慢性咳嗽，臨床所見恒多，而其治療效果則難盡如人意。咎其緣由，皆因其癥多源于變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、返流性食道炎等慢性疾病。病根既屬難除，其咳何以易止？
從中醫(yī)學(xué)角度理解，慢性咳嗽，當(dāng)屬“久嗽”范疇。一般而言，新咳多實，每關(guān)乎外感；久嗽多虛，常源于內(nèi)傷。故久嗽往往與正氣不足相關(guān)。然外感與內(nèi)傷，常狼狽為奸；邪實與正虛，多相兼而見。故而久嗽又不可只著眼于內(nèi)傷與正虛之機(jī)，理故然也。
一、甘草瀉心湯治療慢性咽炎久咳
慢性咽炎，常因咽部異物感和咽后壁粘膜分泌物附著而出現(xiàn)干咳或刺激性咳嗽癥狀，可伴有咽部癢感、干澀感、燒灼感或痛感。
劉某，女，38歲。素體脾胃不足，每食生冷粘膩即腸鳴腹瀉，時時咳逆。4月前感冒發(fā)熱咳嗽，治療后熱退，惟遺咽喉不適，時咳，輾轉(zhuǎn)求治而少效。診時訴咽部如物附著，時致咳嗆，偶有少量黃綠色粘痰咳出。無寒熱鼻塞流涕等癥，惟覺神疲乏力，夜寐不安，口淡無味，食欲不佳，時有腹脹腸鳴，大便溏結(jié)交替。查面色萎黃，咽部色澤偏淡，后壁有三五個小潰瘍，上附黃白色黏液，舌淡苔白膩，中部微黃，脈緩。
患者素體脾虛，濕濁內(nèi)郁，致升降失常，寒熱錯雜。飲溢于咽，故咽噎咳逆。治宜辛開苦降，調(diào)理中焦。
處方：炙甘草15 黨參30 炮姜10 黃連5 黃芩10 法夏15 大棗15 細(xì)辛6 五味子10 合歡皮30 馬勃10 七劑，水煎服，分溫兩服。
一周后復(fù)診，訴咳嗽大為減輕，晨間偶發(fā)，咽喉不適感幾不可覺。同時睡眠改善，腹脹腸鳴減輕，納食增加。視其咽，潰瘍已愈。察其舌，膩苔漸化。診其脈，緩中帶滑。
繼以原方增減，前后調(diào)理三周，神清氣爽，納眠俱佳，而咽噎咳逆，未再發(fā)矣。
本案方選甘草瀉心湯加味治療，取得良好效果?？计涑鎏?，《傷寒論》第158條曰：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！逼渌沃C，以中焦脾胃失調(diào)為特點，嘔利腸鳴心下痞，故以本方升清降濁，消痞止利。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》：“方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補(bǔ)中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩、連之寒，瀉陽陷之痞熱；干姜之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱并用也?！?/p>
而《金匱要略·百合狐蜮陰陽毒病脈證治第三》曰：“狐蜮之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為蜮，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！逼渌髦C，紛繁復(fù)雜，上下俱病。其一，上焦表現(xiàn)：面部色澤異常，咽蝕聲喝，抑郁難寐。其二，中焦表現(xiàn)：不欲飲食，惡聞食臭。其三，下焦表現(xiàn)：陰部潰瘍。如此繁雜之證，咎其機(jī)理，仍以中焦升降失常、濕濁郁伏、逆上犯下所致，故仍以本方為治?！杜R證指南·虛勞》曰“上下交損，當(dāng)治其中”，可為此方此治之妙注。
反觀本案，平素脾胃不足，中焦升降失常。既有納食不香、腹脹腸鳴、大便溏結(jié)交替之表現(xiàn)，也有夜寐難安之癥狀，更有咽部不適、潰瘍多發(fā)之特點。雖不聲嘶，然有咳逆，顯然肺系受累。其脈緩，其苔膩，脈癥皆合，故與本方加味，獲效自在情理之中。
