粉刺是一種發(fā)生于面頸、胸背部的毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，其特點為顏面和胸背發(fā)生針尖或米粒大小的丘疹，或見黑頭、膿皰、結(jié)節(jié)甚至囊腫，青春期多發(fā)，具有一定的損容性。西醫(yī)學(xué)稱為痤瘡。中醫(yī)學(xué)對粉刺的認(rèn)識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有比較詳細的論述。《素問·生氣通天論第三》中說：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為齇，郁乃痤?！薄?a target="_blank" >黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中對本句的注釋為：“若夏月汗出，而見水濕之氣，則皮膚濕熱，生癤如痤，生疹如痱……若勞碌汗出當(dāng)風(fēng)，寒薄于皮膚而上行，則為粉刺，寒郁于皮膚而外泄，則為小癤。痤、痱、齇乃血滯于膚表之輕癥?！?a target="_blank" >《肘后備急方》曰：“年少氣充，面生皰瘡”，提出了年輕人因血氣方剛，氣血充盈，乃生此病。隋·巢元方《諸病源候論》云：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者也。”明·陳實功《外科正宗》云：“肺風(fēng)屬肺熱，粉刺、酒齇鼻、酒刺屬脾經(jīng)。此四名同類，皆由血熱郁滯不散。又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。經(jīng)所謂有諸內(nèi)形諸外，當(dāng)分受于何經(jīng)以治之?！泵鳌ど甓吩锻饪茊⑿吩疲骸?a target="_blank" >粉刺屬肺……總皆血熱郁滯不散。宜真君妙貼散加白附子敷之，內(nèi)服枇杷葉丸，黃芩清肺飲?！鼻濉ゑT魯瞻《馮氏錦囊秘錄》云：“肺風(fēng)，是肺生紫赤刺，癮疹。”清·祁坤《外科大成》云：“肺風(fēng)酒刺……由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也，宜枇杷清肺飲，或由荷葉煮糊為丸，白滾水服；外用白礬末酒化涂之?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》云：“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。”清克昌《外科證治全書》云：“肺風(fēng)粉刺，面鼻起碎紅疙瘩，形如黍屑，破出白粉汁，宜用硫黃膏，洗面后涂之，數(shù)日愈?！薄锻饪茊⑿酚涊d：“肺氣不清，受風(fēng)而成，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成。”《洞天奧旨·粉花瘡》認(rèn)為：“此瘡婦女居多，蓋紋面感冒寒風(fēng)，以致血熱不活，遂生粉刺，濕熱兩停也。”
縱觀古代醫(yī)家的觀點，多從肺經(jīng)論治，認(rèn)為本病的發(fā)生與五臟中的肺關(guān)系密切，與六腑中的脾胃、大腸功能異常有關(guān)。病因病機方面與熱、瘀及血分證有關(guān)，認(rèn)為病性多為實證。辨證多為肺風(fēng)肺熱、血熱瘀滯。立法總以清肺胃熱為主，方以枇杷清肺飲加減。陳彤云教授辨治粉刺一病師古不泥而創(chuàng)新。
【學(xué)術(shù)思想】
