作者：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 郭中州
【當(dāng)心！#男子連吃3只螃蟹住進(jìn)ICU#】10月29日，@廣州日?qǐng)?bào)發(fā)文稱，近日江蘇常州，54歲的莊先生因連吃3只螃蟹被送入ICU搶救。據(jù)悉，莊先生本身就有膽囊炎和膽結(jié)石病史，此次過量食用螃蟹后，誘發(fā)了疾病進(jìn)一步惡化，最終在醫(yī)護(hù)的努力下挽回了生命，目前已康復(fù)出院。專家介紹，由于螃蟹性涼，且較難消化，有消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、三高人群以及急性病期間的患者，都不適宜多吃螃蟹。
急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。多數(shù)病人病情輕，預(yù)后好；少數(shù)病人可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。
1、膽道疾病 膽石癥及膽道感染等是AP的主要病因。由于胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蟲嵌頓在壺腹部膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時(shí)損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢胰管內(nèi)高壓。微小膽石容易導(dǎo)致AP，因其在膽道系統(tǒng)內(nèi)的流動(dòng)性，增加了臨床診斷的困難
2、酒精 酒精可促進(jìn)胰液分泌，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，也有助于激活炎癥反應(yīng)。此外，酒精常與膽道疾病共同導(dǎo)致AP。
3、胰管阻塞 胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管內(nèi)壓升高。胰腺分裂是一種胰腺導(dǎo)管的先天發(fā)育異常，即主副胰管在發(fā)育過程中未能融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓。
4、十二指腸降段疾病 球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的腸憩室炎等炎癥可直接波及胰腺。
5、手術(shù)與創(chuàng)傷 腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷等損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰腺嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，均可引起AP。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）插管時(shí)導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高等也可引發(fā)本病。
6、代謝障礙 高甘油三酯血癥可能因脂球微栓影響胰腺微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯，致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞而引發(fā)或加重AP。當(dāng)血甘油三酯≥11.3m/L，實(shí)驗(yàn)研究提示極易發(fā)生AP.I型高脂蛋白血癥多見于小兒或非肥胖、非糖尿病青年，因嚴(yán)重高甘油三酯血癥而反復(fù)發(fā)生AP，此為原發(fā)性高甘油三酯血癥AP。肥胖病人發(fā)生AP后，因嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，血甘油三酯水平迅速升高，外周血樣本可呈明顯脂血狀態(tài)，常作為繼發(fā)的病因加重加速AP發(fā)展。甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等所致的高鈣血癥可致胰管鈣化、促進(jìn)胰酶提前活化而促發(fā)本病。
7、藥物 噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物可促發(fā)AP，多發(fā)生在服藥最初2個(gè)月，與劑量無(wú)明確相關(guān)。
8、感染及全身炎癥反應(yīng) 可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒等，常隨感染痊愈而自行緩解。在全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎癥損傷。
9、過度進(jìn)食 進(jìn)食量是否過度因人而異，難以量化。進(jìn)食后分泌的胰液不能經(jīng)胰管流出道順利排至十二指腸，胰管內(nèi)壓升高即可引發(fā)AP。進(jìn)食尤其是葷食也因此常成為AP的誘因，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在的病因。一般單純過度進(jìn)食作為病因的AP相對(duì)較少。
10、其他 各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，這一病因在臨床相對(duì)少見。少數(shù)病因不明者，稱為特發(fā)性AP。
各種致病因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，①損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子核因子-κB，它的下游系列炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子α、白介素1、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性、導(dǎo)致大量炎性滲出。②胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥過程中參與的眾多因素可以正反饋方式相互作用，使炎癥逐級(jí)放大，當(dāng)超過機(jī)體的抗炎能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎癥性損傷及功能障礙。
（一）胰腺急性炎癥性病變
可分為急性水腫及急性出血壞死型胰腺炎。急性水腫型可發(fā)展為急性出血壞死型，其進(jìn)展速度可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天。
1、急性水腫型 較多見，病變累及部分或整個(gè)胰腺。胰腺腫大、充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有輕微的局部壞死