二、苓甘五味姜辛夏杏湯治療變異性哮喘
變異性哮喘，其表現(xiàn)特點為長期頑固性干咳，常于吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運(yùn)動或上呼吸道感染后誘發(fā)，也可無任何誘因。多于夜間、凌晨或運(yùn)動后加劇。部分患者發(fā)作有一定的季節(jié)性，以春秋為多。采用抗生素治療無效，而應(yīng)用激素、抗過敏藥物、支氣管擴(kuò)張劑可緩解。
張某，女，53歲，超市保潔員。自訴咳嗽已逾半年，經(jīng)中西醫(yī)各種治療，效果不佳。后經(jīng)某醫(yī)院系統(tǒng)檢查，確診為“變異性哮喘”，用抗過敏及茶堿類藥物，可明顯緩解，但易復(fù)發(fā)。為求鞏固，乃來院求治于中醫(yī)。訴咳嗽無痰，每于遇冷風(fēng)、或活動時則發(fā)，咽癢而嗆，咳聲連連，咳甚氣逆則胸悶不適。夜臥則身燥而咳，難以安眠，深以為苦。詢其未病之初，每于勞作之后，飲冷而嗜甘，漸至納減食少而形瘦。診時面白虛浮，脈來沉弦而細(xì)，舌淡暗苔薄白水滑。
《金匱》痰飲病篇曰：“咳家其脈弦，為有水?！苯衿涿}沉弦，其面虛浮晄白，其舌淡暗水滑，此皆陽氣不足、飲邪內(nèi)停之征。咎其因由，長期飲冷嗜甘，以致水停心下，年盛不覺，而于陽衰之后，每于風(fēng)冷、或夜間陰盛、或勞動耗氣之際，寒飲沖逆而為咳。故斷之以內(nèi)飲夾風(fēng)，治之以化飲疏風(fēng)，方選苓甘五味姜辛湯。
處方：茯苓15 炙甘草10 五味子10 干姜10 細(xì)辛6 半夏10 杏仁15 荊芥10 當(dāng)歸10 七劑，水煎服，分溫兩服。
一周后復(fù)診，訴咳嗽減輕。察其舌，淡暗薄白；診其脈，弦而兼細(xì)。繼以原方增減，前后調(diào)理兩月，諸恙悉除。
本案選方理論依據(jù)源自《金匱》痰飲病篇。論曰：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！庇诖丝山獗景赴l(fā)病之因。苓甘五味姜辛夏杏湯，作為治療痰飲咳逆的一個變方，其主旨不外化飲降逆，而重在中焦脾胃。觀仲景飲咳之治，無不以姜、辛、夏、味、苓為其基本組合。小青龍湯麻桂與姜辛夏味相配治外寒里飲，小柴胡湯證咳者去參棗、生姜，加干姜、五味子，真武湯證咳者加細(xì)辛干姜五味子等，皆屬其例。
昔曹穎甫治葉君，咳延四月，時吐濁沫，脈右三部弦，當(dāng)降其沖氣。茯苓9g，生甘草3g，五味子3g，干姜4.5g，細(xì)辛3g，制半夏12g，杏仁12g。兩進(jìn)苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，咳已略平，惟涎沫尚多，咳時痰不易出，宜與原方加桔梗。服后，竟告霍然。此久嗽從飲論治之典型，足以為后世效法。
惟本案之咳，咳而無痰，似與痰飲為患相悖。然細(xì)讀仲景之論，其所論飲咳，并未明確以咳吐痰涎為辨，既曰“滿喘咳吐”，也云“咳逆倚息”。是咳痰之有無，不足為飲咳之據(jù)。
三、旋復(fù)代赭石湯治療返流性食道炎久咳
咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。使用制酸劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑等可迅速減輕，但明顯改善需時較長。中醫(yī)辨證治療對緩解病情效果較為明顯。
王某，男，56歲。形體瘦弱，性情抑郁，素嗜煙酒，喜茶。納食量少，食多則痞，胃中嘈雜，呃逆頻作，甚則泛酸欲嘔，診斷“慢性胃炎”。半年前無明顯誘因，開始出現(xiàn)咳嗆無痰，咳甚則胸中灼痛，平臥尤重。以消炎止咳化痰諸藥，基本無效。因胃脹求醫(yī)，以“胃藥”痞消而咳止。惟服藥無規(guī)律，胃脹時作時止，而咳嗆頻仍，深以為苦，求治于中醫(yī)。診時咳嗆無痰，胸中灼痛，胃痞納呆，泛酸欲嘔，脈弦滑，舌質(zhì)偏紅，苔白膩。