陳彤云教授認(rèn)為，粉刺的發(fā)病與人體自身素質(zhì)有關(guān)。易患粉刺之人，多為稟賦熱盛，是由于孕育胎兒時父食五辛、母食辛辣等原因致胎中蘊熱，移熱于胎兒，既有素體腎陰不足，沖任失調(diào)，天癸相火過旺，又有后天因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，致肺胃濕熱，復(fù)感風(fēng)邪而發(fā)病。與遺傳素質(zhì)、飲食習(xí)慣、生活方式、胃腸功能失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂及精神因素等諸多因素有關(guān)，病因主要有濕、熱、痰、瘀等，與肺、胃、肝、脾諸經(jīng)脈關(guān)系最為密切。
（一）辨證要點
辨證時關(guān)鍵須把握肺、胃、肝、脾的臟腑定位，并結(jié)合濕、熱、毒、瘀四點，分析皮損特點。具體而言可分為以下兩方面：
1.辨臟腑
粉刺的臨床特點表現(xiàn)為面部和胸背部的白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性斑疹、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕，伴有不同程度的皮脂溢出。其演變過程初為皮脂溢出，皮膚油膩光亮，出現(xiàn)白頭粉刺、黑頭粉刺，辨證素體腎陰不足，天癸相火過旺；或因平素過食肥甘致脾胃受納運化失常，濕邪內(nèi)生，外發(fā)肌膚；或因情志不遂，肝氣郁結(jié)，客犯脾土，脾失健運，濕濁內(nèi)生；加之外感風(fēng)熱之邪，或濕邪內(nèi)蘊化熱，上熏于肺，阻滯氣血，毒熱腐肉為膿，血瘀凝滯，發(fā)于肌膚，故可見炎性斑疹、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕。又肺主皮毛，肺與大腸相表里，故粉刺的辨證論治，病位主要在肺（大腸）、脾、胃、肝。病邪為濕、熱、毒、瘀。
2.辨皮損
粉刺多辨為濕邪阻滯；紅色丘疹多辨證為熱在腠理；膿皰多為濕熱瘀滯，腐肉為膿；結(jié)節(jié)、囊腫多是濕熱阻滯并與瘀血互結(jié)；瘢痕為氣滯血瘀；疾病后期的炎性紅斑是余熱未清，氣滯血瘀；皮脂分泌較多屬濕熱內(nèi)蘊。
（二）論治要點
具體辨證論治常從肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)血熱、脾虛濕蘊、胃腸濕熱、肝郁氣滯、沖任不調(diào)、痰濕蘊阻、血瘀痰結(jié)等方面著手。
1.肺經(jīng)風(fēng)熱
癥狀：以顏面、胸背部散在或密集分布針頭至粟米大小紅色、淡紅色丘疹，或頂有黑頭，或可見小膿頭；額、鼻周、口周皮膚油膩，皮疹癢為主癥，可伴口干、咽干、微咳。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。
陳彤云教授認(rèn)為，溫病學(xué)派中有“斑出陽明，疹出太陰”之說，痤瘡初起為高出皮面的粟米粒大小丘疹，可按太陰肺經(jīng)風(fēng)熱辨證治療?！秲?nèi)經(jīng)》云：“傷于風(fēng)者，上先受之?！北拘投嘤伤伢w陽熱偏盛，或風(fēng)熱外襲。風(fēng)熱陽邪，其性善動炎上，肺居上焦，為嬌臟，不耐寒熱，故外感風(fēng)邪犯肺，開合失司，腠理郁閉，邪氣不能外達，結(jié)聚于上焦之顏面、胸背肌膚而發(fā)為痤瘡。此證多見于青春發(fā)育期之少男、少女，多見于發(fā)病初期。皮損可散在分布于面部、背部，多集中在前額。
治則：疏風(fēng)宣肺清熱。
方藥：枇杷清肺飲加減。
常用藥：金銀花、連翹、枇杷葉、桑白皮、知母、黃芩、生石膏、桑葉、野菊花、牛蒡子、生甘草等。
加減：皮損瘙癢屬風(fēng)熱上攻，可加白鮮皮、桑葉、菊花以疏風(fēng)清熱止癢；油脂多可加生側(cè)柏葉以涼血疏風(fēng)；便秘可加草決明、生大黃以通腑瀉熱。
2.肺經(jīng)血熱
癥狀：以顏面、胸背部皮膚潮紅，散在紅色針頭至粟米大小紅色丘疹，或光亮，頂有黑頭，可擠出黃白色粉渣，或見膿頭；顏面皮膚油膩，皮疹或有癢痛為主癥，可伴見口干、口渴，大便秘結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。
