一、初識患者
64歲的張大爺在生活中也是一個非常活躍的老年舞者，但是這倆年總是間斷的出現(xiàn)便秘，有時候還有腹瀉，這樣的生活已經(jīng)持續(xù)了好幾年，但他自己也從來沒有重視過，以為人上了年紀(jì)，腸胃多少有點問題，便也未予理會，有時候會去診所把把脈，量量血壓之類的，開點日常的感冒藥等，自己便秘時吃點多潘立酮片，腹瀉時吃點止瀉的藥物，所以也一直沒有系統(tǒng)的檢查一下。
直到半年前的一次排便把他屬實嚇蒙了，那一天是個下午，張大爺悠閑的像往常一樣在和身邊的幾個老伙伴下棋，正殺到關(guān)鍵時刻，突感便意，大爺強忍著硬是草草結(jié)束了戰(zhàn)斗，匆匆跑去廁所，“咚——” 隨著一聲清脆動人的聲音響起，憋了一會的心頭便便終于落地，大爺也突然想起之前看過科普文說過一句話，記得回頭看一下你的便便，大爺回過頭突然發(fā)現(xiàn)坑里都是血，頓時他心里一驚，我這是咋么了？難道是痔瘡破了？心里害怕的他給老伴說了一下，老伴也覺得屬實不妙，想起最近大爺明顯消瘦了很多，臉上也少了幾分紅潤，便給自己的孩子打了電話，帶著張大爺便到醫(yī)院檢查。
我仔細(xì)打量了大爺：體型消瘦、貧血貌。胸腹部查體均未見明顯異常陽性體征。當(dāng)我進行肛門直腸指診時，摸到一個硬硬的腫塊，心里暗叫不好！便建議讓大爺做腸鏡檢查，大爺一聽要做腸鏡剛開始是拒絕的，那個太難受，我不想做，經(jīng)過我的耐心的講解后大爺才答應(yīng)要做腸鏡檢查，大爺也是很積極配合的做完檢查，結(jié)果腸鏡、活檢、超聲內(nèi)鏡、磁共振、腹部胸部CT等，診斷為“直腸癌”，臨床分期T3N1M0,3B期，相當(dāng)于是晚期了。
二、治療過程
根據(jù)直腸癌的診療指南，這種情況應(yīng)先進行新輔助放化療。我先聯(lián)系了腫瘤科，安排張大爺在腫瘤科進行治療，根據(jù)治療結(jié)果再評估是否可以手術(shù)治療。腫瘤科新輔助放化療后復(fù)查腸鏡：距肛門約10cm-14cm見不規(guī)則隆起病變，表面充血糜爛，病變遠(yuǎn)端見一深潰瘍（見圖1）。根據(jù)其他檢查評估腫瘤為T2N1M0，3A期，說明新輔助放化療有效，腫瘤降期了。囑患者停放化療2月后來我科進行手術(shù)治療。
圖1 直腸癌腸鏡復(fù)查
患者再次入院后，進行了詳細(xì)的體格檢查以及對已經(jīng)檢查過的檢查項目進行綜合評估，復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝腎功電解質(zhì)等常規(guī)入院檢查，檢查結(jié)果提示：血常規(guī)白細(xì)胞低、血紅蛋白低、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥，肺部還有輕微的炎癥?？紤]為營養(yǎng)不良且放化療后胃腸道反應(yīng)較大、骨髓抑制等原因?qū)е?。積極給予輸注抑酸藥物保護胃黏膜、人血白蛋白糾正患者低蛋白血癥、升白藥提升白細(xì)胞、給予補鉀補液等積極糾正電解質(zhì)紊亂。請營養(yǎng)科會診給予科學(xué)的營養(yǎng)支持。
各項指標(biāo)恢復(fù)正常后，請麻醉科和呼吸科會診，評估手術(shù)風(fēng)險，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前全科討論認(rèn)為當(dāng)前是合適的手術(shù)時機。手術(shù)前患者及家屬很擔(dān)心的一個問題是：是否可以保住肛門？因為他見了幾個直腸癌手術(shù)后，一直在肚皮掛著糞袋的其他老人。我非常有信心地告知：您的腫瘤距肛門口還有一定的距離，按照我們的經(jīng)驗，保住肛門的可能性非常大。而且選用的是腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開刀手術(shù)不同，可以更仔細(xì)地分離盆底直腸周圍的組織，保肛成功率更高、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。
手術(shù)總時長約2小時30分，手術(shù)順利，當(dāng)我們把切除的標(biāo)本拿給患者家屬看時，患者兒子第一句話是：肛門還在吧？我說：放心啦，妥妥地還在。術(shù)后給予心電監(jiān)護，叮囑護士及家屬，密切監(jiān)測異常癥狀，如腹痛、發(fā)熱、惡性嘔吐等表現(xiàn)。術(shù)后第一天查房，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹脹腹痛，排氣未排便，小便正常。胃腸營養(yǎng)管固定良好且通暢在位，腹部查體見傷口敷料干燥無滲出，余未見明顯異常體征。叮囑患者可適當(dāng)下床活動，促進胃腸蠕動，預(yù)防下肢深靜脈血栓，并告知患者胃腸蠕動開始恢復(fù)，可考慮拔除胃管，可少量飲水，首次建議不超過50ml，如無任何不適，可間隔1-2小時再喂水一次，飲水2-3次以后，可給予米湯、嬰幼兒米粉等流食，每次飲水量可逐步增加到100-200ml。
