在降壓治療過(guò)程中許多高血壓患者血壓未得到適當(dāng)控制，血壓控制不良的原因有很多，難治性高血壓是其中之一。在第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC）上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院黨愛(ài)民教授詳細(xì)講解了難治性高血壓的處理原則及注意事項(xiàng)。
一、難治性高血壓1、定義
在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了最佳劑量且合理聯(lián)合3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍未達(dá)標(biāo)者，稱為難治性（或頑固性）高血壓，包括實(shí)現(xiàn)血壓良好控制但服用≥4種降壓藥的患者。
2、易患人群及影響因素
高齡（尤其年齡>75歲者），基礎(chǔ)血壓高且長(zhǎng)期血壓控制不好，有靶器官損害（左心室肥厚、慢性腎病等）、糖尿病、主動(dòng)脈硬化，以及攝入過(guò)多食鹽、過(guò)度飲酒等的人群，易患難治性高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血壓?！半y控制”，其主要原因包括：1.季節(jié)、時(shí)間及誘發(fā)因素等；2.血壓監(jiān)測(cè)不及時(shí)；3.測(cè)量血壓相關(guān)知識(shí)缺乏；4.服藥依從性差。
3、老年難治性高血壓的發(fā)生機(jī)制
老年難治性高血壓的發(fā)生機(jī)制包括：1.老年患者腎功能受損、水鈉潴留、鹽敏感者比例更高；2.腎功能受損導(dǎo)致利尿劑效果差，進(jìn)一步加重水鈉潴留；3.腎功能受損，交感神經(jīng)張力增大、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活、血管加壓素水平升高，同時(shí)血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性增高；4.大血管硬化，表現(xiàn)為單純收縮期高血壓；5.合并引起血壓升高的繼發(fā)因素（如腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、睡眠呼吸暫停綜合征等）。
二、難治性高血壓診斷面臨的問(wèn)題1、血壓測(cè)量問(wèn)題
診室血壓測(cè)量常存在誤差，此外白大衣性高血壓約占診室高血壓的20%~25%，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓有助于了解真實(shí)血壓，一半以上“難治性”患者24小時(shí)平均血壓<135/85 mmHg。因此，診斷難治性高血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)>家庭自測(cè)血壓>診室血壓。
2、高血壓藥物治療依從性問(wèn)題
依從性問(wèn)題是高血壓藥物治療效果不佳的重要因素。大量研究顯示，難治性高血壓的門(mén)診患者藥物治療的依從性較差，而由于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)缺乏、治療無(wú)效、不良反應(yīng)或?qū)λ幬锬褪懿?、?lián)合用藥或治療方案復(fù)雜、對(duì)醫(yī)囑缺乏理解等，加上老年患者記憶力減退、肝功能減退、多重用藥等，其治療依從性問(wèn)題更需重視。
此外，研究發(fā)現(xiàn)降壓治療存在治療“惰性”。ALLHAT研究結(jié)果顯示，服用≥2種降壓藥的患者，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，加強(qiáng)治療比例隨時(shí)間增加而降低。
3、老年人繼發(fā)性高血壓
NHANES Ⅲ研究顯示，老年人繼發(fā)性高血壓患病率較高，常見(jiàn)原因包括：1.腎性疾?。ㄈ缒I實(shí)質(zhì)病變、腎血管病變）；2.內(nèi)分泌失調(diào)（如甲狀腺病變、鹽皮質(zhì)激素增高、糖皮質(zhì)激素增高、嗜鉻細(xì)胞瘤、高鈣血癥、肢端肥大癥）；3.睡眠呼吸暫停綜合征；4.退行性主動(dòng)脈瓣疾?。?.其他，如主動(dòng)脈縮窄、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、自主神經(jīng)反射異常伴脊髓病變、卟啉病、類(lèi)癌等。
三、難治性高血壓診治流程及治療建議1、診治流程
難治性高血壓診治流程如下圖所示。
2、PATHWAY-2研究的啟示
2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告的PATHWAY-2研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑+鈣離子拮抗劑+利尿劑）基礎(chǔ)上，聯(lián)合螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的降壓效果最好。提示螺內(nèi)酯（25~50 mg/d）相較于其他降壓藥物，在治療難治性高血壓上具有顯著優(yōu)勢(shì)，且耐受性良好。但老年人應(yīng)用需謹(jǐn)慎，注意監(jiān)測(cè)血鉀。
3、難治性高血壓未來(lái)治療手段
未來(lái)治療手段，一方面是新型降壓藥物的應(yīng)用，如內(nèi)皮素拮抗劑、α/β受體阻滯劑、強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑、中性內(nèi)肽酶抑制劑等等；另一方面是優(yōu)化選擇器械治療，如腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)。
四、老年難治性高血壓的診治1、臨床建議
1）采用診室血壓、家庭自測(cè)血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法共同確定血壓水平。已采用3種以上最佳劑量、最合理配比的聯(lián)合治療方案（包括利尿劑），血壓仍在目標(biāo)水平以上，方可確定為難治性高血壓。
2）評(píng)估降壓治療的合理性、依從性，篩查、鑒別產(chǎn)生血壓控制不良的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，以鑒別出真性難治性高血壓。
3）堅(jiān)持限鹽、運(yùn)動(dòng)放松、戒煙、控制體重等生活方式性治療。
4）采用最合理的藥物聯(lián)合方案及治療劑量。在此基礎(chǔ)上如血壓仍不能控制在靶目標(biāo)水平，加用醛固酮拮抗劑、β阻滯劑、α阻滯劑或中樞系統(tǒng)拮抗藥物等。
2、注意事項(xiàng)
1）注意繼發(fā)性高血壓、白大衣性高血壓的排查與處理；2）平緩降壓，避免體位性低血壓；3）降壓過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)腎功能與電解質(zhì)水平；4）腦灌注問(wèn)題。
黨愛(ài)民教授最后總結(jié)道，老年高血壓患者難治性高血壓較常見(jiàn)，在診治過(guò)程中需確保血壓測(cè)量方法合適，考慮患者依從性問(wèn)題，排除老年患者繼發(fā)性高血壓因素，克服治療惰性，優(yōu)化治療方案，聯(lián)合使用多種降壓藥物。
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編輯 許慧┆美編 柴明霞┆制版 劉倩