陳彤云教授認(rèn)為，此證亦多見于青春發(fā)育之少男、少女。多因肺經(jīng)風(fēng)熱日久入血分或由于素體陽熱偏盛，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激。辛入肺，肺與大腸相表里，大便干結(jié)導(dǎo)致腑氣不通，蘊久化熱，腸中積熱，復(fù)上蒸于肺，火性炎上，氣分熱邪，深入營血。手太陰肺經(jīng)起于中焦而上行過胸，體表絡(luò)脈充盈，氣血郁滯，循經(jīng)外發(fā)，因而發(fā)病。正如《外科啟玄》曰：“粉刺……總皆血熱郁滯不散。”《肘后備急方》則曰：“年少氣充，面生皰瘡。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》云：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，塞赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”
治則：清肺熱，涼血解毒。
方藥：連翹敗毒丸加減。
常用藥：連翹、野菊花、黃芩、生梔子、草決明、百部、北豆根、魚腥草、丹皮、大青葉、生地榆、赤芍等。方中連翹、野菊花清熱疏風(fēng)解毒；黃芩、百部、魚腥草、北豆根皆入肺經(jīng)，清肺熱；草決明清腸中積熱，瀉熱通便；丹皮、大青葉、生地榆、赤芍入血分，涼血清熱。
加減：有膿皰加蒲公英、地丁清熱解毒；口渴加生石膏清熱生津；大便干加生大黃瀉熱通便。
3.脾虛濕蘊
癥狀：以顏面、胸背部丘疹、丘皰疹、粉刺或膿頭，色紅不甚；頭皮、面部油脂多；可見黑白頭粉刺，膿頭不易破潰，不痛不癢；口唇周圍皮損多見為主癥。病程長，多纏綿難愈?；虬橛猩砝ХαΓ凰硷嬍?，口淡無味，或胃脘不適，大便秘結(jié)或黏滯不爽。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
陳彤云教授認(rèn)為，此證多因素體脾虛，或平素飲食不節(jié)，或憂思過度，或起居無常，而致脾失健運，聚而成濕，蘊而生熱，上蒸顏面而成本病。
治則：益氣健脾，利濕解毒。
方藥：健脾除濕湯加減。
常用藥：生薏苡仁、生枳殼、茯苓、黃柏、生側(cè)柏葉、荷葉、佩蘭、藿香、焦三仙、當(dāng)歸、川芎、丹參等。
加減：口淡無味、舌苔白厚膩，為濕濁中阻，可加佩蘭、砂仁、茯苓以宣上暢中滲下，分消走瀉；大便秘結(jié)不通，屬脾虛運化不利，可加生白術(shù)以健脾益氣；大便黏滯不爽，屬濕熱阻滯胃腸，可加冬瓜皮清熱利濕。
4.胃腸濕熱
癥狀：以顏面、胸背散在或泛發(fā)皮疹，皮損多為黑頭粉刺、炎性丘疹或膿皰、囊腫，紅腫疼痛，顏面油亮光滑；多發(fā)于口周為主癥；伴口臭、便秘、尿黃。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大疔?！?a target="_blank" >陳彤云教授認(rèn)為，此型患者多平素喜食辛辣、魚腥、油膩肥甘之品，或酗酒，使大腸積熱，不能下達，上蒸肺胃。肺主皮毛，與大腸相表里。手太陰肺經(jīng)起于中焦上行過胸，足陽明胃經(jīng)起于顏面下行過胸，故肺胃積熱，火性炎上則循經(jīng)上熏。血隨熱行，上壅于胸、面，故胸部、面部生粟疹且色紅。此型患者多好食肥甘厚味，皮損也“易于壅結(jié)氣血，而形成痰癥”。治療上依吳鞠通“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，而行清熱利濕解毒法。
治則：清熱利濕解毒。
常用藥：茵陳、龍膽草、黃連、黃柏、大黃、連翹、虎杖、野菊花、丹參、當(dāng)歸、川芎等。茵陳、龍膽草、黃連、黃柏清熱利濕；連翹、虎杖、大黃清熱解毒，散結(jié)消腫；當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀。
