第四批全省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作
醫(yī)案記錄
患者姓名：李XX 性別：女 出生日期：60歲
就診日期： 2012-9-26 初診、復(fù)診 復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：不詳
主訴：胃脘，脅肋脹痛一月，便溏
現(xiàn)病史：一月前，患者與他人生氣后，出現(xiàn)胃脘，脅肋脹痛，伴反酸，口苦，無(wú)惡心，嘔吐等癥，無(wú)嘔血及黑便，此后，癥狀漸加重，飯后腹脹，胃脘脅肋脹痛尤甚，納食可，大便稀溏，每日3-4次，小便正常，睡眠一般。
既往史：既往患高血壓4年，冠心病2年，無(wú)肝炎，結(jié)核病史，無(wú)糖尿病史
過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史
體格檢查：血壓：130|80mmhg 脈搏:75次|分，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，頭顱五官無(wú)畸形，唇無(wú)紫紺，頸軟，甲狀腺未觸及，咽紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，心界如常，心率：75次|分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫
舌紅苔薄白，脈沉
輔助檢查：胃鏡：慢性萎縮性胃炎
中醫(yī)診斷：胃痞
證候診斷：脾虛氣滯，肝氣犯脾
西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎
治 法：疏肝健脾，行氣止痛
處 方：柴芍六君子湯加蛇舌草15 半枝蓮10 延胡索10 川楝子10 芡實(shí)15 浮小麥10 內(nèi)金20 炒薏仁20 煅瓦楞子20
7劑水煎服
復(fù)診：服后癥狀緩解，仍時(shí)有胃痛，呃逆，大便可，睡眠改善
舌紅苔白脈弦
處方：上方加旋復(fù)花12
3診：服藥有效，仍有上腹飽脹感，臍周疼痛，脅痛，大小便正常，睡眠可
舌紅苔白脈弦
處方：柴胡六君子湯加元胡10，澄茄10 川楝子10 蒲黃6 五靈脂10 蛇舌草15 旋復(fù)花12 芡實(shí)12
疏肝快胃丸 20粒 3次|日
4診：服后減輕，脅痛消失，胃脘隱痛，飯后加重伴噯氣，大便正常
舌淡苔薄白 脈沉
上方加代赭石30
疏肝快胃丸 20粒 3次|日
5診：癥狀減輕，因生氣后病情反復(fù)，脅痛，胃痛 噯氣 納呆口苦，
舌暗紅 苔白膩 脈滑
柴芍六君子湯加蒲公英20 元胡 10 川楝子10 旋復(fù)花10 代赭石30 桔梗6 白芷10 白叩仁10 佩蘭10 三棱 6 莪術(shù)6
6診：諸癥減輕，無(wú)明顯不適 ，偶于生氣后脅痛，大便稍干，自服蜂蜜可好轉(zhuǎn)，
勞累后心悸，氣短，有時(shí)自汗、乏力，休息后緩解。
胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎
舌紅苔白 脈沉
處方：上方去佩蘭 芡實(shí) 白叩 代赭石。加黃連6 牡蠣15 防風(fēng)12 水煎服
服藥有良效，故此后守方前進(jìn)，在上方加減治療。
心得體會(huì)：
本例患者以胃痛間脅痛為主訴，肝經(jīng)巡行脅肋，伴泄瀉，綜合舌脈情況，辨證為肝郁脾虛證，治療宜疏肝健脾，故李老師選柴芍六君子湯，健脾同時(shí)配以柴胡疏肝，白芍?jǐn)扛?，有扶土抑木之功效，佐以元胡，五靈脂止痛，蛇舌草半枝蓮清熱解毒，，內(nèi)金，防風(fēng)浮小麥健脾運(yùn)化止汗，加入薏仁、芡實(shí)以澀腸止瀉，瓦楞子以制酸止痛，旋復(fù)花，代赭石以降逆氣，蔻仁，佩蘭化濕運(yùn)脾胃，經(jīng)4月治療，一舉扭轉(zhuǎn)病情，萎縮性胃炎變?yōu)闇\表性胃炎，病人自覺(jué)癥狀減輕，納食可，精神好，收到較好療效。
簽名：山海丹醫(yī)院 邵建明 2013、7
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