腎病綜合征 NS)為一組常見于腎小球疾病的臨床癥候群。臨床特征為:①大量蛋白尿(≥3.5g/d)；②低白蛋白血癥(≤30g/L)；
③水腫；④高脂血癥。其中“大量蛋白尿”和“低白蛋白血癥”為診斷NS的必備條件
一般治療
(1) 休息 病人應(yīng)以臥床休息為主，尤其是嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者。臥床可增加腎血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肢體靜脈血栓形成的可能，故應(yīng)保持適當(dāng)?shù)拇采霞按才曰顒?dòng)。病情緩解后可適當(dāng)起床活動(dòng)。
(2) 飲食治療 應(yīng)給予正常量[0.8~1.0g/(kg·d)]的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)飲食，由于高蛋白飲食會(huì)增加腎小球高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，因此盡管患者出現(xiàn)大量蛋白尿，目前一般也不主張應(yīng)用。保證每日每千克體重126~147kJ(30~35kcal)以上的充分熱量； 脂肪的攝入，宜少進(jìn)富含飽和脂肪酸(動(dòng)物油脂)的飲食，多食富含不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及可溶性纖維(如燕麥、米糠及豆類)的飲食，減輕高脂血癥；水腫時(shí)應(yīng)低鹽(每日<3g)飲食。
2. 對(duì)癥治療
(1) 利尿消腫 NS患者水腫明顯，限鈉限水不能消腫者，可選用利尿劑， 利尿治療的原則不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用藥物有:
①噻嗪類利尿劑:適用于低鉀血癥患者，常用氫氯噻嗪25mg，每日3次，口服。長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。
②潴鉀利尿劑:適用于低鉀血癥患者，可與噻嗪類利尿劑合用，常用氨苯喋啶25mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長(zhǎng)期服用需防止高鉀血癥，腎功能不全者慎用。
③袢利尿劑:常用呋塞米(速尿)20~120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d， 分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿劑治療之后應(yīng)用效果更好，謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀低氯血癥性堿中毒的發(fā)生。
④滲透性利尿劑:常應(yīng)用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)， 250~500mL，靜脈滴注，隔日1次。對(duì)少尿患者(尿量<400mL/d)慎用， 可引起管型形成阻塞腎小管，并可誘發(fā)“滲透性腎病”導(dǎo)致急性腎損傷。
⑤提高血漿膠體滲透壓藥物:采用血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注，如接著用呋塞米120mg加于葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，效果更佳。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度浮腫而又少尿的患者和伴有心力衰竭的患者慎用。
(2) 控制血壓減少尿蛋白 能夠有效地延緩腎功能惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥(CCB)等，均可通過其有效的控制高血壓而顯示出不同程度的減少尿蛋白的作用。用ACEI、ARB降低尿蛋白時(shí)，若想取得良好療效， 所用劑量一般要比常規(guī)降壓劑量大，可根據(jù)病情劑量翻倍。但在NS嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用ACEI和ARB，以免引起腎前性急性腎損傷。
3. 免疫調(diào)節(jié)治療
(1) 糖皮質(zhì)激素 使用原則和方案:
①起始足量:常用藥物為潑尼松成人每日1mg/kg，兒童每日2mg/kg，最大量不超過80mg，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周。需要指出的是膜性腎病目前不主張單用激素治療，而采用半量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。
②緩慢減量:足量治療后每2~3周減原用量的10％，當(dāng)減至每日20mg左右時(shí)病情易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。
③長(zhǎng)期維持:最后以最小有效劑量(每日10mg)作為維持量，再服半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為激素敏感型(用藥8~12周內(nèi)NS緩解)、激素依賴型(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā)) 和激素抵抗型(激素治療無效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所不同。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者容易發(fā)生感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反 應(yīng)，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。因此要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 防止不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。
