作者：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 郭中州

【客車司機腦干出血，用僅存的意識保住一車人性命：仍在重度昏迷中】11月7日，@星視頻發(fā)文稱，近日，山東東營?？蛙囁緳C行駛途中突發(fā)腦干出血，用僅有的意識將車停到高速應(yīng)急車道上。視頻顯示，司機正在開車，突然感到身體不適，意識模糊卻將車穩(wěn)穩(wěn)停在應(yīng)急車道，用僅有的意識守護了車上16名乘客的安全。后座乘客意識到情況不對，立即上前查看司機的情況，隨后司機被120送往醫(yī)院救治。任師傅的家屬稱，任師傅目前仍處在重度昏迷中，未脫離生命危險。致敬！祈禱平安！

腦內(nèi)出血簡介

腦內(nèi)出血（ICH）是指發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的出血，占腦卒中的15%-30%，致死率高。腦出血多發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男多于女通常是在活動時發(fā)?。ㄋ邥r很少發(fā)?。?，這可能與血壓的升高有關(guān)。50%出血位于基底節(jié)部，可向內(nèi)擴延至內(nèi)囊。隨著出血量增多形成血腫破壞腦組織，血腫及其周圍腦組織水腫壓迫，直至發(fā)生腦疝。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室者病情嚴重。腦內(nèi)出血手術(shù)治療的價值仍然存在爭議。

病因

55歲以上發(fā)病率明顯上升。與高血壓、飲酒、吸煙和肝功能障礙有關(guān)。近年經(jīng)手術(shù)證實，腦淀粉樣血管病變（CAA）腦出血，約占腦出血10%。CAA是由于β淀粉樣蛋白的病理性沉積引起，常沉積于腦膜或皮層小血管的中膜內(nèi)（特別是白質(zhì)的血管中），而無全身系統(tǒng)性血管淀粉樣變性的證據(jù)，CAA中淀粉樣蛋白與阿爾茨海默病的老年斑中發(fā)現(xiàn)的淀粉樣蛋白相同。CAA不會造成基底神經(jīng)節(jié)或腦干出血。

長期服用阿司匹林或補充維生素E增加ICH風險?？鼓委熞鸬腎CH中，10%華法林治療的病人可出現(xiàn)明顯ICH。出血性并發(fā)癥的風險隨著凝血酶原時間（PT）延長和變化程度而增高，且易發(fā)生于抗凝治療的前3個月。有腦淀粉樣血管病變者使用抗血小板或抗凝藥物后ICH的發(fā)生率升高。

診斷

既往有高血壓動脈硬化史，病人突然劇烈頭痛、嘔吐及不同程度意識障礙，同時可伴有偏癱失語等神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時行頭部CT檢查以鑒別腦出血或腦梗死。頭部CT掃描可快速準確定位急性腦出血，出血表現(xiàn)為高密度影區(qū)，可破入腦室或合并腦積水。MRI掃描不作為首選檢查，后期可幫助診斷腦血管淀粉樣變。病人年齡≥60歲、限于腦葉皮層或皮質(zhì)皮層下多發(fā)出血、缺乏其他出血原因，應(yīng)懷疑CAA腦出血。確診淀粉樣變需對腦組織進行病理檢查。

治療

目的是清除血腫終止出血、緩解血腫和腦水腫占位效應(yīng)。但是不能通過手術(shù)清除血腫改善神經(jīng)功能損傷癥狀。

1、手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：根據(jù)病人年齡、神經(jīng)功能、出血部位和出血量，以及病人家屬對治療結(jié)果的期盼而定。手術(shù)清除血腫適宜：①年輕病人。②血腫和腦水腫占位效應(yīng)明顯，由此引發(fā)肢體偏癱、失語、精神混亂或躁動等癥狀。CT掃描腦中線結(jié)構(gòu)移位，有早期腦疝跡象。③大腦半球的腦葉皮層（非深部）出血、非優(yōu)勢半球，血腫體積中等（10-30ml）適于手術(shù)。<l0m的血腫通常不需要手術(shù)。>30ml大血腫預(yù)后差，>60ml大量出血、伴GCs≤8，30天死亡率為91%。小腦出血GCS≤13分、血腫直徑≥4cm應(yīng)手術(shù)清除。④出血后出現(xiàn)癥狀早期或惡化后4小時內(nèi)手術(shù)效果較好。⑤腦積水可行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。

（2）手術(shù)禁忌證：下列情況，手術(shù)或保守兩種治療預(yù)后不良：①高齡糖尿病、心、肺、肝、腎功能嚴重不全的病人不宜手術(shù)；②優(yōu)勢半球深部出血、血腫量大；深昏迷（GCS≤5分）；神經(jīng)功能損害嚴重；腦干功能消失（眼球固定，強直）。

（3）手術(shù)注意事項：①可采用顯微手術(shù)微骨窗入路、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和CT引導(dǎo)穿刺、吸出血腫，血腫腔內(nèi)注射尿激酶有助于溶解血凝塊。②手術(shù)中應(yīng)采集標本（包括血腫塊、存在的異常纏結(jié)的血管，若可能再留取一些血腫腔壁）行病理分析以排除腫瘤、動靜脈畸形和腦淀粉樣血管病等。③腦疝是導(dǎo)致死亡的主要原因，絕大多數(shù)是在出血后第一周的GCS≤7分的病人。死亡率差異很大，取決于血腫的大小和位置、病人年齡和基礎(chǔ)疾病狀況，以及出血病因。腦葉出血者預(yù)后好于深部（如基底節(jié)和腦干）出血。

2、保守治療

癥狀輕微，病人清醒，GCS評分>10分，輕微偏癱，可觀察治療。小腦出血GCS評分≥14分和血腫直徑<4cm。

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