據(jù)《漢書·藝文志》記載：經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。臨床上我們運(yùn)用經(jīng)方理論治療疾病療效顯著，總會有“一劑知，二劑已，甚至覆杯而愈”的治療效果。筆者曾治療一位“頸背部僵硬一周”的內(nèi)蒙古患者時選用“葛根湯”加減，患者在用藥20分鐘左右后不適癥狀完全消失！經(jīng)方效果真是令人嘆為觀止！所以我提倡運(yùn)用經(jīng)方理論診療應(yīng)該首先建立“脈證”、“方證”、“藥證”高度融合的“三證”思維，這樣才能做到診斷明了、用藥準(zhǔn)確、療效顯著。 “脈證”思維
眾所周知，我們臨床上遇到一個病人首先就要先明確他得的是什么病，要明確疾病的性質(zhì)、發(fā)展規(guī)律及轉(zhuǎn)歸等基本情況。而治病時首先就要把診斷放在第一位，假設(shè)診斷不明確，我們往往是按了葫蘆起了瓢，這個癥狀好了，馬上又出現(xiàn)了其他癥狀，或者吃了很多副中藥沒什么效果，嚴(yán)重的也會導(dǎo)致病情加重……《傷寒論》第16條提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，“脈證”思維是經(jīng)方診療過程中的重中之重，顧名思義，“脈”和“證”包括兩個部分，根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》總結(jié)常見的脈有“浮、沉、遲、數(shù)（疾）、滑、澀、虛、實(shí)、洪、大、弦、緊、緩、細(xì)、微、伏、芤、弱、伏、動、促、結(jié)、代、脈調(diào)和（脈平）”等常脈，又有“脈不至、無脈（脈脫）、脈如蛇等”特殊脈象，因?yàn)闀x太醫(yī)王叔和發(fā)現(xiàn)并整理《傷寒卒病論》時這本書已經(jīng)殘缺不全，而且他本人擅長脈法，著有《脈經(jīng)》一書，他也的的確確把自己的思想貫穿到了仲景的書中，我想這即是好事也是壞事，好事就是我們可以根據(jù)王叔和的補(bǔ)注（尤其是脈法）更好的理解仲景思想，而壞事就是我們看到的不一定真的就是仲景本來的想法，諸如“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營”這樣的謬誤也導(dǎo)致了“一盲眾盲”的惡劣影響，總之，我想王叔和的功大于過，我們研究“脈證”確實(shí)可以從此入手，總結(jié)仲景脈法來作為“脈證”的依據(jù)，也更要多摸、多想、多總結(jié)。再說“證”，“證”的概念總結(jié)一下疾病發(fā)展到某一階段病情的高度概括，而六經(jīng)辯證的特色就是用“六經(jīng)”來囊括所有疾病，這里簡單說一個問題就是“六經(jīng)矜百病”的問題，我們往往過于極端，要么說六經(jīng)可以治療世上的一切疾病，要么就說六經(jīng)是虛構(gòu)的，看不到，摸不到，說它能治病也是胡扯，我們按照仲景《傷寒論-序》里說的“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣”就可以，六經(jīng)雖然不能囊括全部疾病，但是可以幫助我們找到治病的頭緒，幫助診斷、治療，再說還有《金匱要略》的臟腑辯證的補(bǔ)充，我想已經(jīng)足夠了。而六經(jīng)中的證恰恰反應(yīng)的是患者的主觀感受所得和我們臨床收集到的各種信息，不同癥狀在不同“經(jīng)”上意義不同，反饋出來的信息也同樣不同，如同樣惡寒，可能提示是太陽傷寒證，也可能是少陰寒化證，也可以是陽明病初起，也可能是“但寒無熱”的牡瘧等等，總之“證”是六經(jīng)的關(guān)鍵，只有“證”辨的準(zhǔn)才是下一步治療的前提，而“脈證”思維正是提高診斷的關(guān)鍵鎖鑰。簡單來說，它可以反應(yīng)的是以下幾個方面，如邪正的斗爭位置及盛衰情況《傷寒論》第42條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。這條脈見浮弱，浮為表，弱為不足，邪氣未盡，正氣無力驅(qū)邪，所以不能用攻法，還需要用桂枝湯補(bǔ)虛調(diào)和，得到“正汗”而解。再如辨別疾病的性質(zhì)，如第2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。所以脈緩是“風(fēng)邪”的性質(zhì)，脈緊就是“寒邪”的性質(zhì)，二者截然不同，致病因素不同，產(chǎn)生的癥狀也不同。再有“脈證”直接提示治療方法，如第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。脈實(shí)為里盛當(dāng)下，脈虛為不足，故當(dāng)補(bǔ)，二者大相徑庭，不可不重視。研究脈證，就是要研究“脈證”就是幫助診斷病情、分析病機(jī)、判斷病勢進(jìn)而選擇用藥的關(guān)鍵一步。