加減：食肉多者加焦山楂消肉積；喜食淀粉類食物者可加生麥芽、生谷芽以消米面薯蕷食滯，兼有腹脹、噯氣吞酸可加炒萊菔子以消食除脹，降氣化痰。兼有外感而見惡心欲嘔者可加焦神曲消食和胃解表。
5.肝郁氣滯
癥狀：以顏面部散在丘疹或膿皰、結(jié)節(jié)，色紅或暗紅，多伴有疼痛為主癥；部分患者伴發(fā)黃褐斑；多因工作壓力大，或情緒緊張、勞累而發(fā)??；多于激動、心情緊張時顏面潮紅；兼見失眠、易怒、脅肋脹痛，或伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕，或月經(jīng)量少。舌紅或暗紅，苔黃，脈弦或數(shù)或滑。
陳彤云教授認(rèn)為，粉刺病的發(fā)生發(fā)展亦與肝密切相關(guān)，此型好發(fā)于青年女性。多因平素情志不遂，憂思惱怒傷肝，肝失疏泄，氣滯日久化火，血行不暢，陰不制陽，火毒郁于顏面而發(fā)。陳彤云教授認(rèn)為，女子以血為本，肝體陰而用陽，經(jīng)前陰血下注血海，全身陰血相對不足，以致肝失血養(yǎng)，氣血運行乏力。肝氣易郁為患，郁久化熱，肝火上炎面部，而成痤瘡?；颊叨啾憩F(xiàn)為每次月經(jīng)來潮前痤瘡癥狀加重。
治則：疏肝解郁。
方藥：丹梔逍遙湯加減。
常用藥：柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、香附、丹參等。方中柴胡疏肝解郁；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，柔肝緩急，養(yǎng)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，不但能實土抑木，且能使?fàn)I血生化有源；薄荷疏散郁遏之氣。
加減：若兼氣滯血瘀而成，可加玫瑰花、月季花疏肝解郁，活血止痛；肝郁日久化熱，火盛者加虎杖、白花蛇舌草清熱解毒，活血祛瘀；經(jīng)前乳房脹痛明顯，加元胡、川楝子、王不留行行氣止痛；經(jīng)前加重或月經(jīng)不調(diào)加郁金、益母草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；大便秘結(jié)加大黃瀉熱通便；口干口臭加生石膏、知母瀉胃熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛瘡癢，皆屬于心?！贝诵投喟橛行幕鹗⒍?a target="_blank" >口瘡、舌尖紅、小便黃者，加燈心草、竹葉、黃連清心瀉火。
6.沖任不調(diào)
癥狀：顏面皮疹堅實，色紅或暗，久治難愈；或兼面色晦暗、皮膚粗糙、毛孔粗大、油脂泛溢，或癢或痛；伴見頭暈乏力、腰膝酸軟。舌淡苔白膩，脈沉。多見于中年女性。
陳彤云教授認(rèn)為，痤瘡的發(fā)病除與肺胃血熱有關(guān)外，亦與素體腎陰不足有關(guān)。先天腎水不足，不能上滋于肺可致肺陰不足；因肺與大腸相表里，飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，大腸積熱，上蒸肺胃而致肺胃血熱；肺胃血熱，日久煎熬津液成痰；陰虛血行不暢為瘀，故以痰瘀為患。另外腎陰不足，肝失疏泄，使女子沖任不調(diào)，而使痤瘡隨月經(jīng)周期而發(fā)；所以腎陰不足、沖任失調(diào)、天癸相火過旺為發(fā)病之本，肺胃血熱為發(fā)病之標(biāo)。肝經(jīng)郁熱，肝失疏泄，氣機不暢，臟腑功能紊亂，情志失調(diào)，濕、熱、痰、瘀乃生，更易發(fā)為痤瘡。月經(jīng)前陰血下聚于胞宮，陽盛虛火浮越于上，而致經(jīng)前痤瘡皮損增多加重。
治則：滋腎瀉火，調(diào)理沖任，清肺解毒。
方藥：六味地黃湯合二至丸加減。
