房顫是最常見的心律失常之一，具有較高的致死率和致殘率，需要進行抗栓治療，治療期間側(cè)重于抗凝治療。在臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時，血栓風(fēng)險升高，或需同時進行抗血小板與抗凝治療，但同時會導(dǎo)致出血風(fēng)險相應(yīng)升高。針對這類患者，如何平衡出血與血栓風(fēng)險，選擇合適的抗栓治療方案是擺在臨床醫(yī)生面前一個迫切需要解決的問題。
病例作者：
玲瓏英誠醫(yī)院（山東大學(xué)第二醫(yī)院招遠(yuǎn)分院） 齊允松主治醫(yī)師
病例基本情況
患者男性，60歲。主訴雙下肢腫痛2天。
現(xiàn)病史
患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅腫、脹痛，呈持續(xù)性，伴胸悶、憋氣癥狀，無胸痛，無黑朦，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無意識障礙，無肢體活動障礙。患者2個月前曾因“發(fā)作性胸悶、憋氣”于我院住院治療，診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 快速型房顫 心功能IV級”，給予患者抗凝、改善心功能等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)，出院后誤服“華法林”4.5 mg 2-3次/天，未門診復(fù)診，未規(guī)律監(jiān)測凝血四項。
既往史
既往有高血壓病20余年，不規(guī)律服藥，血壓控制欠佳；冠心病史4年，未行規(guī)律治療，否認(rèn)其他慢性疾病病史。
入院檢查
體格檢查
T 37.0℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 136/79 mmHg，雙下肢及右臀部皮膚可見大片瘀斑，余部分皮膚可見散在瘀斑，雙肺呼吸音清,聽診雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及少量濕啰音。未聞及胸膜摩擦音。心率101次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢紅腫，皮溫高，伴有凹陷性水腫。
輔助檢查
實驗室檢查表明，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值12.97，凝血酶原時間150.50s，活化部分凝血酶時間170.70s，D-二聚體2.31 mg/L；白細(xì)胞11.07×109/L，紅細(xì)胞2.39×1012/L，血紅蛋白70 g/L，中性粒細(xì)胞比率83%，C-反應(yīng)蛋白44.58 mg/L；N末端B型鈉尿肽原3152.3 ng/L。
心電圖提示，竇性心動過速，ST-T改變。
顱腦CT提示，符合少許腔隙性腦梗死表現(xiàn)。
查體圖片提示，雙下肢彌漫性出血，腫脹嚴(yán)重。
明確診斷
持續(xù)性房顫、非瓣膜性房顫。CHA2DS2-VASC評分2分， HAS-BLED評分1分。
診療經(jīng)過
予患者拮抗華法林治療、輸血、補液、利尿等治療。
2019年9月12日患者因院外服用華法林后出現(xiàn)雙下肢彌漫性出血入院。入院后共應(yīng)用“維生素K1注射液50 mg，甘露醇注射液125 ml 靜滴 bid，注射用七葉皂苷鈉10 mg 靜滴 qd，泮托拉唑腸溶膠囊40 mg 口服 qd”治療。針對患者腎功能不全，予患者“尿毒清顆粒6時、12時、18時各5 g，22時10 g口服”治療?；颊咄Ｓ萌A法林并肌注維生素K1后下肢瘀斑消失，提示雙下肢彌漫性出血為過量應(yīng)用華法林所致?；颊呋謴?fù)竇性心律，出院后因個人原因仍未復(fù)診。
2019年12月16日，患者再次因“發(fā)作性胸悶、憋氣1年余，加重10余天”入院，入院心電圖示：心房顫動。Nt-pro-BNP 29725 ng/L。考慮診斷為房顫、心功能IV級，有了上次住院大出血的教訓(xùn)，與患者溝通后給予利伐沙班片20 mg qd抗凝，同時給予改善心功能、利尿等對癥處理，患者未再有胸悶、憋氣。
2019年12月24日復(fù)查Nt-pro-BNP 9631ng/L。
截止2020年2月隨訪，患者無明顯心衰癥狀，無栓塞及出血事件發(fā)生。
臨床思辨
該病例患者為一個永久性心房顫動的患者，無轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律的意愿，治療以控制心室率及抗凝等治療為主，抗凝治療的目的主要是預(yù)防腦卒中及血栓栓塞事件的發(fā)生，CHA2DS2-VASc評分為2分，HAS-BLED評分為1分，需抗凝治療，選擇使用利伐沙班治療。
通過對該患者診治，可總結(jié)出：
如果發(fā)生華法林過量導(dǎo)致嚴(yán)重出血，及時診斷，無論INR水平如何，應(yīng)立即停用華法林，及時應(yīng)用華法林拮抗劑維生素K，及時補充血容量。2019 AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南更新以后，美國、歐洲以及我國的房顫診療指南在抗凝藥物的推薦上得到統(tǒng)一，指出華法林和新型口服抗凝藥( NOACs) 均可有效預(yù)防房顫患者的卒中。利伐沙班的療效不劣于華法林，顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林，不需要常規(guī)監(jiān)測抗凝強度。對于服用華法林后INR不穩(wěn)定、血栓及出血風(fēng)險較高的患者，可以考慮服用NOACs。本案中患者再次發(fā)作房顫后改用利伐沙班片抗凝，無栓塞及出血事件發(fā)生，也向我們展示了利伐沙班片良好的抗凝效果及低出血風(fēng)險。
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