2、急性出血壞死型 相對(duì)較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者則胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見靜脈炎和血栓。
（二）胰腺局部并發(fā)癥
1、急性胰周液體積聚 AP早期，胰腺內(nèi)、胰周較多滲出液積聚，沒有纖維隔，可呈單灶或多灶狀，約半數(shù)病人在病程中自行吸收。
2、胰瘺 胰腺炎癥致胰管破裂，胰液從胰管漏出，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺是難以吸收的胰腺假性囊腫及胰性胸、腹腔積液的原因。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。
3、胰腺假性囊腫及胰性胸、腹腔積液 含有胰內(nèi)瘺的滲出液積聚常難以吸收，病程1個(gè)月左右，纖維組織增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊腫，形態(tài)多樣、大小不一。與真性囊腫的區(qū)別在于，由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含有胰酶。大量胰腺炎性滲出伴胰內(nèi)痿可導(dǎo)致胰性胸、腹腔積液。
4、胰腺壞死 單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰周脂肪壞死及胰腺實(shí)質(zhì)伴胰周脂肪壞死發(fā)生的概率分別約為5%、20%及75%。早期急性壞死物集聚（ANC）含有實(shí)性及液體成分，通常邊界不清。1個(gè)月左右，隨著病變周圍網(wǎng)膜包裹、纖維組織增生，這些實(shí)性及液性壞死物被包裹、局限，稱為包裹之壞死物（WON）。
5、胰腺膿腫 胰周積液、胰腺假性囊腫或胰腺壞死感染，發(fā)展為膿腫。
6、左側(cè)門靜脈高壓（LSPH） 胰腺壞死嚴(yán)重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈之炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成繼而脾大、胃底靜脈曲張
（三）AP導(dǎo)致的多器官炎性損傷病理
全身炎癥反應(yīng)可波及全身其他臟器如小腸、肺、肝、腎等，各臟器呈急性炎癥病理改變。
根據(jù)病情程度，AP臨床表現(xiàn)多樣
（一）急性腹痛 是絕大多數(shù)病人的首發(fā)癥狀，常較劇烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射。病人病初可伴有惡心嘔吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。
（二）急性多器官功能障礙及衰竭 在上述癥狀基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、腸、腎及肝衰竭，下表列出了多器官功能障礙的部分癥狀及體征。
（三）胰腺局部并發(fā)癥 急性液體積聚、胰腺壞死、胰性腹腔積液時(shí)病人腹痛腹脹明顯，病情進(jìn)展迅速時(shí)，可伴有休克及腹腔間隔室綜合征。大量胰性胸腔積液時(shí)，病人呼吸困難。病程早期出現(xiàn)胸腔積液，提示易發(fā)展為重癥急性胰腺炎。胰腺壞死出血量大且持續(xù)時(shí)，除休克難以糾正，血性腹腔積液可在胰酶的協(xié)助下滲至皮下，?？稍趦蓚?cè)腹部或臍周出現(xiàn)Grey- Turmer征或 Cullen征。
假性囊腫<5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收；囊腫大時(shí)，可有明顯腹脹及上、中消化道梗阻等癥狀。從ANC到WON可以是無(wú)菌的，也可能是感染性的。胰腺實(shí)質(zhì)壞死>30%時(shí)，感染概率明顯增加。胰腺感染通常發(fā)生在AP發(fā)作2周后，少部分胰腺壞死的病人可在起病后1周即發(fā)生感染，表現(xiàn)為：
①體溫>38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/L；
②腹膜刺激征范圍超過腹部?jī)蓚€(gè)象限；若腹膜后間隙有感染，可表現(xiàn)為腰部明顯壓痛，甚至可出現(xiàn)腰部豐滿、皮膚發(fā)紅或凹陷性水腫；
③CT發(fā)現(xiàn)ANC或WON內(nèi)有氣泡征；
④胰腺膿腫病人因病程長(zhǎng)，除發(fā)熱腹痛外，常有消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀及體征。胰腺壞死病人痊愈后，根據(jù)壞死范圍而出現(xiàn)程度不同的胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)，如進(jìn)食不耐受，餐后腹脹、腹痛，進(jìn)食少，持續(xù)輕瀉甚至脂肪瀉，營(yíng)養(yǎng)不良等。
左側(cè)門靜脈高壓可在SAP早期發(fā)生，隨胰腺、胰周炎癥消退而呈一過性。當(dāng)胰腺、胰周炎癥遷延，伴有假性囊腫、膿腫等并發(fā)癥時(shí)，LSPH將難以逆轉(zhuǎn)。病人因胃底靜脈曲張，而有黑便嘔血甚至致命性大出血。
作為常見急腹癥之一，診斷內(nèi)容包括如下：
1、確定是否為AP 應(yīng)具備下列3條中任意2條：①急性、持續(xù)中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③AP的典型影像學(xué)改變。此診斷一般應(yīng)在病人就診后48小時(shí)內(nèi)明確。
2、確定AP程度 根據(jù)器官衰竭（OF）、胰腺壞死及胰腺感染情況（見下表），將AP程度分為下列4種程度：①輕癥急性胰腺炎（MdAP）②中度重癥急性胰腺炎（MSAP）；③重癥急性胰腺炎（SAP）④危重急性胰腺炎（CAP）。
關(guān)于器官衰竭，主要依據(jù)呼吸、循環(huán)及腎功能的量化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)（見下表）。上述器官評(píng)分≥2分，則存在器官功能衰竭。腸功能衰竭表現(xiàn)為腹腔間隔室綜合征。急性肝衰竭表現(xiàn)為病程中出現(xiàn)2期及以上肝性腦病，并伴有：①極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動(dòng)度≤40%（或INR≥15），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。
胰腺感染通常根據(jù)前述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可建立診斷，高度懷疑胰腺感染而臨床證據(jù)不足時(shí)，可在CT超聲引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng)。