常用藥：女貞子、旱蓮草、柴胡、丹參、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮等。方中女貞子甘苦清涼，滋腎養(yǎng)肝；旱蓮草甘酸微寒，養(yǎng)陰涼血；兩藥共同起到滋陰清肝的作用，是為君藥。六味地黃丸補腎陰，柴胡、丹參疏肝清熱涼血。諸藥合用，共同起到滋陰清肝、涼血解毒、調(diào)理沖任之功效。
加減：月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)前皮疹加劇，加當(dāng)歸、紅花、益母草養(yǎng)血活血；皮脂溢出多加生側(cè)柏葉、生山楂利濕化痰散瘀。
7.痰濕蘊阻
癥狀：顏面、下頜部皮疹反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不消，漸成黃豆至蠶豆大小腫物，腫硬疼痛或按之如囊，日久融合，結(jié)成囊腫，頭皮、顏面油脂多，可伴見納呆，便溏。舌質(zhì)淡胖苔滑膩，脈濡或滑。以男性多見。
陳彤云教授認(rèn)為，囊腫為痰瘀結(jié)聚之象，本型多由脾虛濕蘊證發(fā)展而來。由于脾虛失運，聚而成濕，久而釀濕成痰，痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)；或肝膽濕熱日久，濕熱久蘊不解，水液運化失常，煉液成痰，進而造成痰濕蘊結(jié)，膠結(jié)于顏面，產(chǎn)生囊腫結(jié)節(jié)。
治則：祛濕化痰軟堅。
方藥：海藻玉壺湯加減。常用藥：青皮、陳皮、半夏、浙貝母、昆布、海藻、當(dāng)歸、川芎、連翹、甘草等。方中青皮、陳皮、半夏、浙貝母消痰；昆布、海藻軟堅；連翹散結(jié)；甘草解毒兼反佐。陳彤云教授治療此型多加桃仁、皂角刺、夏枯草以活血化瘀，祛痰散結(jié)。
加減：皮脂溢出多者加生山楂、白花蛇舌草、生側(cè)柏葉、荷葉等以祛濕收澀；大便干結(jié)者加枳實行氣消積，加瓜蔞清熱化痰，潤腸通便。
8.血瘀痰結(jié)
癥狀：病程長，反復(fù)發(fā)作，皮損以面部、胸背部紅色、暗紅色丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕為主。油脂分泌多，皮疹紅腫、疼痛，根底部堅硬；面部毛孔粗大。舌質(zhì)紅苔黃，或見舌底絡(luò)脈增粗，脈弦或滑或澀。以男性多見。
陳彤云教授認(rèn)為多為血熱久瘀、痰濕互結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻所致。本型患者平素陽熱偏盛，復(fù)因飲食不節(jié)，嗜食肥甘；或情志不調(diào)，肝郁克脾，致脾虛濕蘊，濕邪蘊久成痰，痰濕相裹，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，凝血成瘀，痰瘀互結(jié)，凝滯肌膚而成。
治則：清熱解毒消痰，活血化瘀軟堅。
方藥：桃紅四物湯加減。
常用藥：金銀花、茵陳、連翹、夏枯草、海藻、昆布、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、益母草等。陳彤云教授治療此型多加鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、連翹、夏枯草、浙貝母等以軟堅散結(jié)解毒。
【醫(yī)案舉隅】
醫(yī)案一
趙某，男，20歲，2004年2月3日初診。
主訴：面部反復(fù)起疹3～4年?，F(xiàn)病史：患者3～4年前，無明顯誘因，開始于面部起疹，時輕時重，未予治療，現(xiàn)逐漸加重。嗜食辛辣及煎炸食品。伴大便干燥，小便黃，口干渴，納食多。查：面部散在紅色丘疹、結(jié)節(jié)及膿皰，伴小粉刺，油脂溢出多，毛孔粗大。舌胖質(zhì)紅，苔白膩中黃，脈弦數(shù)。