“方證”思維
提到方證，很多鐵桿經(jīng)方中醫(yī)馬上就會非常興奮，認(rèn)為方證才是經(jīng)方的關(guān)鍵，“某方治某病”，很多古人也首倡這種學(xué)說，但是值得注意的是“方證”絕不是簡單的某證對應(yīng)某個方，而且通過分析高度概括后把某些癥狀、體征概括為某某方的適應(yīng)癥，如桂枝湯證，麻黃湯證等等。在《傷寒論》317條“通脈四逆湯”后面提到“病皆與方相應(yīng)者乃服之”可以說這句話是我能找到最早方證相應(yīng)的理論支持，方證到底對不對呢，我認(rèn)為應(yīng)該是這樣理解，一個人得了某個病，他出現(xiàn)所有癥狀和體征的高度概括就是“證”，這個證不是一成不變的，仲景也說“隨證治之”，說明在一個疾病發(fā)展過程中“證”會出現(xiàn)變化，而疾病處于某個階段也會有不同的方法去應(yīng)對。如果攔截一輛高速行駛的汽車，我們迫使它停止的手段有很多，可以在它沒進(jìn)去市區(qū)的時候在高速上設(shè)卡攔截，也可以扎破它的輪胎，如果進(jìn)入了市區(qū)，也可以選擇用各種方法逼停，也可以引導(dǎo)它到別的地方等等，治病也同樣是這個道理，仲景把自己看到的疾病規(guī)律總結(jié)為“六經(jīng)”，這六經(jīng)就是疾病不同的階段，如太陽是邪氣和正氣在表的斗爭，如果是邪盛正虛，符合“桂枝湯”補(bǔ)虛的總體原則，就可以采用，這就是方證對應(yīng)，所以方證的關(guān)鍵在于癥狀和方的核心的高度理解，通過脈證能夠判斷疾病處于某個階段，而對方的理解尤為重要的關(guān)鍵所在，即使是相同藥物組成方劑，劑量、劑型、煎煮不同也是截然不同的，比如同樣是大黃、厚樸、枳實(shí)在厚樸大黃湯、厚樸三物湯、小承氣湯中藥物完全相同，而治療意義卻大相徑庭，理中丸、理中湯也同樣是一個道理，這才是“方證”的關(guān)鍵。
“藥證”思維
我個人認(rèn)為“藥證思維”是經(jīng)方的重中之重，有很多醫(yī)生臨床上“看”病很厲害，道理說的一套套的，但是到了療效就不近人情，“脈證”給了你一雙慧眼讓你認(rèn)清疾病，“方證”給了一個方向讓你去走向光明，而如果你不知道“藥證”的話，好比“刻舟求劍”，總是模仿，人云亦云，開出來的方看來很有道理，但是效果卻一般。經(jīng)方里的藥物很少，我們現(xiàn)在從理論上理解經(jīng)方的藥物，能找到最近的就是《神農(nóng)本草經(jīng)》，所以研究經(jīng)方的藥，我們姑且拿這本書來說，古人的最樸素的治病思想就是某個藥能導(dǎo)致什么結(jié)果，然后記錄，下次遇到類似情況，就拿了去用，這個樸素的思維就是“藥證”的初始模型，比如《傷寒論》第96條“小柴胡湯”提到“若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。以上的藥物加減其實(shí)這就是“藥證”的基本體現(xiàn)，比如渴的時候?yàn)槭裁慈グ胂模驗(yàn)槲覀冋f半夏性燥可以去水飲，人體內(nèi)有水飲的時候這個人往往不渴，而水飲一去了這個人就覺得口渴，出現(xiàn)口渴說明已經(jīng)沒有用“半夏”的用武之地，反而口渴說明津液不足，津液不足反而會影響到患者正氣的恢復(fù)，所以這個時候用瓜蔞的止渴的作用（參考《本經(jīng)》），人參益氣的作用（參《本經(jīng)》），所以藥證是變化的，疾病不同階段表現(xiàn)出的癥狀不同，證可以變，藥也應(yīng)該變，再如147條“柴胡桂枝干姜湯”完全就是小柴胡湯變化而來。傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。發(fā)汗損表陽，下傷里陽，表里俱虛，頓生變化，胸脅為少陽經(jīng)界，見滿而微結(jié)，但頭汗出，往來寒熱，屬于少陽郁證，方選小柴胡，見渴與心煩去半夏、人參加瓜蔞根，見結(jié)去大棗加牡蠣，小便不利，里陽衰恐生飲，去黃芩加桂枝（參白術(shù)附子湯），表里陽衰，易生姜為干姜，這就是變化出了一張“脈證”、“方證”、“藥證”高度結(jié)合的方子！
最后送給各位同仁一首原創(chuàng)小詩以共勉！
脈方藥證三者并，
萬病皆可法六經(jīng)。
遍施仁心與仁術(shù)，
同登壽域人安寧
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