發(fā)表者：劉愛民
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[摘要]血熱、血燥、血瘀是尋常型銀屑病中醫(yī)經(jīng)典的三個(gè)證型，隨著臨床運(yùn)用時(shí)間的延長(zhǎng)，尋常型銀屑病的辨證有簡(jiǎn)單化的傾向，套用這三型經(jīng)典的辨證在中醫(yī)皮膚科界十分普遍，以致于影響了臨床辨證的客觀性。本文結(jié)合臨床研究，針對(duì)尋常型銀屑病辨證展開思考并提出新的辨證體系。

[關(guān)鍵詞]尋常型銀屑病;辨證論治

尋常型銀屑病（中醫(yī)稱為白疕）的中醫(yī)辨證自上個(gè)世紀(jì)70年代趙炳南先生提出“血熱”、“血燥”、“血瘀”三型辨證后，迅速成為全國(guó)中醫(yī)皮膚科主流的辨證模式，并被多版本科教材^[1]和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)^[2]納入，指導(dǎo)后學(xué)，影響深遠(yuǎn)。經(jīng)過(guò)40年的臨床應(yīng)用，證明對(duì)大部分患者具有較好的療效。但是，隨著臨床運(yùn)用時(shí)間的延長(zhǎng)，白疕的辨證有簡(jiǎn)單化的傾向，套用這三型經(jīng)典的辨證在中醫(yī)皮膚科界十分普遍，目前簡(jiǎn)略為見到白疕就只知道血熱、血燥、血瘀，以致于很多不屬于此三型的患者出現(xiàn)誤辨，影響了臨床療效。筆者重溫趙老的專著，發(fā)現(xiàn)他辨證雖以經(jīng)典的三型為主，但并不是簡(jiǎn)單地歸屬，而是注意查找此三種證型的成因，并在選方用藥上有所區(qū)別。鑒于此，筆者結(jié)合臨床研究，針對(duì)尋常型銀屑病辨證展開思考并提出新的辨證體系，供同道參考、討論。

1 經(jīng)典模式 審證未求因

眾所周知，證候是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。證候的形成有其成因和機(jī)制，只針對(duì)其證候而不注重其成因和機(jī)制的治療，會(huì)影響治療效

果。從病因?qū)W的角度來(lái)看，僅僅按照證型治療的思路，與《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的思想是相違背的。目前的白疕三型經(jīng)典證型辨證，不少醫(yī)生是簡(jiǎn)單的套用，血熱證只是清熱涼血，卻不問(wèn)血熱是如何形成的？血瘀證也是同樣，只活血化瘀，卻極少考慮血瘀的成因。理論上講，這種治法是“治標(biāo)不治本”，無(wú)疑會(huì)影響臨床療效，即使是有良好的療效，其療效必定是短暫的。臨床上也同樣發(fā)現(xiàn)，很多久病的患者，簡(jiǎn)單的清熱涼血或活血化瘀之法很難奏效，淪為“頑固”之類。導(dǎo)致此結(jié)果的原因就是過(guò)于偏重皮損辨證，忽視整體辨證，“審證而未求因”。

2 趙老辨證 審證也求因

趙炳南先生在白疕辨證中，除了皮損辨證外，也很注重整體辨證，并注重查找血熱等證候的成因，僅從他的醫(yī)案就可以清晰地看出?！囤w炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》說(shuō)：“……血熱的形成，是與多種因素有關(guān)的?？梢砸?yàn)槠咔閮?nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；因?yàn)樾闹餮}，心火亢盛則熱伏營(yíng)血或因飲食失節(jié)，過(guò)食腥葷動(dòng)風(fēng)的食物，以致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱……外因方面主要是由于外受風(fēng)邪或挾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病，熱壅血絡(luò)則發(fā)紅斑” ^[3]。明確指出了血熱等證的成因，并在臨床用藥時(shí)有所側(cè)重。趙老的辨證也明確指出了病因病機(jī)，例如：“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化火，而為白疕”、“心肝熱盛，兼感風(fēng)邪而致血熱型白疕”等等。趙老的醫(yī)案中還有“寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血失和，兼感毒邪”的辨證，治法則是“溫中燥濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚，佐以解毒”，方藥則選用了肉桂、白芥子等溫?zé)崴?/span>^[4]。由此可見，趙老雖然提出了血熱、血燥、血瘀之辨證分型，但并不受限，思路依然開闊。當(dāng)下經(jīng)典的三型辨證，并非是趙老的本意，而是把趙老的辨證簡(jiǎn)單化、程序化了。

3 辨證新體系 思路清晰 易于操作

經(jīng)典的白疕三型辨證，容易使人墮入偏重皮損辨證的誤區(qū)，也容易讓醫(yī)生產(chǎn)生白疕證候簡(jiǎn)單的不客觀認(rèn)識(shí)。前幾年，筆者根據(jù)白疕的發(fā)病和加重特點(diǎn)，指出風(fēng)寒和季節(jié)因素是白疕加重或復(fù)發(fā)的重要因素，并率先提出“溫法、散法”治療的新思路^[5]，顯著地提高了療效。近段時(shí)間，我重新對(duì)白疕的中醫(yī)辨證進(jìn)行了思考，認(rèn)為經(jīng)典的血熱、血燥、血瘀辨證分型只強(qiáng)調(diào)了證候本身，而忽略了證候的成因和形成機(jī)制，或者把一些病因作為兼證列于其后，似乎有本末倒置之嫌。為便于臨床應(yīng)用，注重證候成因與形成機(jī)制，從而能更準(zhǔn)確地?cái)M定治法、方藥，筆者提出一套新的辨證治療體系，供同道討論、參考。

