選自黃師的兩則醫(yī)案痤瘡案（2012年038）
女，26歲，161cm 45kg
初診2011年08月06日
體貌：體瘦，目睛閃爍，雙眼皮，頭發(fā)黑有油。
主訴：痤瘡6年
6年來(lái)患者顏面痤瘡此起彼伏，以雙頰和下巴片狀痤瘡為多，色暗，有硬結(jié)，時(shí)有膿頭，背部亦有散在痤瘡，無(wú)口瘡，
時(shí)有上腹不適，如隱痛，伴噯氣，無(wú)泛酸，遇冷腸鳴
大便偏稀，小便調(diào)。月經(jīng)后期，量少，有痛經(jīng)。睡眠差。
既往史：“胃炎”病史。
查體：舌尖有紅點(diǎn)，苔白、較厚。
處方：？15劑，水煎，每天一劑。
20111年8月25日復(fù)診
顏面痤瘡好轉(zhuǎn)，硬結(jié)及膿頭明顯消退，訴痤瘡于天氣熱時(shí)會(huì)加重
服藥期間偶爾出現(xiàn)新生小痤瘡。藥后無(wú)腹瀉，胃部不適減輕。
工作壓力大，眠差，舌尖紅、苔白膩。
處方：原方繼服，水煎，隔日一劑。
糖尿病患者腹痛案（2012年024）
F女士，63歲
2011年4月23日初診。
體貌：形體偏胖，膚色黃白，精神氣色尚佳。
主訴：臍周間歇性腹痛一個(gè)月
發(fā)作不定時(shí)，大便干稀不調(diào)
偶有腹脹泛酸?？谇粷冾l發(fā)，不影響進(jìn)食。失眠噩夢(mèng)多有手抖。
查體：腹部充實(shí)，無(wú)壓痛，腹肌張力中等
下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩，脈弦緩，脈率60次/分。
既往：甲亢、乳小葉增生病史，
高血壓（收縮壓偏高在120~160mmhg）10年余，
糖尿病、胰島素治療2年，血糖控制尚可。
兒時(shí)有鼻衄史
父親有高血壓、母親有胃癌病史。
處方：？7劑。
2011年6月7日復(fù)診：
服已14劑藥，腹痛明顯減輕，疼痛次數(shù)減少，正常食后無(wú)泛酸。血糖穩(wěn)定。訴頭昏嗜睡，睡眠尚可，大便干結(jié)。下肢仍有輕微水腫。
黃師處方：
黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 葛根30g
懷牛膝30g 桂枝10g 肉桂5g 赤芍15g 生甘草3g
思語(yǔ)：此兩案都是用半夏瀉心湯+大黃肉桂，但所治病不同。明顯是根據(jù)方證而用方，正是中醫(yī)因地制宜的體現(xiàn)。那么從這兩個(gè)醫(yī)案中又可以學(xué)習(xí)什么呢？以下是我個(gè)人簡(jiǎn)單的思考，如有不當(dāng)或者遺漏處，歡迎留言補(bǔ)充，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步。案一傳統(tǒng)意義上，治療痤瘡的不會(huì)先考慮腸胃的方向。皮膚病方面的，考慮寒熱濕，淤血偏多。比如：防風(fēng)通圣散，麻黃連翹赤小豆湯等等都是皮膚病非常常用的方證。本再看案。從描述上看，以上三點(diǎn)都沒(méi)有明顯突出。
痤瘡在背部，一般會(huì)考慮葛根湯，但根據(jù)方證，要有怕冷，不易出汗，體型相對(duì)中等，脈有力居多，同時(shí)痤瘡也不會(huì)是那種瘡體飽滿(mǎn)，膿頭很多，紅腫的（因?yàn)楹嘤跓幔?，此案未提及相關(guān)信息。
故先不考慮。再來(lái)看描述，除了對(duì)痤瘡的描述，更多的就是對(duì)于腸胃方面的描述了。反推著看半夏瀉心湯的三大經(jīng)典指針嘔，痞，鳴首先有胃病，說(shuō)明本身就有腸胃問(wèn)題，而半夏瀉心湯為治療腸胃第一方
再看，舌尖紅點(diǎn)，苔白，遇冷腸鳴，大便稀為寒熱夾雜的體現(xiàn)，且病人又有噯氣，上腹部不適隱痛（痞）半夏瀉心湯為首選，同時(shí)此方也可以治療睡眠問(wèn)題以及壓力。那么為何要加大黃肉桂呢？肉桂可考慮病人長(zhǎng)期胃病，大黃一般都有便秘，但此處沒(méi)有。不是很能明白（歡迎解惑）另外：大黃+肉桂為交泰丸
補(bǔ)充：雖然本案病人體瘦，但雙目閃爍有神，雙眼皮，應(yīng)該也勉強(qiáng)可以作為半夏體質(zhì)的一個(gè)隱含可用指針吧。
案二這樣的病人現(xiàn)實(shí)中蠻常見(jiàn)的。啥都有一點(diǎn)，但都不是特別充足，導(dǎo)致不知道如何下手。
根據(jù)病史，柴胡類(lèi)方使用幾率大。
反酸，腹部充實(shí)，但無(wú)壓痛，苔白膩，但舌淡，且大便干稀不調(diào)，雖體胖————大柴胡湯指針?biāo)坪醪粔颍苋菀紫认氲竭@個(gè)。但真要，似乎也行（1-3副），久用必然是不行的。
大柴胡湯加龍骨牡蠣湯：睡眠問(wèn)題，柴胡體質(zhì)，好像沒(méi)有其他證據(jù)。
主訴為腹痛，且大便干稀不調(diào)（是否可以看作鳴呢），腹脹泛酸（痞），苔白膩，口腔潰瘍，失眠。但半夏瀉心湯證舌質(zhì)應(yīng)該是紅的吧，最后還有唇紅，這么看似乎又有矛盾。不過(guò)同樣案一一樣，如果不從腸胃入手，病例中又沒(méi)有過(guò)多其他方向可以考慮。好難。這讓我想起最近在看的醫(yī)案高血壓高血脂的案例，除了淤血指針嚴(yán)重，其他不是沒(méi)有展示過(guò)多的指針，比如腸胃，明顯曾經(jīng)是有很大問(wèn)題的，但病人描述的含糊不清，又讓你十分為難。
臨床中最怕什么都是“差不多”的答復(fù)，可是靜下心來(lái)，又有多少人知道如何正確觀察自己，又有幾人能正確說(shuō)清自己癥狀呢？我們奔波于塵世，卻唯獨(dú)忘了問(wèn)自己的身體一句過(guò)得還好嗎？
案一用量
黃連3克 黃芩6克 黨參12克 姜半夏15克 生甘草6克
干姜6克 肉桂6克 制大黃6克 紅棗20克
案二用量
肉桂5g 桂枝10g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g
姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g 黃連5g
太難了！作為經(jīng)驗(yàn)收藏吧。
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