1、疼痛門診常見的頭痛類型有哪些？
頭痛是最常見的疼痛，幾乎每個人在一生中都有頭痛的歷史。頭痛可能是一過性癥狀，或是其他疾病的伴隨癥狀，但也可能是一種獨立的疾病。頭痛疾病的種類繁多，在疼痛門診中最常見的頭痛類型有：頸源性頭痛、偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等，但因其病因及發(fā)病機制復雜，甚至不清楚，治療上有很大困難。
2、頸源性頭痛的發(fā)病機制有哪些？
頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)的不同受累部位，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)運動神經(jīng)根受到刺激則為肌源性疼痛。
（1）解剖學基礎(chǔ)與頸源性頭痛的關(guān)系
第2頸神經(jīng)與第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導頸源性頭痛的主要神經(jīng)。這些神經(jīng)的分支靠近椎動脈經(jīng)枕骨大孔進入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉附著處的刺激及損傷。
第1、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當?shù)陌茨Χ紩绊懮窠?jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。
（2）頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄
頸椎間盤退行性變或突出后經(jīng)“纖維化”而變“硬”，以后隨著組織修復鈣化可形成骨質(zhì)增生，使椎間孔變形，椎間孔的空隙受侵占，從而激惹從中穿過的神經(jīng)，導致疼痛和神經(jīng)功能障礙。
（3）頸椎間盤退行性變、突出引起的非細菌性炎癥
頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫。人體免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)為異物，產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛。這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機制。
（4）肌肉痙攣
頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面，管理運動的神經(jīng)受到壓迫或炎癥侵襲時，可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。
長時間低頭伏案工作，肌肉需持續(xù)收縮以維持姿勢，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神活動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)-肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。
3、頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)有哪些？
頸源性頭痛患者的年齡多在20-60歲，女性多見。早期多為枕部、耳后、耳下的不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。部分患者伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手按壓疼痛處以求緩解?？诜晴摅w抗炎藥（如：芬必得）可減輕頭痛。
頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效率下降，注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，生活和工作質(zhì)量明顯降低。
X光檢查可見不同程度的頸椎退行性變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出。
4、你了解偏頭痛嗎？
關(guān)于偏頭痛，公眾中存在著各種錯誤的認識。有人認為，偏頭痛只是發(fā)生在一側(cè)頭部的頭痛癥狀，而不是一種病；有的病人堅信頭痛一定是腦部有供血不足，或者生了腫瘤，因此到處就醫(yī)檢查，卻一無所獲；有的病人認為頭痛無法根治，因此索性不接受治療，任由病痛折磨；也有一些患者，盲目購用非處方止痛藥物，甚至長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，使病情復雜化或造成藥物成癮。
事實上，偏頭痛是由于發(fā)作性血管舒縮功能不穩(wěn)定以及某些體液物質(zhì)暫時性改變所致的一種伴有或不伴有腦及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時性障礙的頭痛。它是一種常見疾病，大約每10人之中，便有一人患病，因此被世界衛(wèi)生組織列為嚴重影響人類生活和工作的20種終身疾患之一。此外，女性患偏頭痛的機會大約是男性的2倍。臨床上很少僅有單一類型的偏頭痛存在，常常表現(xiàn)為幾個類型的偏頭痛甚至與其他類型頭痛，如緊張型頭痛等同時存在。
5、偏頭痛的表現(xiàn)有哪些？
偏頭痛以發(fā)作性頭痛為主要表現(xiàn)。每年發(fā)作次數(shù)人均13次左右，女性的發(fā)作常與月經(jīng)期重合。每次發(fā)作可以持續(xù)4小時至2天，但通常持續(xù)10余小時。主要有以下表現(xiàn)：