3、尋找病因 住院期間應(yīng)努力使80%以上病人的病因得以明確，盡早解除病因有助于縮短病程、預(yù)防SAP及避免日后復(fù)發(fā)。膽道疾病仍是AP的首要病因，應(yīng)注意多個(gè)病因共同作用的可能。CT主要用于AP病情程度的評(píng)估，在膽胰管病因搜尋方面建議采用MRCP。
急性胰腺炎常需與膽石癥、消化性潰瘍、心肌梗死及急性腸梗阻等鑒別。這些急腹癥時(shí)，血淀粉酶及脂肪酶水平也可升高，但通常低于正常值的2倍。
AP治療的兩大任務(wù)：①尋找并去除病因；②控制炎癥。
AP，即使是SAP，應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及微創(chuàng)治療。臨床實(shí)踐表明，SAP時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率。如診斷為膽源性AP應(yīng)盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或在康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)，避免今后復(fù)發(fā)。胰腺局部并發(fā)癥如有明顯臨床癥狀的胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及左側(cè)門靜脈高壓，可通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。
（一）監(jiān)護(hù)
從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，可經(jīng)歷時(shí)間不等的發(fā)展過程病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護(hù)，根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（見下表）、影像學(xué)變化及時(shí)了解病情發(fā)展。高齡、肥胖（BMI>25kg/m2）、妊娠等病人是SAP的高危人群，采用急性生理慢性健康Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情程度。該評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三部分，急性疾病的嚴(yán)重度通過量化多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)而予以評(píng)估。評(píng)估方法：下載 APACHEⅡ軟件輸入可在多數(shù)醫(yī)院獲得的 APACHEⅡ評(píng)分所列參數(shù)即可。病人APACHEⅡ≥8，發(fā)生SAP的概率約為70%，也是SAP的高危人群。
（二）器官支持
1、液體復(fù)蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。起病后若有循環(huán)功能障礙，24小時(shí)內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時(shí)期。MSAP病人在沒有大量失血情況下，補(bǔ)液量宜控制在3500-4000m/d。在用晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充乳酸林格平衡液避免大量生理鹽水?dāng)U容，導(dǎo)致氯離子堆積。缺氧致組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應(yīng)積極補(bǔ)充碳酸氫鈉。重癥病人胰腺大量滲液，蛋白丟失，應(yīng)注意補(bǔ)充清蛋白，才能有效維持臟器功能。補(bǔ)液量及速度雖可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，但AP時(shí)常有明顯腹脹、麻痹性腸梗阻，中心靜脈壓可因此受影響，參考價(jià)值有限。進(jìn)入SAP補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)每日出量考慮，不宜大量補(bǔ)液。液體復(fù)蘇臨床觀察指標(biāo)有：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等。
2、呼吸功能 輕癥病人可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力爭(zhēng)使動(dòng)脈氧飽和度>95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，總液量宜2000ml，可適當(dāng)使用利尿劑。
3、腸功能維護(hù) 導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。導(dǎo)瀉可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障。可予以芒硝（硫酸鈉）40g+開水600m分次飲人。大便排出后，可給予乳果糖，保持大便每1-2日1次?？诜股乜捎米笱醴承?.5g，每日1次，聯(lián)合甲硝唑每次0.2g，每日3次，療程4天。胃腸減壓有助于減輕腹脹，必要時(shí)可以使用。
4、連續(xù)性血液凈化 當(dāng)病人出現(xiàn)難以糾正的急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過具有選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除部分體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到凈化血液的目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于病人肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復(fù)，避免疾病進(jìn)一步惡化。
（三）減少胰液分泌
1、禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減少胰酶對(duì)胰腺的自身消化。讓胰腺休息一直是治療AP的理論基礎(chǔ)，但AP時(shí)，腺泡細(xì)胞處于廣泛凋亡甚至是壞死狀態(tài)。胰腺外分泌功能嚴(yán)重受損，通過禁食抑制胰液分泌對(duì)胰腺炎的治療效果有限。病初48小時(shí)內(nèi)禁食有助于緩解腹脹和腹痛。
2、生長(zhǎng)抑素及其類似物 胃腸黏膜D細(xì)胞合成的生長(zhǎng)抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。
（四）控制炎癥
1、液體復(fù)蘇 成功的液體復(fù)蘇是早期控制AP引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵措施之一。