治則：清熱解毒，利濕涼血。
處方：桑皮10g，枇杷葉10g，金銀花20g，野菊花15g，茵陳20g，丹參20g，連翹20g，當(dāng)歸10g，苦參10g，虎杖20g，黃連10g，黃柏10g，草決明20g，生山楂15g，大黃3g。14劑，水煎服，日1劑。囑忌食辛辣、煎炸食品，注意面部清潔。
二診（2004年2月17日）：藥后大部分皮疹消退，僅1處新發(fā)小丘疹。大便干燥，近日又食辛辣，納可。舌質(zhì)紅，苔白中黃，脈數(shù)。上方加枳殼10g，14劑，日1劑。醫(yī)囑同前。
三診（2004年3月2日）：藥后無新發(fā)皮疹。大便調(diào)，納可，未食辛發(fā)，小便稍黃，夜寐可。舌質(zhì)紅，苔白中黃，脈數(shù)。一診方去枇杷葉、虎杖、草決明、生山楂，續(xù)服14日。醫(yī)囑同前。
【按語】患者生機旺盛，血熱偏盛，陽熱偏盛，火熱上炎，壅于顏面；飲食不節(jié)，肺胃濕熱，上蒸于面，發(fā)為皮疹。肺熱腸燥則大便干燥；上焦有熱則口干渴；胃熱消食則納多；熱移膀胱則小便黃。舌脈為肺胃熱盛之征。治以清熱解毒，利濕涼血。方中桑白皮、枇杷葉清肺熱；金銀花、野菊、連翹清熱解毒；茵陳、虎杖、黃連、黃柏清熱利濕；丹參、當(dāng)歸涼血養(yǎng)血活血；草決明、生山楂、大黃通便。全方共奏清熱解毒、利濕涼血之效。藥后皮損減輕，但大便仍干燥，故二診在清熱解毒、利濕涼血方藥中加枳殼以加強消積導(dǎo)滯之力，使胃腸積滯去，胃腸積熱清。三診時無新發(fā)皮疹，一般情況可，故去枇杷葉、茵陳等以緩和清熱利濕之力，以免傷正氣；大便已調(diào)，故去草決明、生山楂以減輕消導(dǎo)通便之力，繼服14劑以鞏固療效。陳彤云教授在此病的治療中，除按中醫(yī)辨證論治，清解肺胃實熱為主外，還針對本病發(fā)病的特點與痤瘡丙酸桿菌感染有關(guān)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，用藥兼以解毒消散，如茵陳、丹參、黃芩、連翹等中藥既有清熱解毒、利濕活血的功效，又有現(xiàn)代證實的抗痤瘡丙酸桿菌作用，因此達到了病證同治。
醫(yī)案二
趙某，男，15歲，2005年7月12日初診。主訴：面部反復(fù)起疹3年。
現(xiàn)病史：3年前始于面部起小紅疹，不痛不癢，未治療。以后皮疹漸增多，波及雙頰、口周、后背，時有綠豆大小紅丘疹，觸痛，曾外用“痤瘡王”，皮疹可緩解，但不斷新發(fā)。前額可見多數(shù)綠豆大小的紅色結(jié)節(jié)，有炎性紅暈，密集成片分布，面頰、后背散在少許同前皮疹，口不渴，平素納可，大便干，兩日一行。舌紅，苔白，脈滑。
治則：清熱利濕，解毒散結(jié)。
處方：金銀花30g，連翹30g，夏枯草15g，虎杖20g，白花蛇舌草20g，北豆根6g，黃連10g，黃柏10g，茵陳20g，丹參20g，草決明15g，生側(cè)柏葉15g，荷葉20g，大黃3g。15劑，水煎服，日1劑。達維邦軟膏1支，外用。醫(yī)囑：忌辛辣油膩及甜食。
二診（2005年7月26日）：藥后皮疹紅腫明顯減輕，部分皮疹消退，前額結(jié)節(jié)性皮疹色暗變硬，無壓痛。納可，大便干，兩日一行。舌紅，苔白，脈滑。在清熱利濕、解毒散結(jié)基礎(chǔ)上，加當(dāng)歸、川芎以活血化瘀。繼服半月。
三診（2005年8月9日）：藥后皮疹大部已消，偶有新發(fā)粉刺，前額結(jié)節(jié)已消，尚有色素沉著。納可，便調(diào)。舌紅苔白，脈滑。上方加生山楂15g，玫瑰花15g，增強活血理氣之力。繼服湯藥14劑以鞏固療效。