（1）劇烈的搏動性頭痛，用手觸摸自己的脈搏，可以感到頭部隨動脈搏動節(jié)律一下接一下地跳痛。疼痛多數(shù)位于頭部的一側(cè)，但也可以表現(xiàn)為雙側(cè)頭痛。有些患者認為偏頭痛一定是單側(cè)頭痛，乃是源于對于病名的誤解。
（2）對強烈的光線、嘈雜尖銳的噪聲、以及一些氣味過度敏感，常常想獨自呆在安靜的暗處。
（3）惡心和嘔吐。
（4）步行時，特別是上下樓梯時，頭痛會加重。
（5）部分患者發(fā)作前或發(fā)作中，會出現(xiàn)視覺異常，例如視野中出現(xiàn)閃光、鋸齒狀的圖案、或出現(xiàn)暗點。頭痛發(fā)作前出現(xiàn)的視覺異常，被稱為偏頭痛的“先兆”。
6、偏頭痛的病因是什么？有哪些誘因？
迄今為止，偏頭痛的確切病因尚不為人知。首先，由于同一家族中常有多人患偏頭痛，因此認為本病具有遺傳傾向。其次，目前已經(jīng)知道，偏頭痛發(fā)作時，患者腦部一種稱為5羥色胺（又稱為血清素）的化學物質(zhì)含量降低，引起腦血管功能異常和腦部其它化學物質(zhì)的失調(diào)，出現(xiàn)頭痛等癥狀。此外，一些因素可以誘使偏頭痛發(fā)作，稱為偏頭痛的誘因，常見的有：
（1）強烈的閃光，如長時間注視電視、電腦屏幕、或其它視頻顯示裝置
（2）持續(xù)、尖銳的噪聲
（3）吸煙，或吸入煙草、香料和其它一些氣味
（4）睡眠節(jié)律變化，如睡懶覺、熬夜、夜班
（5）過度疲勞，包括體力或精神的消耗
（6）進食少，或進餐間隔過長，如不吃早餐等
（7）某些食物，如紅酒、奶酪、熏魚、熏肉、雞肝、熱狗、巧克力、堅果等
（8）體內(nèi)水分缺乏
（9）內(nèi)分泌紊亂，如青春期、月經(jīng)期、口服避孕藥、絕經(jīng)期、激素替代治療等
偏頭痛是一種個體化的疾病，每位患者的發(fā)作可能與以上一種或數(shù)種誘因有關(guān)，也可能由其它的誘因所觸發(fā)。
7、如何治療偏頭痛？
偏頭痛的治療，包括發(fā)作時的治療和發(fā)作間歇期的治療兩個方面。
一旦出現(xiàn)發(fā)作的表現(xiàn)，甚至先兆，就應(yīng)當及時服用止痛藥物，如去痛片、撲熱息痛片、百服寧、或泰諾等非醫(yī)師處方藥（OTC）。這些藥物在街頭的藥店即可買到，可以隨身攜帶，以做應(yīng)急之用。如果同時出現(xiàn)嘔吐，還應(yīng)同時服用止吐藥物，如胃復安等，以防止痛藥物被嘔出而無法奏效。這些藥物適用于輕中度偏頭痛發(fā)作。
上述藥物效果不好，頭痛較重時，可以選用曲普坦類藥物，國內(nèi)目前臨床使用的有舒馬曲坦（英明格，尤舒）和佐米曲坦（佐米格），正在臨床試驗中的有利扎曲坦。此類藥物可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)5羥色胺的失衡，是治療偏頭痛發(fā)作的特效藥物，但需要憑醫(yī)師處方取藥，且價格昂貴。適于發(fā)作較重，但發(fā)作頻率不高的患者。服用以上藥物后，經(jīng)過適當休息，頭痛通常會在2小時內(nèi)消失。
發(fā)作間歇期的患者，一般不需要藥物治療，但對于頻繁發(fā)作的患者，例如每月發(fā)作3次以上者，則應(yīng)服用預防偏頭痛發(fā)作的藥物，以減少發(fā)作的頻率。常用的預防偏頭痛藥物包括心得安類β受體阻斷劑和抗抑郁藥物（阿米替林等），需要憑醫(yī)師處方購買。發(fā)作頻繁的患者，切忌自行頻繁服用市售止痛片，以免造成反跳性頭痛。
8、如何預防偏頭痛的發(fā)作？
偏頭痛的發(fā)作與某些誘因有關(guān)，因此，發(fā)現(xiàn)并在日常生活中注意避免這些誘因，有助于減少頭痛發(fā)作的頻率。患者也可以采取以下措施。
（1）記錄偏頭痛日記。內(nèi)容包括頭痛發(fā)作時間，服藥效果，以及可能的誘發(fā)因素等。通過分析發(fā)作情況和發(fā)作前起居與飲食情況，查找偏頭痛的誘發(fā)因素。
（2）在日常生活中規(guī)避這些誘發(fā)因素，如閃光、噪聲等。
（3）必須長時間使用電腦或其它視頻顯示裝置時，應(yīng)注意工間休息。
（4）多飲水，少飲用含酒精或咖啡因的飲料。
（5）保持有規(guī)律的睡眠。
（6）戶外活動，呼吸新鮮空氣，運動。
（7）定時、適量進餐。避免可能誘發(fā)頭痛的食物。
通過正確的治療和生活方式的調(diào)整，偏頭痛患者可以減少頭痛的發(fā)作，減輕發(fā)作時的痛苦，從而提高自身的生活質(zhì)量。
9、什么是緊張型頭痛？
緊張型頭痛是成年人中最常見的頭痛類型，其發(fā)病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關(guān)。本病多發(fā)于成人，尤以女性多見，病程大多較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復發(fā)作，輕者僅在明顯緊張或憂郁時才發(fā)生頭痛，慢性者頭痛可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。一般表現(xiàn)為雙側(cè)持續(xù)性枕部或額部鈍痛，可擴展至整個頭部，常有壓迫沉重感或頭周圍緊箍感，盡管有時可有輕度頭昏、視物模糊或耳鳴，但很少有惡心、嘔吐或全身不適。緊張、憂慮可誘發(fā)本病。
10、緊張型頭痛有哪些臨床表現(xiàn)？
