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前言
中國卒中學(xué)會2015年10月25日發(fā)布：中國卒中流行報告。
卒中已成為我國居民的第一位死因，每年死于腦血管病的患者約130萬。
每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，且每年呈持續(xù)上升趨勢。
每12秒就有一人發(fā)生卒中。
每21秒就有一人死于卒中。
急性缺血性卒中治療進(jìn)入2.0時代
1.0 靜脈溶栓
2.0 血管內(nèi)治療
急性缺血性腦卒中早期處理的幾個敏感問題
一、靜脈溶栓治療
二、血管內(nèi)治療
三、抗血小板治療
四、抗凝治療
一
靜脈溶栓治療
1. 認(rèn)可程度：高度統(tǒng)一，多個指南的一致推薦
(1) 3h內(nèi)患者
建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h 內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I 類，A級）。
適應(yīng)證和禁忌證變化
① 年齡：
從18～75 歲，逐漸增大到80歲，直至取消年齡限制。
② 腦功能損害程度：
2013中國指南：體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）。
美國指南：可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解，要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益（Ⅱb類，C級）。 NIHSS＞25。
國內(nèi)：對輕型卒中NIHSS≤3分和快速好轉(zhuǎn)患者權(quán)衡利弊，需要進(jìn)一步研究 。但對NIHSS 4~6分患者不是靜脈溶栓禁忌。
文獻(xiàn)： 輕型卒中風(fēng)險更小，獲益更大。
③ 影像學(xué)：
腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。
美國：3h內(nèi)，影像學(xué)證據(jù)顯示低密度區(qū)超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止。3h內(nèi)，低密度區(qū)不超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)可以考慮溶栓。
國內(nèi)：重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌 。
>>禁忌證
① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個月有頭顱外傷史；近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。
② 近3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。
美國：近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益（Ⅱb類，C級）。
國內(nèi)：可考慮靜脈溶栓，但要平衡利弊 。
③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。
④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。
⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。
美國：48h內(nèi)患者口服抗凝劑INR＜1.7。
(2) 3~4.5h患者：
3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：
①患者年齡＞80歲
②口服抗凝劑且無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何
③基線NIHSS評分﹥25
④影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血
區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史
二
血管內(nèi)治療--動脈取栓、溶栓、血管成形術(shù)
1.認(rèn)可程度：我國指南（美國指南雷同）
(1) 機(jī)械取栓：
① 推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施（I類推薦，A級證據(jù)）。
② 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（I類推薦，A級證據(jù)）。
③ 有機(jī)械取栓指征時應(yīng)盡快實施（I類推薦，A級證據(jù) ）。
取栓方法：
①優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類推薦，A級證據(jù)）；
②可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
(2) 動脈溶栓：
① 動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（I類推薦，B級證據(jù)）。
② 動脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（I類推薦，C級證據(jù)）。
③ 可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
④ 發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機(jī)械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓（I類推薦，B級證據(jù)）。
⑤ 急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
(3) 急診血管成形術(shù)
① 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
② 以下情況可考慮使用血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)：治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（IIb類推薦，C級證據(jù)）。
2. 血管內(nèi)治療和靜脈溶栓的關(guān)系
有靜脈溶栓指征時：
機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓
靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（I類推薦，A級證據(jù)）
肯定可以在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上
進(jìn)行進(jìn)一步的血管內(nèi)治療
3. 適應(yīng)證、禁忌證的變化：
血管內(nèi)治療和靜脈溶栓比較，放寬標(biāo)準(zhǔn)。
① 年齡：
單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
② 病情程度：
不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（III類推薦，B級證據(jù)）。
大面積梗死定義為：CT或DWI影像的ASPECT評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
③ 抗凝劑使用：
未提及，使用抗凝劑等不是禁忌。
④ 發(fā)病原因：
未提及，心源性或其他原因的栓塞可以實施血管內(nèi)治療。
三
抗血小板
1. 一般治療患者：
① 對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級推薦，A級證據(jù)），24h內(nèi)盡快使用抗血小板治療。
② 輕型卒中、TIA患者：輕型卒中 （NIHSS≤3分）和TIA（非心源性） ABCD2≥4分的患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300mg）。
2.靜脈溶栓患者：
溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
3. 血管內(nèi)治療患者：
① 血管成形術(shù)：
需行血管成形術(shù)時，于術(shù)前或植入支架后即刻給予 阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，術(shù)后氯吡格雷75mg/d，持續(xù)至少3個月，阿司匹林100mg/d，持續(xù)6個月以上。
② 動脈溶栓：
抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（IIb類推薦，B級證據(jù)）。
③ 機(jī)械取栓：
血管閉塞機(jī)械取栓后，可于術(shù)后開始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療(爭議：房顫栓塞取栓后可以不使用抗凝和抗血小板治療)。
血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑：
可減少和治療血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗證實。
替羅非班：
臨床證據(jù)不多，常用于快速抗血小板、支架內(nèi)急性血栓形成。
四
抗凝治療
1. 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。
2.溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。
3.急診血管內(nèi)治療：
術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50～70U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時間200～300 s。
4. 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù)）。
① 對于有瓣膜病的房顫患者，長期應(yīng)用華法林時 INR 目標(biāo)為 2.0-3.0 。
② 對于無瓣膜病的房顫患者，若 CHA2-DS2-VASc 評分≥2，HAS-BLED評分系統(tǒng)出血風(fēng)險進(jìn)行評估，推薦的抗凝治療包括華法林（INR2.0-3.0，推薦等級 A）、達(dá)比加群（推薦等級 B）、阿哌沙班（推薦等級 B）和利伐沙班（推薦等級 B）。
③ 如患者使用的是機(jī)械瓣膜，或者有危險因素，應(yīng)用華法林的 INR 目標(biāo)應(yīng)為 2.5-3.5（推薦等級 B）
④ 對于二尖瓣換瓣術(shù)的患者，無論如何應(yīng)用華法林的 INR 目標(biāo)均應(yīng)為 2.5-3.5（推薦等級 B）
⑤ 卵圓孔未閉反常栓塞患者，抗凝治療。
參考文獻(xiàn)
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》
《中國腦血管病防治指南2015》
《2013 美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》
《 2015美國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南》
《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》
《 2014 年短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識》
心房顫動抗凝治療中國專家共識2013版
指南的很多建議來源于RCT證據(jù)和專家共識
指南的目的是規(guī)范醫(yī)療行為和臨床實踐
指南是發(fā)展的
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