金匱腎氣丸的方藥及主治
金匱腎氣丸五次出現(xiàn)于《金匱要略》，其組成是：干地黃8兩，山藥、山茱萸各4兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各3兩，桂枝、附子(炮)各1兩。主治：腰痛，少腹拘急，小便不利或不得溺或小便反多，短氣(痰飲所致)，消渴，煩熱不得臥、臍下急痛(不得溺所致)以及腳氣上入，少腹不仁等。
二版《方劑學(xué)講義》認(rèn)為該藥溫補(bǔ)腎陽，主治 “腎陽不足，腰痛腳弱，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，尺脈弱小，及腳氣、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞等證”;在方解中稱“本方藥即六味地黃丸加肉桂、附子。原方為桂枝，但后世多用肉桂……本方用六味地黃丸壯水主之，加肉桂、附子補(bǔ)水中之火，以鼓舞腎氣……又本方僅用少量溫腎藥于滋腎藥中，取少火生氣之義，故名‘腎氣’”，并在書末的方歌中又道其“引火歸元熱下趨”，我不甚認(rèn)同。
金匱腎氣丸非補(bǔ)陽劑辯
1.除桂枝、附子以外的6味藥不等于六味地黃丸
金匱腎氣丸中除桂枝、附子以外的6味藥不等于宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中所創(chuàng)制的六味地黃丸。后者脫胎換骨于前者，即去桂枝、附子，以熟地黃移干地黃，而藥物份量仍承宗仲景。干地黃苦、甘、寒，熟地黃則甘、微溫。一寒一溫，在方中均處君藥地位，在決定方劑的寒熱屬性方面起了主要作用。這不能不說是將腎氣丸歸于補(bǔ)陽劑的重要原因之一。從臨床報(bào)道來看也是如此，大多是自覺或不自覺地將干地黃置換成了熟地黃，因其所主治病證確有腎陽虛者。這本無可厚非，但在解釋金匱腎氣丸時(shí)，在未作任何說明的情況下就魚目混珠地極不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟忉尀槭斓攸S，從而人云亦云、推波助瀾地把“補(bǔ)陽”聲越吹越大。
2.肉桂不等于桂枝
肉桂與桂枝雖同為辛、甘之品，但一熱一溫。肉桂氣厚而守，桂枝氣薄而散，就如同干姜的守與生姜的散一樣。腎氣丸能蒸騰氣化，桂枝功不可沒。變桂枝為肉桂，至少是其蒸騰作用被大打折扣，何以愈其“消渴”?再加上使用附子時(shí)，少則6克～8克，多則10克以上，哪里還有“少火”可言?這分明成了食氣的壯火!就像由黃連、黃芩、大黃組成的瀉心湯所治吐血、衄血是因“心氣不足”即心火亢盛所致一樣。也就是說心火亢盛導(dǎo)致了 “心氣不足”。
3.主治無寒癥，反有熱癥
從腎氣丸的主治看，基本上無寒癥可言。主治癥之一的腳氣乃“因外感濕邪風(fēng)毒，或飲食厚味所傷，積濕生熱，流注于腳而成。”而“腳氣上入，少腹不仁”即所謂腳氣攻心癥，其中屬濕腳氣攻心者離不開濕毒，干腳氣攻心者多為濕火上攻，均與寒關(guān)系不大。又一主治癥的轉(zhuǎn)胞之“煩熱不得臥”自不待言。既無寒癥可言，“溫補(bǔ)腎陽”豈非無的放矢?
4.氣屬于陽，但不等于陽
血屬于陰，但不等于陰;氣屬于陽，但不等于陽。氣離乎陽尚有一步之遙。桂枝與附子蒸騰氣化，與其余六藥合用，腎氣乃生。腎氣充足而通暢則腰痛、少腹拘急俱除;腎氣能行水則小便通，小便通則臍下急痛、煩熱不得臥無存;腎氣能攝水則小便反多消失;腎氣能化飲則短氣何有?腎氣能蒸津上潤則口渴不再;腎氣充足，能與心相交互濟(jì)則腳氣攻心癥隨之而愈。至于所謂的“冷感”并不在主治癥之列，只能是自圓其“溫補(bǔ)腎陽”之說而已!故仲景不名“腎陽丸”，也不名“腎陰陽丸”，更不名“腎陰丸”，但名“腎氣丸”。特慎重建議，中醫(yī)院校的各類《方劑學(xué)》教材再版時(shí)，出版者應(yīng)認(rèn)真研討這一問題，以防繼續(xù)以訛傳訛。
（實(shí)習(xí)編輯：伍智聰）
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