作者：鄭州大學第一附屬醫(yī)院 孫改河
前言
研究表明，檢驗前階段占檢驗全程的 57.3 ％，此階段是整個質(zhì)控中最易忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。以系統(tǒng)理論的觀點來分析，如同一個鏈條 的強度取決于它最脆弱的一環(huán)。當前臨床細胞學分析中誤差的主要來源已不在是由于實驗室內(nèi)儀器操作過程，而是流程中的其他因 素，這些是任何先進儀器所不可替代的。標本的采集便是其中重要一環(huán)，任何差錯都會導致錯誤的報告。而不論什么原因，病人只要 拿到檢驗報告單（屬客觀病歷，是可以復印的），檢驗科就要承擔無過的舉證責任。此過程處理不慎易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。就有關(guān) 標本采集問題探討如下：
一天醫(yī)院通知檢驗科領(lǐng)導到醫(yī)務(wù)科一趟，說有病人把檢驗科告了，要求賠償。情況是這樣的，某礦務(wù)局一領(lǐng)導到我院體檢，根據(jù)血常規(guī)化 驗結(jié)果全血細胞減少被懷疑再障，據(jù)此到血液科做了骨穿檢查，結(jié)果報告一切正常！這是怎么回事呢？病人不相信就到門診重新做了 一次血常規(guī)化驗，結(jié)果正常！這下病人不干了。前后往返幾趟，耽誤事兒不說，這精神上的壓力如何讓人能夠接受？那么問題出在哪 里呢？我們和領(lǐng)導去了以后一看化驗單上的直方圖就明白了。原來是血凝了，而我們實驗室也未把關(guān)，體檢科和血液科也沒有詳細詢 問病情和做必要的體檢就讓病人去做了骨穿，最終導致了糾紛的發(fā)生。責任很明確我們只好賠禮道歉，賠償診療費用和路費，取得了 病人的諒解。
啟示
1、假如實驗室把關(guān)嚴格一點，及時發(fā)現(xiàn)標本凝固，復檢措施嚴格一些，這種錯誤是完全可以避免 的。其實從中反應(yīng)了我們的工作態(tài)度至少是不負責任的。醫(yī)療工作中的任何疏忽都可能導致錯誤的發(fā)生。
2、臨床檢驗多由醫(yī)生申請而進行，但檢驗新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，有些是臨床醫(yī)生和護理人員不了解和熟悉的，需要我們檢驗人員去宣傳和解釋。我們曾做過一個 調(diào)查，對目前早已普及的血液細胞分析儀報告單上除 WBC 、 RBC 、 Hb 、 BPC 四相基本數(shù)據(jù)外的其他指標和警示信號，臨床醫(yī)師能夠正確全面了解的不足 20 ％。不 了解這些項目就談不上正確選擇和利用，思維和認識仍停留在原來對血常規(guī)的水平上，使這些項目失去了應(yīng)有的價值也在某種程度上增加了患者的負擔。全面的 質(zhì)量控制不能單靠檢驗科，因為有些因素是我們所不能掌握和控制的，如臨床用藥情況，病人的生理病理狀態(tài)等。只有讓全體醫(yī)護人員都重視才能完成。我們的 體會是有條件的可以安排醫(yī)護人員到檢驗科輪轉(zhuǎn)，熟悉檢驗流程，使實驗室和臨床能夠正常的溝通。
二、臨床常見標本不合格原因及對策
據(jù)統(tǒng)計血液細胞分析儀標本不合格在臨床約占 4.54 ％。標本不合格導致的直接危害是：標本不合格－報 告錯誤－誤導醫(yī)生診斷－延誤最佳治療時間－病人投訴－醫(yī)療糾紛。常見原因如下：
1、抽血方法錯誤，抽血不順利，技術(shù)不過關(guān)
對策：
a、盡可能靜脈采血，必要時可用末梢血，如嬰幼兒、大面積燒傷病人及某些需經(jīng)常采血的病例 如白血病、腫瘤放化療病人等，并注明血液類型，以便對比觀察。
b、禁止便輸液便采血，特別是避免 從輸液的同側(cè)。
2、抗凝劑錯誤，混勻不充分或比例不當
這種情況比較常見。目前多用 EDTA-2K ，正確濃度為 1.5mg/ml 血。通常將其配成 15g/L ，每管加 0.1ml ，相當于 1.5mg ，可抗凝 1ml 血。 100 ℃干烤不影響抗凝能力。