(2) 細(xì)胞毒藥物 這類藥物可用于激素依賴型或激素抵抗型的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。臨床主要使用的細(xì)胞毒藥物:①環(huán)磷酰胺:國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。應(yīng)用劑量為每日2mg/kg，分1~2次口服；或200mg加入0.9％氯化鈉注射液，隔日靜脈滴注。累計(jì)量達(dá)6~8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制、性腺抑制、肝功能損害、出血性膀胱炎等。②鹽酸氮芥:為最早用于治療NS的藥 物，治療效果較佳，但因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用，目前臨床較少應(yīng)用。
(3) 環(huán)孢素 屬鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每千克體重3~5mg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度值為100~200ng/mL。服藥2~3個(gè)月后緩慢減量，療程為半年至一年。因有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等不良反應(yīng)和停藥后易復(fù)發(fā)等，使其臨床使用受到限制。他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)亦屬鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，但腎毒性小于環(huán)孢素A，成人起始劑量為每日0.05mg/kg，血藥濃度保持在5~8ng/mL，療程為半年至一年。
(4) 麥考酚嗎乙酯選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成。廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，不良反應(yīng)相對(duì)小。常用量每日1.5~2g，分2次口服，共用3~6個(gè)月，減量維持半年至1年。應(yīng)用激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。對(duì)于是否應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物等治療，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病理類型、年齡、腎功能和有無相對(duì)禁忌證等情況的不同而區(qū)別對(duì)待，制訂出個(gè)體化治療方案。
4. 并發(fā)癥的治療
(1) 感染 感染是NS的常見并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因。特別是接受免疫抑制劑治療的患者，感染常關(guān)系到治療效果和整體預(yù)后。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確的感染灶者應(yīng)盡快去除。在使用激素及免疫抑制劑的患者發(fā)生較嚴(yán)重的感染時(shí)，應(yīng)將這些藥物盡快減量或暫時(shí)停用。
(2) 血栓及栓塞 NS并發(fā)血栓、栓塞具有臨床預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)有:
①病理類型為MN；②血漿白蛋白<20g/L；
③尿蛋白﹥10g/d；
④高纖維蛋白原血癥；
⑤低血容量。一般認(rèn)為當(dāng)血漿白蛋白<20g/L時(shí)，提示有高凝狀態(tài)， 應(yīng)當(dāng)開始使用抗凝治療，可選用肝素鈉1875~3750U，皮下注射，每6小時(shí)1次，或選用低分子肝素4000~5000U，皮下注射，每日1~2次，將試管法凝血時(shí)間控制于正常的一倍；也可服用華法林，將凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在1.5~2.5?？鼓瑫r(shí)可輔以抗血小板藥物， 如雙嘧達(dá)莫每日300~400mg，分3~4次口服，或用阿司匹林每日50~100mg口服。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞的患者應(yīng)盡早(6小時(shí)內(nèi)效果最佳， 但3天內(nèi)仍可有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r(shí)都應(yīng)避免過量使用。
(3) 急性腎損傷NS并發(fā)急性腎損傷若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及患者生命，如果能夠及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)患者可恢復(fù)。根據(jù)患者病情的不同予以相應(yīng)的治療方法，采用的治療措施有袢利尿劑的應(yīng)用、血液透析、原發(fā)病治療、堿化尿液等。具體方法詳見“急性腎損傷”章節(jié)。
(4) 脂肪代謝紊亂NS患者約有80％存在高脂血癥，高脂血癥不僅可以進(jìn)一步損傷腎臟，而且還使心腦血管并發(fā)癥增加，因此NS患者應(yīng)合理有效地控制血脂。以高膽固醇血癥為主要表現(xiàn)者，選用羥甲戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。以高甘油三脂為主要表現(xiàn)者，選用氯貝丁酯類藥，如非諾貝特、吉非貝齊等。NS緩解才能從根本上解決高脂血癥，因此對(duì)于激素治療敏感的類型(如MCD)，應(yīng)力求使NS快速緩解，而不急于使用降脂藥。
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