作者：中山市三角醫(yī)院主管藥師、執(zhí)業(yè)藥師 廖芬

什么是抗血小板藥？

抗血小板藥又稱血小板抑制藥，即抑制血小板黏附，聚集以及釋放等功能，從而防止血栓形成、延長已活化的血小板生存期，并且在治療劑量范圍內，不導致出血等不良反應。

目前常用抗血小板藥物包括血栓素 A2 抑制劑阿司匹林、P2Y12 受體抑制劑氯吡格雷以及非噻吩吡啶類替格瑞洛等。

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動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是威脅人類健康的致死率最高的疾病。ASCVD的病理基礎是動脈粥樣硬化斑塊（AS），而血小板激活以多層次、多機制參與了AS的發(fā)生和發(fā)展，與ASCVD血栓事件的形成直接相關。

抗血小板藥物可阻斷血小板黏附、活化以及聚集，對預防血栓形成、降低心血管不良事件以及改善患者預后起到了極大的作用。

因此合理應用抗血小板藥物是ASCVD一級預防和二級預防的重要措施。

聊聊常見的代表藥

阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷的區(qū)別

1、作用機理不同

阿司匹林作為最經(jīng)典的抗血小板藥物，阿司匹林可以不可逆的抑制血小板環(huán)氧化酶（COX-1），導致 TXA2 生成減少，從而抑制血小板的聚集。

氯吡格雷經(jīng)過 CYP450 酶代謝后，生成的活性代謝產(chǎn)物可以不可逆抑制 ADP 與血小板 P2Y12 受體的結合，從而抑制血小板的聚集。

兩種藥物的作用原理雖然不同，但“目標一致”，最終都會產(chǎn)生抑制血小板聚集的作用。

2、副作用的不同

阿司匹林會抑制保護胃粘膜激素的合成，長期服用可能會導致胃出血、貧血、嚴重可致出血性休克。

而氯吡格雷對消化道的刺激較弱，并不會產(chǎn)生新的潰瘍，但會導致已有潰瘍的愈合減緩，有可能誘發(fā)已經(jīng)存在的潰瘍出血，有時醫(yī)生會建議患者用氯吡格雷替換阿司匹林，減少對胃腸道的刺激。

3、注意事項的不同

阿司匹林能夠導致消化道損傷，藥物本身對胃黏膜有刺激性，同時還會抑制PG生成，影響消化道粘膜的健康，因此，服用阿司匹林過程中，盡量選擇腸溶制劑，還要更多的注意消化道出血風險。阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或者其他過敏反應。

注意危險因素包括支氣管哮喘，花粉熱，鼻息肉或者慢性呼吸道感染。

氯吡格雷本身對消化道無直接損傷，但可能會引起已有消化道損傷的進一步出血，如胃潰瘍，幽門螺桿菌陽性，同服非甾體抗炎藥物等情況，都應注意。

對于有消化道問題，又必須服用抗血小板藥物的患者，一般服藥初期推薦給予胃黏膜保護劑預防消化道出血問題。阿司匹林一般推薦服藥前6個月給予PPI胃黏膜保護劑（拉唑類），后六個月給予H2受體拮抗劑或間隔服用PPI藥物。由于藥物的相互作用，對于氯吡格雷，不推薦服用奧美拉唑或埃索美拉唑保護胃黏膜，會影響藥效，其他PPI一般不限制。

4、臨床應用時如何選擇？

很多人認為氯吡格雷比阿司匹林貴，就一定比阿司匹林好，于是自行將阿司匹林換成氯吡格雷。實際上，氯吡格雷是不能替代阿司匹林的。

目前，臨床上按照心血管疾病的危急程度以及是否接受過介入治療，可將需要進行動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）二級預防的患者分為三類——急性冠脈綜合征（ACS）患者、ACS后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者以及慢性冠脈綜合征（CCS）患者。

1、對于 ACS 患者而言，無禁忌者均應立即服用阿司匹林（第一次 300 mg，維持劑量 75～100 mg），在服用阿司匹林的基礎上，需聯(lián)合使用一種 P2Y12 受體拮抗劑至少 12 個月。

2、ACS 患者行 PCI 術后，應使用阿司匹林 75～100 mg + 替格瑞洛/普拉格雷（當這 2 種新型 P2Y12 受體抑制劑禁忌或不可用時，可以選擇氯吡格雷）雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）治療 12 個月，除非有極高出血風險等禁忌證等。

3、對于 CCS 患者而言，應將阿司匹林 75～100 mg 作為長期二級預防的基石。對于有或沒有癥狀的周圍血管疾?。≒AD）或有缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作史的患者，可以考慮每天 75 mg 氯吡格雷。

對于 ASCVD 風險 ≥ 10%的高危患者，2020 《中國心血管病一級預防指南》建議，在 10 年 ASCVD 為高危的基礎上，40～70 歲的患者如合并至少 1 項風險增強因素，且無高出血風險的情況下，可考慮應用低劑量阿司匹林 75～100 mg/d，進行 ASCVD 一級預防。

由此可見，不管是 ASCVD 的一級預防還是二級預防，阿司匹林扮演著重要角色，其基石地位從未被撼動。

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