因抗凝劑比例不當可導致兩種情況： a. 抗凝劑過剩：達 2.5mg/ml 血時，可致血細胞腫脹，影響計數(shù)和分類。 b. 抗凝劑不足：可致血液凝固或出現(xiàn)微血塊，阻塞管道，計數(shù) 錯誤。建議選擇真空抗凝管。因為有明顯的顏色標志，方便選用，還可有效避免因注射器推注導致的標本溶血。
3、疾病因素
a、對血小板計數(shù)的影響：
（ 1 ）血小板聚集：
因有些疾病可致血液處于高粘狀態(tài)使血小板易于聚集。統(tǒng)計發(fā)生率順序為：糖尿?。灸I病＞血液?。拘难芗膊?。凝集 的血小板體積較大，且不被溶血劑溶解，從而導致假性的白細胞增加，血小板減低。對此類疾病要注意觀察直方圖（在白細胞直方圖與 Y 軸可見一個高的截距，提 示在 35fl 左右由干擾，血小板直方圖也不正常），以判斷標本采集是否滿意。有時這種情況還可能因 EDTA 抗凝劑的誘導使血小板聚集導致假性血小板減少 (EDTA- PTCP ） , 這種情況多見于腫瘤、心臟病、肝病患者。我們體會這種情況在用末梢血稀釋標本較常見。和真正的血小板減低癥鑒別方法為：在 EDTA-PTCP 時 MPV 值正 常。采集標本后應(yīng)至少在 15 分鐘后進行測定。雖然這種情況較少見，但有時血小板減少對臨床似乎更有價值。此時要注意觀察涂片，查看有無血小板聚集。也可 以換用枸櫞酸鹽抗凝劑采血。必要時復查。
（ 2 ）小紅細胞及破碎紅細胞：
臨床常見嚴重的缺鐵貧和溶貧時可對血小板計數(shù)造成干擾。對于前者在較好的儀器可通 過浮動界標、擬合曲線等技術(shù)得以校正（這一點也是購置儀器時要考慮的重要因素）。后者可通過觀察直方圖進行判斷。
b、對白細胞計數(shù)的影響：
（ 1 ）紅細胞不溶解：某些新生兒、肝病患者紅細胞膜脂類異?；蛴捎诘蜕匦载氀约凹t細胞內(nèi)含由大量的 sHb 、 Hb-CO 等原因可有低抗溶血劑的作用，使紅細胞溶解不全，致白細胞假性增加，直方圖異常。此時可加大溶血劑量，或人工計 數(shù)。
（ 2 ）冷球蛋白血癥：在多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴系統(tǒng)增值性疾病、轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫病、感染等疾病的患者血中含有 冷球蛋白，在骨髓瘤、白血病、妊娠、血栓、糖尿病等患者血中含有冷纖維蛋白，均可使血中的不定形物質(zhì)凝集，導致白細胞計數(shù)增 高，直方圖異常。此時可將標本置 37 ℃預(yù)熱后立即檢測。
c、對紅細胞系統(tǒng)的影響：
（ 1 ）冷凝集綜合癥：可使紅細胞在室溫下凝集，在病毒性或支原體性肺炎、 肝硬化、雷諾氏病、瘧疾等患者常見。
（ 2 ）白細胞計數(shù)顯著增高：慢粒及一些急性白血病時大量的 白細胞可使紅細胞計數(shù)及血紅蛋白測定假性增高。
（ 3 ）高脂血癥：可使血紅蛋白假性增高，進而使 MCH 、 MCHC 異常。
4、抽血及編號錯誤
a、我們在病房每年都發(fā)現(xiàn)數(shù)例采錯血的情況，未發(fā)現(xiàn)的也可能存在。有時甚至很細心也可能出錯。如有 一次到口腔科采血時，病人有事出去了，而陪護在病床上坐著，喊病人的名字他竟然也答應(yīng)，說讓他 抽血竟也沒有拒絕。后來醫(yī)生打電話說懷疑結(jié)果不對，原來病人血小板一直減少，為何突然正常了？ 重新到病房抽血才發(fā)現(xiàn)根本不是一個人。想起來后果可怕。
b、通常大醫(yī)院都是由病房護士抽好血后把標本和化驗單卷在一起送到實驗室，然后重新抖開編號。這中間既可能污染、弄破化驗單，又極可能編錯號。一旦發(fā)生就往往導致至少兩個以上病人結(jié)果失真。
c、門診采血也偶有發(fā)生錯誤的。值得重視的是冒名頂替的情況。目前社會上造假情況很多，臨床造假報 告的用途更是五花八門。其中 “ 善意 ” 者往往涉及費用報銷問題。而惡意者則出于其它目的，甚至欺 詐。我們要高度警惕。建議建立采血查驗證件制度，以防惡意冒名者。對自帶標本要在檢驗報告上加 蓋 “ 自帶標本 ” 字樣加以注明。
