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捋一捋阿奇霉素的那些事！

阿奇霉素是呼吸科常用的抗菌藥物，每天只需給藥一次，用藥前不需要皮試且對肺炎支原體等有效，在呼吸道感染中使用頻率較高，不合理使用阿奇霉素的現(xiàn)象也屢見不鮮，悲劇也時有發(fā)生！今天來捋一捋阿奇霉素的那些事！

一

如何發(fā)揮抗菌作用

阿奇霉素是15元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用是通過與敏感細(xì)菌的50S核糖體的亞單位的結(jié)合，從而干擾其蛋白質(zhì)的合成（不影響核酸的合成）。對流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌及支原體等具有良好的的抗菌活性，對鏈球菌、銅綠假單胞菌感染也有療效，對于非結(jié)核分枝桿菌尤其鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組有重要治療意義^[1]。

二

什么情況選擇該藥

（1）支原體肺炎：我國肺炎支原體對阿奇霉素的耐藥率達(dá)54.9%-60.4%，當(dāng)懷疑支原體肺炎時，阿奇霉素已非首選，成人首選四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）^[2]。兒童可考慮口服或靜脈應(yīng)用阿奇霉素^[3]。

（2）流感嗜血桿菌：該菌對阿奇霉素耐藥已超過30%。對流感嗜血桿菌的治療首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，對氨芐西林耐藥時可以選用頭孢呋辛或阿奇霉素等^[2]。

（3）單純性慢阻肺：單純慢性阻塞性肺疾病患者以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌為主，此時抗感染可選擇大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素），第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）等治療^[4]。

（4）慢阻肺穩(wěn)定期藥物管理：研究表明，長期應(yīng)用阿奇霉素和紅霉素可以減少部分慢阻肺患者急性加重的頻率。但長期使用阿奇霉素可能會增加細(xì)菌耐藥性，因此除非確有必要，否則不建議長期使用。在病情加重期間，可以通過觀察痰液顏色和參考C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平來限制抗生素的使用^[5]。

三

什么時候服用更合適

阿奇霉素究竟什么時候服用，真的感覺就是一團(tuán)迷，查閱不同廠家，不同劑型的藥品說明書，得出的結(jié)論可能不相同，有些標(biāo)注餐前1 h或餐后2 h服用，有些標(biāo)注可與食物同服。為了一探究竟，通過查閱資料得出^[6]：

（1）按照藥品說明書：大多國產(chǎn)阿奇霉素要求餐前1 h或餐后2 h服用，進(jìn)口的阿奇霉素片和干混懸劑可以和食物同服；

（2）阿奇霉素的生物利用度是否受食物影響，和藥物劑型相關(guān)。食物會減少膠囊劑的吸收，應(yīng)在餐前1 h或餐后2 h服用；片劑和干混懸劑可與食物同服。

四

給藥速度需注意

靜脈滴注速度也有很多人質(zhì)疑，為什么藥物濃度為1 mg/mL時，它的滴注時間為3 h，藥物濃度2 mg/mL時，它的滴注時間卻為1 h。濃度高時反而需要較短的時間。查閱相關(guān)文獻(xiàn)可能的原因如下^[7]：

1、結(jié)合型藥物與游離型藥物兩者處于動態(tài)平衡，只有游離的藥物才能發(fā)揮藥理活性。阿奇霉素配成低濃度（1 mg/mL）時，與血漿蛋白結(jié)合率高，此時減慢滴注速度，使為了讓更多的阿奇霉素游離出來，分布到組織中去，發(fā)揮藥理活性。

2、同樣劑量的阿奇霉素，配成1 mg/mL相對配成2 mg/mL需要更多的溶媒，為減少對心臟的負(fù)擔(dān)以及急性肺水腫的發(fā)生，所以溶媒量多時需要減慢滴注速度。

3、滴注過快，血漿中的藥物濃度在短時間內(nèi)迅速升高，導(dǎo)致血液中胃動素的含量升高，可引起惡心、嘔吐及腹痛。

基于以上原因，相對低濃度（1 mg/mL），靜滴需要3 h。

五

給藥療程

治療療程需要從以下情況考慮，一方面藥物的藥動學(xué)以及抗菌藥物后效應(yīng)，另一方面是患者自身的疾病。

（1）藥動學(xué)：阿奇霉素在人體組織內(nèi)終末消除半衰期可達(dá)68 h，服藥后第12天在巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)仍可以檢測到阿奇霉素。且在組織與細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素水平能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同期血濃度的10-100倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的6倍，特別是在肺組織中水平較高且作用時間持久。服藥3天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用3-4天。