術(shù)后第五天查房：患者生命體征平穩(wěn)，患者自訴進食后無腹痛，排氣排便，無便血。查體腹部無膨隆，傷口敷料干燥無滲出，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。給予傷口換藥，見傷口對位良好，無紅腫及滲出，傷口愈合良好，給予拆線。告知患者傷口已愈合，胃腸道功能完全恢復(fù)，可以吃少量少渣半流食，如面條、面片等，定時定量，保證營養(yǎng)攝入。每天5-7次，每次200ml。
術(shù)后第七天查房，患者生命體征平穩(wěn)，自訴進食后無不適癥狀，大小便正常。查體腹部無膨隆，傷口處已愈合，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。告知患者及家屬，目前胃腸功能完全恢復(fù)，今日可出院回家，回家后增強營養(yǎng)飲食，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。出院后2到3周到腫瘤科繼續(xù)下一步治療。
三、治療效果
張大爺初次診斷為直腸癌晚期，經(jīng)腫瘤科新輔助放療、化療有效后，入科擬行手術(shù)治療。入院時血常規(guī)白細(xì)胞低、血紅蛋白低、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。積極給予糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)支持后行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后二天患者排氣排便，術(shù)后第七天傷口愈合已拆線，可正常進食，大小便正常，各項指標(biāo)恢復(fù)良好，順利出院。
四、患者生活中的注意事項
1、患者剛做完手術(shù)，回家后注意少食多餐，盡量以好消化的、營養(yǎng)高的食物為主；
2、適當(dāng)活動身體，促進胃腸功能進一步恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓和肺炎；
3、2到3周后，身體精神、體力恢復(fù)好后，到腫瘤科進行下一階段的抗腫瘤治療。
五、醫(yī)生感悟
張大爺此次發(fā)病是因為對直腸癌的認(rèn)識不足，在最開始的時候就出現(xiàn)便秘和腹瀉的癥狀，我們臨床上也叫排便習(xí)慣的改變，其實這個時候就應(yīng)該去醫(yī)院做檢查，最為致命的是張大爺都便血了一聽我說要做腸鏡還是拒絕的，其實不只是張大爺，大部分的人一聽要做腸鏡或者胃鏡第一時間就會抵抗，想著很痛苦，所以往往就是這樣就錯過了最佳的診斷和治療時間，加上胃腸道腫瘤本身一般癥狀就不是很明顯，而且我們現(xiàn)在的體檢項目里也沒有胃腸鏡的檢查，所以很容易被忽略。
研究表明，結(jié)直腸癌約有80%-95%是由腺瘤性息肉發(fā)展而來；而腺瘤在長大、癌變之前，幾乎沒有任何癥狀。那對于有腸癌家族史的、長期腹瀉或便秘的、便血或大便隱血陽性的、大便帶黏液的、糖尿病或膽囊切除術(shù)后的、肥胖或高脂血癥的等都更有必要做一下腸鏡檢查。千萬不要等到有了明顯的癥狀才去檢查，正如張大爺出現(xiàn)消瘦、貧血、便血的時候，往往已經(jīng)是進展期或晚期腸癌了。
日常生活中，人們遇到便便帶血，往往有兩種極端：要么認(rèn)為是上火了、痔瘡犯了，因而掉以輕心，貽誤病情；要么嚇得花容失色，魂不附體，以為得了腸癌，惶惶不可終日。其實，造成消化道出血的原因很復(fù)雜，除了痔瘡和腸癌，還有很多種疾病也會出現(xiàn)不同顏色、不同性質(zhì)的便血。所以解決的辦法就是一定要做腸鏡，50歲以后是腸癌的高發(fā)期，建議45歲以前記得一定要做一回胃腸鏡檢查，看看自己的胃腸道是否健康。
張大爺初次檢查出來就是直腸癌晚期，很多人以為晚期癌癥就沒救了，這種觀念是非常錯誤的。近年來腫瘤的診斷和治療取得了很大的發(fā)展和進步。各種基因檢測來精準(zhǔn)診斷癌癥和指導(dǎo)癌癥的用藥治療，各種新的好的診療方案對控制癌癥起到了很大的作用，還有諸多靶向藥物、免疫制劑等，將腫瘤控制后再手術(shù)根治，讓很多晚期癌癥患者重獲新生的案例比比皆是。此外，近些年各種手術(shù)方式也越來越微創(chuàng)，比如腹腔鏡在腹部手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，在達(dá)到根治效果的同時，讓患者獲得最好的治療體驗，非常有利于病情恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。
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