5、標本溶血
導致標本溶血的常見原因：注射器采血時穿刺不順、從血腫處采血、用力將血推入試管、混勻時用力過 大或產(chǎn)生氣泡、穿刺處酒精未干即開始采血、止血帶捆扎時間過長或讓病人反復攥拳以使血管明顯 等。
建議：
（ 1 ）已發(fā)生溶血的標本不能使用。因為 嚴重的溶血可使 Hct 減低， Hb 相對增加， MCV 正 常而 MCH 、 MCHC 增高?？蓪е洛e誤診斷。此時 要通知臨床并建議重新采血，如不能重新采 血，應(yīng)在檢驗報告中注明 “ 標本溶血 ” 以及可能對 結(jié)果的影響。
（ 2 ）為避免溶血應(yīng)規(guī)范采血步 驟，改正易造成溶血的不良習慣。
（ 3 ）推薦使 用真空采血系統(tǒng)。
三、采血時的接診藝術(shù)
我們常說醫(yī)院工作要以病人為中心。實際上現(xiàn)在病人的要求越 來越多元化了，很多時候你的技術(shù)好，但是服務(wù)不到位同樣不 能被患者認同。曾有人動情的描述過醫(yī)療機構(gòu)的標志： 4 棵紅心 托起白十字。白色代表病人的蒼白無力，顯示了在身心上的痛 苦和無助。 4 顆紅心代表醫(yī)務(wù)人員的愛心、耐心、細心和責任 心。有一 點為大家所共識，那就是要在人性化服務(wù)上作文章。檢驗人員 和患者接觸交流的主要環(huán)節(jié)是在標本采集階段。此時還應(yīng)注意 接診藝術(shù)，把我們的服務(wù)做得更好，同時也可讓病人在融洽的 氣氛中保持最佳的生理狀態(tài)。
正確的血液采集方法
采集步驟：
查看檢驗單，詢問病史，查對檢驗單上病人姓 名、性別、年齡等項目與病人是否吻合，耐心 檢查需要空腹血檢驗項目要詢問病人是否 8 小時 以內(nèi)沒有能量攝入，詢問病人在檢驗前是否有 足夠的休息；需要增添項目時先與出具檢驗申 請單的醫(yī)生聯(lián)系請患者準備。（ “ 請將左手衣袖挽起，手伸直平放，拳頭握緊。 ” ）對孩子應(yīng)多哄勸，避免劇烈躁動、哭 鬧。對于緊張或有暈血史的病人要進行安慰（ “ 您可以側(cè)過身去，不看很快會好 ” ）。
采血器材準備：選擇相應(yīng)的真空采血管；并記錄采集時間。
選擇穿刺血管：扎好壓脈帶，觀察血管走向，選擇穿刺點，松開壓脈帶（壓脈帶壓迫時間不能超過 1 分 鐘），正在輸液的病人絕對不可同側(cè)采血，更不可以利用原有的輸液針頭采血。
消毒：以穿刺點為圓心，用蘸有碘伏的棉簽由 內(nèi)到外螺旋型涂抹，消毒范圍為直徑大約 3 厘 米，注意消毒過的地方不能重復涂抹，在涂抹 的過程中棉簽必須也要同時旋轉(zhuǎn)。
采樣及混勻：等待碘伏干了以后（必須等到干了以 后，否則達不到消毒效果），再次扎好壓脈帶，將針 頭平面朝上與手臂成 15 °穿刺，最好一針見血。拔出 采血管后立即進行顛倒 8 次混勻。在抽學時要詢問病人 感受（如有無心慌，頭暈等情況），當出現(xiàn)異常時如：· 病人出汗、面色蒼白、暈倒時立即拔出針并急救 · 操作失敗，取得病人諒解，再次進行操作（ “ 對不 起，由于 …… 的原因需要再取一次血，請原諒 ” ）。采樣盡量在 1 分鐘內(nèi)完成。
止血：采血結(jié)束后，解開壓脈帶，退針后請病 人 “ 手指壓住棉球，手伸直抬高于心臟，保持兩分鐘 ” （如果是有出血傾向患者如紫癜， ITP ， 血液病等要壓迫 5 ～ 10 分鐘直到無血滲出）。
標本前處理：將采血管與相應(yīng)的檢驗單裹好， 分類，盡快送檢。
檢驗項目所對應(yīng)的采血管：
1. 血糖及糖耐量試驗 黃頭管
2. 生化檢驗 綠頭管
3. PT 、 APTT 、 FIB 、凝血因子 藍頭管
4. 血常規(guī) 紫頭管
5. 血沉 黑頭管
6. 血清學試驗 紅頭管
采血時的接診藝術(shù)
1、當采血失敗需再次操作時要真誠的說 “ 對不 起，由于 …… 的原因需再抽一次，請原諒！ ” 以 取得病人的配合。
2、因各級醫(yī)院條件不同，切不可當著病人的面 說別家醫(yī)院化驗不準，特別是對下級醫(yī)院更要 尊重和理解，以免對下級醫(yī)院造成傷害和誤解。