2、生長(zhǎng)抑素 是機(jī)體重要的抗炎多肽，AP時(shí)，循環(huán)及腸黏膜生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，胰腺及全身炎癥反應(yīng)可因此加重。外源性補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽不僅可抑制胰液的分泌，更重要的是有助于控制胰腺及全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于輕癥病人，可在起病初期予以生長(zhǎng)抑素250g/h或類曲肽25ug/h，持續(xù)靜脈滴注共3天。對(duì)于SAP高危病人或MSAP病人，宜在起病后48小時(shí)內(nèi)予以生長(zhǎng)抑素500/h或奧曲肽50g/h，3-4天后分別減量為250ug/h或25ug/h，療程4-5天，這不僅有助于預(yù)防SAP的發(fā)生，也可部分緩解SAP
3、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸道是全身炎癥反應(yīng)的策源地，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于控制全身炎癥反應(yīng)。
（五）鎮(zhèn)痛
多數(shù)病人在靜脈滴注生長(zhǎng)抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對(duì)嚴(yán)重腹痛者，可肌內(nèi)注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力、膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。
（六）急診內(nèi)鏡治療去除病因
對(duì)膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、放置鼻膽管引流等，既有助于降低胰管內(nèi)高壓，又可迅速控制胰腺炎癥及感染。這種微創(chuàng)對(duì)因治療，療效肯定，創(chuàng)傷小，可迅速緩解癥狀、改善預(yù)后、縮短病程、節(jié)省治療費(fèi)用，避免AP復(fù)發(fā)。
（七）預(yù)防和抗感染
AP本是化學(xué)性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來自腸道。預(yù)防胰腺感染可采?。?/span>
①導(dǎo)瀉及口服抗生素（前已詳述）；
②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位；
③當(dāng)胰腺壞死>30%時(shí)，胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)增加，可預(yù)防性靜脈給予亞胺培南或美羅培南7-10天，有助于減少壞死胰腺繼發(fā)感染。
疑診或確定胰腺感染時(shí)，應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如碳青霉烯類、第三代頭孢菌素+抗厭氧菌類、喹諾酮+抗厭氧菌類，療程7-14天，抗生素選擇推薦采用降階梯策略。隨著AP進(jìn)展，胰腺感染細(xì)菌譜也相應(yīng)變化，菌群多從單一菌和革蘭陰性菌（大腸桿菌為主）為主向多重菌和革蘭陽(yáng)性菌轉(zhuǎn)變。此外，如疑有真菌感染，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥。
（八）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
旨在改善胃腸黏膜屏障，減輕炎癥反應(yīng)，防治細(xì)菌移位及胰腺感染。一般AP起病后獲得及時(shí)、有效治療，MAP及MSAP病人可在病后48-72小時(shí)開始經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如病人腹脹癥狀明顯，難以實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可在嘔吐緩解、腸道通暢時(shí)再恢復(fù)經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。恢復(fù)飲食宜從易消化的少量碳水化合物食物開始輔以消化酶逐漸增加食量和少量蛋白質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食。對(duì)于病程長(zhǎng)，因較大的胰腺假性囊腫或WON致上消化道不全梗阻病人，可在內(nèi)鏡下行胃造瘺，安置空腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
（九）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因
膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌、胰腺癌等多在AP恢復(fù)后擇期手術(shù)，盡可能選用微創(chuàng)方式。
（十）胰腺局部并發(fā)癥
1、胰腺假性囊腫 <4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。>6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會(huì)較小，在觀察6~8周后，若無(wú)縮小和吸收的趨勢(shì)，則需要引流。其方式包括：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。
2、胰腺膿腫的處理 在充分抗生素治療后，膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如仍不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。
（十一）病人教育
①在急性胰腺炎早期應(yīng)告知患方病人存在的SAP高危因素及可能的不良預(yù)后；
②積極尋找AP病因，在病史采集、診療等方面取得患方配合；
③治療性ERCP在AP診療中的重要作用；
④呼吸機(jī)或連續(xù)性血液凈化的必要性；
⑤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及實(shí)施要點(diǎn)；
⑥對(duì)有局部并發(fā)癥者，請(qǐng)病人出院后定期隨訪。
輕癥病人常在1周左右康復(fù)，不留后遺癥。重癥病人死亡率約15%，經(jīng)積極搶救器官衰竭、幸免于死亡的病人多有胰腺假性囊腫、WON、胰腺膿腫和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥，遺留不同程度胰腺功能不全。未去除病因的部分病人可經(jīng)常復(fù)發(fā)。AP反復(fù)炎癥及纖維化可演變?yōu)槁砸认傺住?/span>
積極治療膽胰疾病，適度飲酒及進(jìn)食，部分病人需嚴(yán)格戒酒。
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