【按語】痤瘡是一種好發(fā)于青年男女的皮膚病，發(fā)病部位多在顏面、胸、背等處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是一種毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性疾患，發(fā)病的原因可能是青年人體內(nèi)雄性激素增多，皮脂腺分泌增多，堵塞毛囊口而形成粉刺，進而發(fā)展成為炎癥性丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)等損害。中醫(yī)稱“肺風(fēng)粉刺”，俗稱“粉刺”。表現(xiàn)為面部、胸、背部出現(xiàn)黃白色小點或丘疹、膿皰、黑點粉刺、結(jié)節(jié)等，常伴有皮脂溢出，如膿皰破潰或吸收可留有暫時性色素沉著和小凹坑狀瘢痕，亦有的形成結(jié)節(jié)，居皮下或高出皮膚。本病的發(fā)生與肺、脾、胃、肝臟腑失調(diào)，營衛(wèi)不和有關(guān)。正常情況下，肝臟疏泄條達，脾胃運化水谷，上輸精微于肺，肺輸精于皮毛，則衛(wèi)氣和，皮膚調(diào)柔，腠理致密，才能維持正常的腠理開闔及防御外邪的作用，皮膚才能保持潔凈、潤澤、光滑。反之，上述臟腑中，任何環(huán)節(jié)的失調(diào)皆可導(dǎo)致發(fā)病，如肝失疏泄或脾胃濕熱或肺氣失宣均可造成營衛(wèi)之氣失和，腠理疏松，開闔不利，復(fù)受外邪侵襲，面部絡(luò)脈郁滯不通，發(fā)為痤瘡。此患者年少，正處于生機旺盛之時，火熱偏盛，又飲食不節(jié)，運化不利，脾胃運濕，日久化熱，濕熱與肺火相合，上灼于面，故面部紅疹、硬結(jié)多發(fā)，大便干。舌紅苔白、脈滑乃脾胃濕熱、運化不利之象。證屬肺胃濕熱，故以茵陳、虎杖清熱利濕；連翹、夏枯草解毒散結(jié)；金銀花、白花蛇舌草清肺熱解毒；黃連、黃柏清熱燥濕；丹參活血化瘀；大黃活血通便。諸藥同用，共奏清熱利濕、解毒散結(jié)之功。二診皮疹紅腫明顯減輕，部分皮疹消退，前額結(jié)節(jié)性皮疹色暗變硬，故在清熱利濕、解毒散結(jié)基礎(chǔ)上，加當(dāng)歸、川芎以活血化瘀。繼服半月。三診皮疹大部已消，前額結(jié)節(jié)亦消，故加用生山楂、玫瑰花增強活血理氣之力，繼服14劑以鞏固療效。
醫(yī)案三
邢某，男，23歲，2003年12月31日初診。
主訴：面部反復(fù)起疹3年余。
現(xiàn)病史：患者于3年前開始于面部起疹，反復(fù)發(fā)作，未予系統(tǒng)治療，近1年加重。納食可，小便時黃，大便正常，夜寐安，余無不適。查：面部可見密集丘疹、紅色結(jié)節(jié)及膿皰，散在粉刺，皮脂溢出較多。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦數(shù)。
治則：清熱化濕，解毒散結(jié)。
處方：夏枯草15g，金銀花20g，連翹20g，茵陳20g，丹參20g，黃連10g，黃柏10g，野菊花15g，虎杖20g，土茯苓20g，草決明15g，荷葉15g。14劑，水煎服，日1劑。囑其忌食辛辣、煎炸食品，調(diào)情志。
二診（2004年1月14日）：藥后癥減，膿皰減少，油脂溢出減輕，結(jié)節(jié)變小，粉刺已消，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)。上方加當(dāng)歸12g，苦參12g。14劑，日1劑。醫(yī)囑同前。
三診（2004年1月28日）：藥后癥減，新發(fā)皮疹明顯減少，部分結(jié)節(jié)漸消退，無粉刺，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)。上方去野菊花、虎杖、荷葉，加北豆根6g，續(xù)服14日。醫(yī)囑同前。