3、要尊重病人的隱私。當核對病人時不可當眾問 “ 你得的是××病嗎？ ” 特別是面對腫瘤和傳染病患者時 更要慎言。如有報道某護士到病房抽血時無意間告訴實習學生說 “ 這個病人得的是艾滋病，抽血時要 小心點 ”，病人并不知自己的病情，當聽到后經(jīng)受不了打擊跳樓自殺。
執(zhí)業(yè)《醫(yī)師法》第 22 條第 32 項規(guī)定： “ 醫(yī)生應(yīng)當關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私 ” ，不尊重患者的合法權(quán)益就 是違法，就可能砸醫(yī)院的牌子和聲譽。有時在體貼和尊重病人這個問題上我們?nèi)鄙俚牟皇歉甙旱脑O(shè)備。有時無意間 對患者精神上的傷害往往比肉體上的更嚴重和持久。我們必須以人格為基石，服務(wù)意思中必須于公眾日趨高漲的維 權(quán)意識相適應(yīng)。用我們的真情和愛心為患者服務(wù) , “ 讓病人滿意而歸 ” 不再是一句空話。
4、對弱勢群體如農(nóng)村和低收入者更要耐心解 釋，熱情相待。一則笑話：醫(yī)生讓一位疑得了 糖尿病的老大爺?shù)交炇?驗 尿，病人問： “ 咽 ( 驗 ) 尿干啥哩？ ” 工作人員解釋說就是看看尿里 有沒有糖。結(jié)果等了老半天病人才回來，慢騰 騰的說： “ 大夫，我咽了一大口尿，里面沒有 糖！ ” 幸虧沒有讓病人驗糞便！
1、采血意外的預(yù)防:
據(jù)報道某年冬天某縣醫(yī)院一護士給患兒抽血后忘記解止帶 , 導致患兒上肢壞死截 肢的惡性事故。人命關(guān)天，警鐘常鳴。我們?nèi)粘９ぷ髦幸獦淞?“ 醫(yī)療無小事 ” 的觀念，盡心、盡職、盡 責，養(yǎng)成良好的工作習慣 , 及時發(fā)現(xiàn)問題，以防差錯事故的發(fā)生。
如當嬰幼兒因恐懼哭鬧時，可用語言轉(zhuǎn)移注意力，并一定要注意患兒口中有無糖和瓜子等異物，以防吸 入氣管造成窒息；抽血前不要反復抽拉針芯防治污染針頭，動作不可太猛以防把針頭崩出去傷人；采 完血后囑病人壓好棉球并抬高胳膊高于心臟防治血腫，對有出血傾向者要延長壓迫時間，直到無滲血 為止。
2、采血時感染的預(yù)防：
采血時對工作人員威脅最大的是被污染的針頭意外刺傷。據(jù)調(diào)查大部分臨床醫(yī)護人員都 有此經(jīng)歷。研究報告醫(yī)務(wù)人員通過污染 HIV 、 HBV 、 HCV 針頭刺破皮膚被感染的風險分別為 0.3-0.5 ％、 2-40 ％、 3- 10 ％。據(jù)報道我國正處于艾滋病高發(fā)期，目前發(fā)病率居亞洲第二，世界的 14 位，其實我省情況更為嚴重。說 “ 艾滋 病就在身邊 ” 并不夸張。
實驗室人員無疑是意外刺傷發(fā)生的高危人群 , 其實發(fā)生意外 “ 暴露 ” 后所造成的諸如焦慮、絕望、恐懼等心 理傷害更嚴重。故要引起我們的高度重視。一方面要學習有關(guān)院內(nèi)感染防治知識，思想上重視，工作 中落實，把每一次的操作對象都當作具潛在生物感染的危險，切不可麻痹大意。每一次靜脈抽血后嚴 禁用手直接去針頭或回套針套，并及時按要求存放和銷毀。
3. 暈血癥問題：
臨床常見個別病人抽血時突然暈倒的情況，多半是由 “ 暈血癥 ” （又稱血液恐怖癥）引起。病人大多從小怕見血，有 時聽到、看到血既刻暈倒。是一種特殊處境中的精神障礙。此癥和怕見蛇、毛毛蟲的 “ 物體恐怖 ” ，以及怕見陌生人、怕見異性的 “ 交際 恐怖 ” 同屬恐怖癥，于膽小無必然聯(lián)系。和暈車、暈船也不同，和恐高癥相似，是心理問題。除了不能見血外與常人無異。此癥輕者見 血就感到恐怖、惡心，重者會失去知覺。與此類患者要防止病人摔傷。但此癥并非不治之癥，經(jīng) “ 脫敏 ” （即在心理醫(yī)生指導下反復、逐 步的由弱到強的見血）即可治愈。
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