典型病例多在20歲左右起病，隨年齡增長患病率增加；兩性均可患病，女性多見。特征是幾乎每日雙側(cè)枕部非搏動性頭痛，又稱為慢性每日頭痛。通常為持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周縮箍感、壓迫感或沉重感，不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、視力障礙等前驅(qū)癥狀。許多病人可伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀?；驗檩^頻繁發(fā)作的頭痛，頭痛期間日常生活不受影響，可有疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛；經(jīng)肩背部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適。傳統(tǒng)讓認為緊張型頭痛與偏頭痛是不同的疾病，部分病例兼有兩者的頭痛特點，某些緊張型頭痛患者可為搏動性頭痛、一側(cè)頭痛或發(fā)作時伴嘔吐。因此，將緊張型頭痛與偏頭痛看成是代表一個臨床疾病譜相對的兩極可能更正確。
11、如何治療緊張型頭痛？
本病的許多治療藥物與偏頭痛用藥相同。急性發(fā)作期用對乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾體抗炎藥、麥角胺或二氫麥角胺等有效。預防性治療用阿米替林、丙咪嗪或選擇性5－羥色胺重攝取抑制劑（如林或氯西汀）常有效，心得安對某些病例有用。失眠者可給予苯二氮桌類如地西泮10－20mg/d口服。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對緊張型頭痛有效，但需堅持。
12、如何預防緊張型頭痛發(fā)作？
（1）注意早晚保暖，注意早、中、晚衣服的增減。
（2）飲食上要注意多食用酸甘養(yǎng)陰之物，如西紅柿、百合、青菜、草莓、橘子等，忌食辛辣、油膩的食物。
（3）調(diào)節(jié)情緒，不要給自己過多的壓力，不要一天到晚埋頭于書本，要多走出家門到戶外進行鍛煉，盡量緩解、放松情緒
13、什么是叢集性頭痛？
從集性頭痛（cluster headaches）亦稱偏頭痛性神經(jīng)痛，組胺性頭痛，巖神經(jīng)痛，蝶腭神經(jīng)痛，Horton頭痛等?；颊咴谀硞€時期內(nèi)突然出現(xiàn)一系列的劇烈頭痛，一般無前兆。疼痛多見于一側(cè)眼眶或（及）額顳部，可伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫或鼻塞、流涕，有時出現(xiàn)瞳孔縮小、垂瞼、臉紅、頰腫等癥狀。頭痛多為非搏動性劇痛，病人坐立不安或前俯后仰地搖動，部分病員用拳擊頭部以緩解疼痛。不少病人的頭痛在固定時間內(nèi)出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)15～180分鐘，會自行緩解。發(fā)作連串持續(xù)2周到3個月（稱為叢集期），許多病人的叢集期在每年的同一季節(jié)發(fā)生。間歇期數(shù)月到數(shù)年，其間癥狀完全緩解。約10％的病人有慢性癥狀。
本病多見于青年（20～40歲），男性為女性的4～7倍，一般無家族史。頭痛發(fā)作時用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳，可應(yīng)用氧吸入（用面罩，10升／分，不少于15分鐘）或鼻內(nèi)滴2％利多卡因。也可用英明格6mg皮下注射。預防和縮短叢集期可用皮質(zhì)激素、碳酸鋰、麥角胺或鈣通道阻滯劑。潑尼松（開始用40～60mg/d，10日后減量）效果較佳，可縮短或中止叢集期。慢性病例可用碳酸鋰（600mg/日）。
14、叢集性頭痛的臨床表現(xiàn)有哪些？
本病頭痛特點是頭痛發(fā)作似成群而來，表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作。發(fā)作呈周期性，無前驅(qū)癥狀。發(fā)作時疼痛從一側(cè)眼窩周圍開始，急速擴展至額顳部，嚴重時可涉及對側(cè)。呈搏動性，兼有鉆痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。特征性的伴發(fā)癥狀有:顏面潮紅、出汗、患側(cè)流淚、結(jié)膜充血、鼻塞。除顳淺動脈怒張外，尚有患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂等不全性Horner氏綜合征。
每天可發(fā)作1～2次，每次發(fā)作持續(xù)時間約數(shù)十分鐘至2～3小時，發(fā)作快消失的也快，緩解時間很長?；颊吆苌儆泻筮z的疲乏或嗜睡情況，頭痛每天有規(guī)律地在大致相同的時間發(fā)生，常于午后或凌晨發(fā)作。飲酒或硝酸甘油可以激發(fā)頭痛發(fā)作。頭痛常局限于同一側(cè)。
15、如何治療叢集性頭痛？
頭痛發(fā)作時用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳。吸氧（100%氧氣8~10L/mim， 10~15min）；舒馬普坦或二氫麥角胺可迅速緩解頭痛；潑尼松40~60mg/d口服1周，典型可見戲劇性改善。疼痛可在數(shù)小時內(nèi)，多可在2d內(nèi)消退。第2周逐漸減量停藥
發(fā)作期預防復發(fā)：美西麥角2~8mg口服，1次/d；鈣離子拮抗劑（異博定緩釋型）。
預防夜間發(fā)作：睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射。疼痛科可采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯緩解疼痛發(fā)作，必要時亦可考慮蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損。
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