患者素嗜茶酒，暗傷脾胃，濕濁內(nèi)伏。且性情抑郁，肝木失于條達(dá)。此肝郁而脾虛，痰氣上沖咽隘，因而咳嗆頻作?？葧r胸中灼痛，伴泛酸嘔逆，此皆肝郁有化熱之象。脈弦滑，苔白膩，更是濕痰內(nèi)伏之征。治宜化痰和胃，平肝降逆而止咳，方選旋復(fù)代赭石湯化裁。
處方：旋復(fù)花10 代赭石30 半夏10 黨參15 炙甘草6 大棗15 生姜3片 烏賊骨30 茜草10 射干10 梔子10 七付，水煎服，分溫二服。
一周后復(fù)診，咳嗆大減，呃逆泛酸減輕，食后仍胃痞，納食略增，舌脈同前。繼以上方增減為治一月，咳嗽基本痊愈，而胃痞之證也明顯緩解。后以柴芍六君子湯加減，調(diào)理善后。
本案之方出自《傷寒論》161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！逼浣的嬷?，世所公認(rèn)?！秱撊ⅰ芳丛唬好拷柚灾畏次敢场饽娌唤嫡?，靡不神效?？马嵅孕不ㄅc半夏煎湯調(diào)服代赭石末，治頑痰結(jié)于胸膈或涎沫上涌者；挾虛者加人參。值得注意的是，赭石重鎮(zhèn)之品，方中用量殊輕，張錫純認(rèn)為本品乃方中主藥，最少亦當(dāng)用至人參劑量的三倍。據(jù)古今臨床實踐，重用代赭石，有時可取得意外之效。重用與否，應(yīng)視氣逆與胃虛之主次輕重而定。
經(jīng)云五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。是故慢性咳嗽之治，首在審證求因，治病求本，而非獨任宣肅肺氣，此其一也。
其二，然咳嗽不論咎之何臟何腑，終由肺氣失于宣肅所致，此其基本環(huán)節(jié)，又不可不知。故而或宣肺閉，或降肺逆，始終是治咳之基本手法。
其三，脾之與肺，關(guān)聯(lián)甚密。脾胃之升降，與肺腸之宣肅，相互影響。且經(jīng)云“聚其胃，關(guān)于肺”，似可理解為痰飲之“源”與“器”關(guān)系。如此則脾胃功能失常，最易導(dǎo)致肺氣宣肅障礙，故而調(diào)理脾胃，是治療慢性咳嗽之重要環(huán)節(jié)。
其四，經(jīng)云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”除闡明內(nèi)外相因致咳之外，亦寓示了咳嗽之治多溫法之理。仲景亦曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，可謂一脈相承。
六淫七情傷害后咳嗽
傷風(fēng)咳者\(yùn)增寒壯熱，自汗惡風(fēng)，口干煩躁，宜麻黃湯。遺屎，赤石脂。
傷暑咳者\(yùn)煩熱引飲，或吐沫、聲嘶、咯血。
傷濕咳者\(yùn)骨節(jié)煩疼，四肢重著，灑灑淅淅。
喜傷心咳者\(yùn)喉仲介介如腫狀，甚則咽腫喉痹，又自汗咽干，咯血，此勞傷心，小腸受之咳與氣俱失，宜芍藥甘草湯。又心咳桂枝湯。
怒傷肝咳\而兩脅下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)或則兩 下滿，左脅偏痛，引少腹，此怒傷肝。宜小柴胡湯；膽受之，嘔苦汁，宜黃芩半夏湯，加甘草治之。
思傷脾咳\而兩脅下痛，引肩背，又腹脹，心痛不飲食，此饑飽之傷，宜升麻湯。胃受之，嘔長蟲，烏梅湯，又云人參主之。
憂傷肺咳\而喘息有聲，甚則吐血，或吐白沫，口燥聲嘶，此叫呼傷肺；大腸受之，遺屎，治同氣下條，又云枳殼治之。
恐傷腎咳\而腰背相引痛，甚則咳涎，或寒熱喘滿引腰背，此房勞傷腎，宜麻黃細(xì)辛附子湯；膀胱受之，遺溺，宜茯苓甘草湯治之。
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