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麻黃細(xì)辛附子湯(后世亦稱麻黃附子細(xì)辛湯)出自《傷寒論》，由麻黃、附子、細(xì)辛三味藥物組成?！秱摗飞訇幤?原文301條)：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！鄙訇幉槔锾摵?，本不應(yīng)發(fā)熱，今反發(fā)熱者，乃風(fēng)寒郁遏太陽經(jīng)脈所致。而太陽病其脈當(dāng)浮，今脈反沉，屬少陰里虛。合而參之，此乃表里同病，即“太少兩感”證。方中麻黃解表散寒，附子溫里扶陽，細(xì)辛辛溫散寒，內(nèi)助附子散少陰里寒，外佐麻黃解太陽表寒。三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，配伍精當(dāng)。臨證要厘清方證特點(diǎn)、抓準(zhǔn)病機(jī)、掌握藥物用量用法、靈活隨癥加減以合理使用。

1.把握方證，準(zhǔn)確施治

麻黃細(xì)辛附子湯適用于“太少兩感”證，既兼太陽表證，則不僅見發(fā)熱，當(dāng)有惡寒無汗、頭身疼痛等癥。既為少陰里虛，則除脈沉外，當(dāng)有倦臥欲寐，但為初病，尚未至下利清谷、四肢厥冷等里虛深重程度。否則里證為急，先當(dāng)溫其里，宜用四逆湯(《傷寒論》92條)。故本證為表里同病而里虛未甚。治當(dāng)溫陽解表，溫散兼施，表里同治，解表中兼補(bǔ)虛，運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯最宜，最為精妙。

2.謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用

臨證運(yùn)用此方，強(qiáng)調(diào)需抓住陽虛外寒的病機(jī)關(guān)鍵。少陰陽虛通?？梢娢泛洌氲》α?，口淡不渴，大便溏泄，夜尿頻多，舌淡苔薄白或潤，脈沉細(xì)或弱。風(fēng)寒外襲，不必拘泥于發(fā)熱，殊不知衛(wèi)陽不足之人感受外邪，或感邪較輕之時(shí)，因邪正相爭不劇，亦可不發(fā)熱。外感風(fēng)寒還可見噴嚏、流清涕，或咳嗽、喘，或咽痛、聲嘶等癥。外寒束表，津液不得溫化而凝聚成飲，內(nèi)聚于肺，肺氣失宣，而發(fā)咳嗽，痰多清稀。痰飲停積伏藏于肺，遇寒即發(fā)，痰氣搏結(jié)，氣道不利，肺失宣降，而作哮喘。鼻為肺之門戶，寒邪外襲，肺竅失和，亦可見鼻癢、噴嚏、流清涕?！吨T病源候論·鼻病諸候》云：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！贝思催^敏性鼻炎(中醫(yī)稱之為“鼻鼽”)。此外，少陰經(jīng)脈循行經(jīng)過咽喉，如外寒直中少陰，循經(jīng)上竄于咽喉，寒邪客于肺系，可見咽痛(疼痛不甚)、咽癢、咽干、聲嘶等咽炎癥狀。病久耗傷陽氣，或素體陽氣不足，肺氣虛寒，寒邪更易乘虛而入，寒邪久伏于肺，使病情反復(fù)遷延不愈。慢性咳喘、過敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病多屬此類。

3.藥盡其用，推陳出新

針對陽虛外寒，痰飲內(nèi)伏，虛實(shí)夾雜的病機(jī)，遵循“陽虛則宜溫補(bǔ)”“痰飲當(dāng)以溫藥和之”的法則，治療當(dāng)溫陽散寒化飲、宣肺解表祛邪，使用麻黃細(xì)辛附子湯最為合恰。方中麻黃不僅能解表散寒，又可引經(jīng)宣肺、止咳平喘?！队子准伞吩疲骸跋瓰轭B痰閉塞，非麻黃不足以開其竅?！备阶涌蓽仃柹⒑?，《蒼生司命·藥性》云：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能行補(bǔ)氣藥于十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽，引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)在表之風(fēng)寒，引溫暖達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕”。而細(xì)辛辛溫香竄，能通徹表里，祛風(fēng)散寒、溫肺化飲、宣通鼻竅。如《本經(jīng)疏證》：云“細(xì)辛，凡風(fēng)氣寒氣、依于精血津液便溺涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，則血津液便溺涕唾各復(fù)其常，風(fēng)氣寒氣，自無所容”。麻黃、細(xì)辛為發(fā)汗解表之峻品，但配以附子，則邪祛而不傷正;附子配麻黃助陽解表，則無閉門留寇之弊?！笆估餃囟枤獠幻摚硗付暗蒙ⅰ?。三藥相配相得益彰，功專力宏，咳喘、流涕、咽痛諸癥必當(dāng)消除。