【按語】患者素體陽熱偏盛，正處于生機旺盛之時，血熱日盛，熱性炎上，壅于顏面，肺經(jīng)風(fēng)熱與血熱相搏，入于肺竅，致使面部粟疹鮮紅，濕熱熏蒸則皮脂溢出較多，熱移膀胱則小便時黃，舌脈均為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊結(jié)之征。治以清熱化濕，解毒散結(jié)；采用清熱化濕、解毒散結(jié)法治療。方中茵陳、黃連、黃柏、虎杖清熱燥濕；金銀花、野菊花、草決明清熱解毒；夏枯草、連翹散結(jié)消腫；虎杖、土茯苓、荷葉利水滲濕；丹參涼血活血。全方共奏清熱化濕、解毒散結(jié)之效。濕熱蘊結(jié)，致氣血郁滯，濕熱蘊久耗傷陰血，故二診方藥中增加了養(yǎng)血活血之品，使濕熱清，郁結(jié)散，助機體清濕熱毒邪，調(diào)暢氣血，皮損漸愈。
醫(yī)案四
宋某，男，20歲，2001年2月17日初診。
主訴：面部反復(fù)起疹5年余。
現(xiàn)病史：患者5～6年前無明顯誘因，開始面部起疹，時輕時重，未予治療，后逐漸加重，面部出油多。嗜食辛辣及甜食。近1個月已忌食辛辣。納食好，二便調(diào)，夜寐佳。查：鼻部及周圍密集皮疹，雙頰側(cè)可見散在皮疹，面部出油多，毛孔粗大。舌淡暗，苔白厚，脈滑。
治則：清熱利濕，解毒散結(jié)。
處方：夏枯草30g，連翹20g，丹參30g，金銀花30g，黃連10g，黃柏10g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g，生山楂15g，生側(cè)柏葉15g，虎杖20g，北豆根6g。14劑，水煎服，日1劑。另口服丹參酮0.25×4瓶/1.0 Tid，外用達維邦軟膏。
二診（2004年3月2日）：藥后膿皰減少，粉刺已清出，無新發(fā)囊腫及結(jié)節(jié)，時有紅色小丘疹及小膿皰，鼻周明顯，但較初診時有明顯改善，納可，便調(diào)，余無不適。舌淡，苔白，脈滑。上方改連翹30g，加茵陳20g，苦參10g。14劑，水煎服，日1劑。
三診（2004年3月16日）：無新發(fā)皮疹，結(jié)節(jié)、囊腫漸消退，面部油脂減少，余無不適。舌淡，苔白，脈滑。上方續(xù)服20日。
【按語】患者正處于生機旺盛之時，陽熱偏盛，血熱日盛，熱性炎上，壅于面部，肺經(jīng)風(fēng)熱與血熱相搏，入于肺竅，故鼻部及周圍起疹；飲食不節(jié)，肺胃極熱上蒸，又感風(fēng)邪，血瘀凝結(jié)則見囊腫、結(jié)節(jié)。舌淡暗、苔白厚、脈滑為濕熱夾毒之證。治以清熱利濕，解毒散結(jié)。方中金銀花、白花蛇舌草、連翹、北豆根清熱解毒；虎杖、黃連、黃柏清熱利濕；夏枯草、連翹、生山楂解毒散結(jié)；丹參、生側(cè)柏葉涼血活血；土茯苓淡滲利濕。全方共奏清熱解毒、利濕涼血之效。藥后膿皰減少，粉刺已清出，無新發(fā)囊腫及結(jié)節(jié)，時有紅色小丘疹及小膿皰，鼻周明顯，但較初診時有明顯改善，舌淡，苔白，脈滑。故二診在清熱利濕、解毒散結(jié)方藥中加大連翹的劑量，以加強清熱散結(jié)之力；加茵陳、苦參以加強清利濕熱之力。三診時無新發(fā)皮疹，一般情況可，繼服上方20劑以鞏固療效。陳彤云教授在臨床實踐中認(rèn)識到，現(xiàn)代人生活水平逐漸提高，飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣也有了很大變化，如果飲食不節(jié)，酒酪為漿，日久則生痰化熱。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“膏粱之變，足生大疔，受如持虛?！庇纱藢?dǎo)致的皮膚病早期多為實熱證，故陳彤云教授善用清熱之法，如清熱涼血、清熱解毒、清熱疏風(fēng)、清熱養(yǎng)陰、清熱安神、清熱滲濕、清熱利濕、通腑泄熱等，常用中藥如金銀花、連翹、梔子、黃芩、黃連、黃柏、生地、赤芍、牡丹皮、生石膏、知母、白茅根、夏枯草、紫草、茜草、丹參、龍膽草、藿香、佩蘭、薏苡仁、茯苓、豬苓、白術(shù)、白扁豆、金錢草、滑石、車前子、車前草、白鮮皮、地膚子、茵陳、萹蓄、瞿麥、生大黃等。