（2）抗菌后效應(yīng)：所謂抗菌藥物后效應(yīng)，就是指停用抗菌藥物后，藥物的血藥濃度即使低于最低抑菌濃度（MIC），而細(xì)菌仍在一定時間內(nèi)處于被抑制狀態(tài)，不能生長。雖然從表面上看應(yīng)用阿奇霉素3天后停掉了，但實際上在停藥后，病原體仍舊處于被抑制狀態(tài)^[8]。

基于以上原因，一般用3天停4天，然后根據(jù)體溫，有無并發(fā)癥，以及咳嗽癥狀改善情況而決定是否繼續(xù)使用。

六

常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施

（1）胃腸道不良反應(yīng)：一般靜脈滴注出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)相對口服較多，為減少該藥引起的嘔吐及腹痛，可減慢滴注速度，或用藥前10分鐘給予蒙脫石散3 g，用50 mL溫水沖服^[7]。

（2）肝功能異常：由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病、膽汁淤積性黃疸、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高患者不應(yīng)使用。如果必須用，則用藥期間需要定期隨訪肝功能。

七

相互作用^[9]

（1）阿奇霉素可升高地高辛、秋水仙堿、特非那定、環(huán)孢霉素、苯妥英濃的血藥濃度，密切監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)；

（2）麥角胺或雙氫麥角胺：急性麥角中毒，表現(xiàn)為嚴(yán)重外周血管痙攣和感覺遲鈍；

（3）奈非那韋可使阿奇霉素血清濃度升高。雖然與奈非那韋合用時無需調(diào)整阿奇霉素的劑量，但必須密切監(jiān)測阿奇霉素已知的不良反應(yīng)如肝酶異常和聽力損害；

（4）與華法林合用時應(yīng)注意檢測凝血酶原時間。

八

注意事項^[9]

（1）哺乳期婦女：大環(huán)內(nèi)酯類藥物呈弱堿性，不僅可以通過胎盤屏障，而且易于分泌至乳汁中。用藥期間（一般感染用藥時間為3天）及停藥后7天內(nèi)暫停哺乳。

（2）使用阿奇霉素前一定詳實詢問患者有無心律失常、以及QT間期延長史，一旦漏診，后果可能是致命的。之前有報道，一位有先天性心臟病的患者，因誤用阿奇霉素導(dǎo)致QT間期延長，而喪失生命。

（3）有電解質(zhì)紊亂的患者，使用前建議先糾正電解質(zhì)，復(fù)查心電圖，如無異常再考慮是否用藥。

（4）重癥肌無力的患者慎用：接受阿奇霉素治療的患者曾報告過重癥肌無力病情惡化和新發(fā)肌無力綜合征的病例。

參考資料：

[1]湯夕峰.阿奇霉素的臨床應(yīng)用、耐藥及不良反應(yīng)[J].國際兒科學(xué)志,2021,48(2):104-107.DOI

:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2021.02.008.

[2]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會等.成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(2):117-126.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005.

[3]中華人民共和國國家健康委員會,國家中醫(yī)藥局.兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[J].中華臨床感染病雜志,2019,12(1):6-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2019.01.002.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識編寫組.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識[J].國際呼吸雜志,2019,39(17):1281-1296.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2019.17.001.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識編寫組.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識[J].國際呼吸雜志,2019,39(17):1281-1296.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2019.17.001.

[6]李東,方世平,閆小華等.國產(chǎn)和進(jìn)口阿奇霉素片在人體內(nèi)的生物等效性研究[J].中國藥房,2006,17(24):1877-1880.DOI:10.3969/j.issn.1001-0408.2006.24.015.

[7]李萍，顧建芳，等.老年呼吸道感染病人靜脈輸注阿奇霉素初始階段速度不同對主要不良反應(yīng)的影響.護(hù)理研究，2017,31（13）.

[8]李金琴,童瑾.阿奇霉素的抗菌外效應(yīng)研究及臨床進(jìn)展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,35(8):1126-1129.

[9]注射用阿奇霉素（希舒美）藥品說明書.2018-10-08更新.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：李自平

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