3.1 血熱證：發(fā)病迅速，皮損不斷增多，多為鱗屑性紅丘疹或點(diǎn)滴狀皮疹。

3.1.1 病因病機(jī)

3.1.1.1 風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血

主癥：多為青少年患者，發(fā)病前常有乳蛾或咽喉腫痛，皮損均為散在鱗屑性紅丘疹或點(diǎn)滴狀紅斑脫屑，輕癢，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒，涼血活血。

方藥：翹根犀角地黃湯（犀角地黃湯加連翹、山豆根）。

3.1.1.2 積熱入血

主癥：嗜食辛辣，鱗屑性紅斑，口干喜飲，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。

治法：清熱涼血

方藥：犀角地黃湯，或加梔子、生大黃等。

3.1.1.3 肝經(jīng)郁熱入血

主癥：發(fā)病前有心理壓力增大或緊張史，鱗屑性丘疹、紅斑逐漸增多，多分布于軀干兩側(cè)和四肢外側(cè)，常伴有不同程度瘙癢，心煩易怒，口苦，少寐。舌尖邊紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

治法：疏肝解郁，清熱涼血。

方藥：丹梔逍遙散合犀角地黃湯加減。

3.1.1.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱入血分

主癥：嗜食肥甘厚味，口苦口粘，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：除濕清熱，涼血活血。

方藥：犀角地黃湯加梔子、土茯苓、厚樸。

3.2 血燥證：病程日久，紅斑色淡，鱗屑較少。舌淡紅，苔薄白或薄少，脈細(xì)或細(xì)弱。

3.2.1 病因病機(jī)

3.2.1.1 熱耗陰血

主癥：素體康健，患病后口干不欲飲，皮損相對(duì)穩(wěn)定，紅斑暗淡，鱗屑較少，舌淡紅或稍紅，苔薄白少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。此證常由血熱證演變而來(lái).

治法：清熱涼血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

方藥：清營(yíng)湯加減。  

3.2.1.2 血虛逢熱化燥

主癥：素體血虛，面色黃白不華，頭暈乏力，少寐多夢(mèng)，皮損淡紅散在，鱗屑薄少。舌質(zhì)淡紅或淡白，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弱。

治法：養(yǎng)血清熱

方藥：當(dāng)歸飲子加減。

3.2.1.3 氣血兩虛，瘀熱留滯

主癥：面黃不華，頭暈乏力，少寐多夢(mèng)，皮損暗紅或紅。舌淡或淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)血，涼血清熱。

方藥：圣愈湯加梔子、紫草等。

3.3 血瘀證：皮損暗紅肥厚，多為大小不等鱗屑性斑塊，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉或澀。

3.3.1 病因病機(jī)

3.3.1.1 血熱日久而瘀

主癥：病程已久，皮損暗紅肥厚，多為斑塊。舌暗紅或有瘀斑，脈沉或澀。此證常由血熱證演變而來(lái).

治法：涼血活血，化瘀通絡(luò)。

方藥：涼血五根湯加雞血藤、蜈蚣等。

3.3.1.2 陰血虧虛，瘀熱留滯

主癥：形體瘦弱，口干目澀，腰膝酸軟，心煩少寐，皮損暗紅，舌暗紅或有瘀斑，苔薄少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，清熱化瘀。

方藥：生地、墨旱蓮、側(cè)柏葉、玄參、丹皮、赤芍、梔子、甘草等。

3.4 外寒內(nèi)熱證（寒包火）

主癥：鱗屑性紅斑，皮損秋冬發(fā)作、加重，夏季減輕或消退，熱水浴后皮損減輕，皮損多分布于軀干、四肢伸側(cè)，舌紅，苔黃或白，脈緊或脈無(wú)虛象。

治法：辛溫解表，清熱涼血。

方藥：麻防犀角地黃湯（犀角地黃湯加麻黃、防風(fēng)）。

3.5 陽(yáng)虛外寒證

主癥：畏寒怕冷，手足不溫，皮損暗紅或淡紅，服用寒涼藥則腹痛便溏。舌淡白，苔薄白，脈沉弱。

治法：溫陽(yáng)解表，涼血清熱。

方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加梔子、凌霄花等。

上述辨證治療體系彰顯的是審證求因思想，思路清晰，理法方藥對(duì)仗，令人一目了然，關(guān)鍵是在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步求因，使遣方用藥具有更強(qiáng)的針對(duì)性，更切合病因病機(jī)，方能進(jìn)一步提高療效。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1] 李曰慶.新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:199-202.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:154-155.

[3] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975:226.

[4] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975:211-255.

[5] 劉愛民.運(yùn)用溫法、散法治療尋常型銀屑病的體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，2009，50（9）：792-793.

注：本文發(fā)表于《中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志》2014年5期