）。
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的，彈丸狀注射地高辛or胺碘酮，外周靜脈注射要非常當(dāng)心，避免溢出到組織。
如不能確定是否在靜脈，胺碘酮不得使用。長(zhǎng)期使用胺碘酮應(yīng)使用深靜脈or長(zhǎng)期靜脈輸液裝置，以避免外周靜脈炎。
如血流動(dòng)力崩潰則推薦緊急電復(fù)律。
（地高辛還有注射劑？是的剛才查過美國(guó)網(wǎng)站，還真有注射制劑：
地高辛片劑的絕對(duì)生物利用度是60-80%，而注射劑是100%。
但是，但是，西地蘭真的沒有找到，后來發(fā)現(xiàn)主要是在巴西、中國(guó)與日本生產(chǎn)使用）
部分摘要：
最后我們來看看國(guó)內(nèi)指南：
==== 年初三又找到一篇指南 ====
《歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）2016年房顫管理指南》
新發(fā)的AF通常需要心率控制。
寬容的心率控制似可接受（就是就不必那么嚴(yán)格）,具體藥物選擇如下：
（看見沒有，強(qiáng)心苷比較靠后）
（這張流程圖是非常精彩的）
看來中國(guó)指南與歐洲指南差不多，快房顫首選β阻滯劑！
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