4.隨癥加減，提高療效

臨床使用應(yīng)隨癥加減，咳甚者，加紫菀、款冬花、枇杷葉以宣肺止咳;痰多者，加半夏、陳皮、茯苓、川貝母以止咳化痰;喘促者，加杏仁、蘇子以降氣平喘;鼻竅失利者，加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅;咽部寒郁而有化熱之勢、紅腫而疼痛者，可配桔梗、甘草、連翹等以利咽開結(jié)。方中已有散寒力雄之麻黃，無需再加防風(fēng)、荊芥、蘇葉等疏風(fēng)散寒解表之輕品。如陽虛陰寒較甚，可加大附子、細(xì)辛用量。附子宜10～20g，細(xì)辛宜6～10g，并可加干姜，以增強(qiáng)溫陽散寒化飲之力。有醫(yī)家強(qiáng)調(diào)附子應(yīng)先煎久煎以降低其毒性，殊不知煎煮時(shí)間越長，藥效亦隨之降低，目前臨床所用附子已經(jīng)過有效炮制毒性大大降低，與他藥同煎40min以上即可。關(guān)于細(xì)辛的用量，古代醫(yī)家有“細(xì)辛不過錢”之說，相當(dāng)于現(xiàn)今3g左右，實(shí)乃指散劑單用，而現(xiàn)在多以其全草入藥湯劑煎服，則不必受“不過錢”之束縛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，細(xì)辛含揮發(fā)油，細(xì)辛的毒性成分可隨煮沸而揮發(fā)。煎煮時(shí)間大于30min，一般無中毒現(xiàn)象發(fā)生。

5.掌握藥理，指導(dǎo)臨床

麻黃細(xì)辛附子湯現(xiàn)代藥理研究證明，麻黃有顯著的發(fā)汗解熱、抗變態(tài)反應(yīng)及中樞興奮作用;附子有顯著的抗炎、興奮腎上腺皮質(zhì)及抗寒冷作用;細(xì)辛則有顯著的抗炎及抗組胺作用。麻黃、細(xì)辛均具有明顯的松弛支氣管平滑肌、消除黏膜血管充血、鎮(zhèn)靜止咳的作用，且對多種致病菌有抑制作用。故三藥合用能抗過敏、抗炎、解痙、平喘、止咳，調(diào)整內(nèi)分泌，保護(hù)和促進(jìn)免疫機(jī)能，提高機(jī)體的應(yīng)激能力。可用于咳喘、過敏性鼻炎、咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病的治療及預(yù)防。

6.典型病例

鄧某，男，39歲，2012年11月30日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、流涕8a，加重2a。曾診斷為過敏性鼻炎，服用抗過敏藥物暫可改善，停藥后反復(fù)，遷延不愈。近2年癥狀加重。刻癥見：鼻塞嚴(yán)重，時(shí)鼻癢，打噴嚏，流清涕，尤以受涼后明顯，無咳嗽、咯痰及咽痛等，伴畏寒、乏力，納可，眠安，便溏，夜尿3～5次。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉。中醫(yī)診斷：鼻鼽。治宜宣肺散寒，溫陽通竅。方以麻黃細(xì)辛附子湯加味。處方：麻黃10g，細(xì)辛3g，制附子10g，炙甘草10g，干姜10g，辛夷10g，蒼耳子10g，陳皮10g，茯苓15g，炒白術(shù)10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：服7劑后癥狀減輕，將上方制附子加至15g，細(xì)辛加至6g，繼服7劑。

三診：鼻塞、流涕等癥狀進(jìn)一步減輕，大便成形，夜尿1～2次。再將上方制附子加至20g，又服14劑。

四診：患者諸癥逐步緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄。但因天冷外出，感寒過久，鼻塞、噴嚏、流涕稍有反復(fù)。將上方制附子加至25g，并加黨參15g。7劑，水煎服。

五診：諸癥明顯改善，鼻塞輕微，幾乎無鼻癢、噴嚏、流涕。仍守上方服用7劑。

六診：癥狀基本緩解。再鞏固服用1月，0．5a內(nèi)未再有復(fù)發(fā)。

按語：患者平素畏寒、乏力，陽氣不足，易外感風(fēng)寒，寒邪內(nèi)伏，肺竅不利，致病情反復(fù)難愈。予麻黃細(xì)辛附子湯宣肺解表，溫陽散寒。加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅?；颊弑沅纾鼓蝾l，舌苔白厚膩，為脾腎陽虛兼痰濕之征，加干姜、炙甘草、陳皮、茯苓、炒白術(shù)，配合附子，以溫腎暖脾，祛寒化濕。后根據(jù)病情逐步增加附子、細(xì)辛用量以增強(qiáng)溫陽散寒之力。并加用黨參，以補(bǔ)益中焦，使氣血生化有源，為扶正之用。諸藥合用，標(biāo)本兼施，內(nèi)外同治，邪去正安，故病愈不返。總之，麻黃細(xì)辛附子湯藥物組成雖簡單，對多種呼吸系統(tǒng)疾病均適用，只要辨證準(zhǔn)確，方證對應(yīng)，用之得當(dāng)，則效如桴鼓。