上一篇的文章您看過嗎？（昨天的）
說的是，如果該用胰島素了，應(yīng)該選擇哪種方案？考慮什么？
然后給大家剖析了選擇的原則：有效性、安全性、生理性、依從性和經(jīng)濟性。
上回書說到，哈哈，評書開講。
在胰島素方案中，4針在有效性、安全性、生理性方面都是非常好的，只是需要一天四針，比每天1針、2針甚至3針來說，要麻煩一些啦。這個依從性就由您自己來選擇了，健康和隨意性之間，是需要抉擇的，魚與熊掌難以兼得！
經(jīng)過一番思想斗爭，終于接受了4針的方案，也就是三餐前使用速效胰島素類似物，睡前使用長效胰島素類似物。
兩位女士住院已經(jīng)一周多了，原來是2針預(yù)混胰島素，血糖控制得很不好，現(xiàn)在已經(jīng)更換成了4針。目前控制正在趨于良好。
從山東來的病友就要出院了。
出院前的教育是必須的，這也是瑞京特色之一。
我問她：
您可知道：4針方案的使用和您原來的2針預(yù)混胰島素，在出院回家后的日常調(diào)整上是有很大區(qū)別的？！
我們先看看指南對2針預(yù)混的調(diào)整是如何界定的：
根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整劑量為1—4單位，指導(dǎo)血糖達標。
再看看對4針胰島素方案（基礎(chǔ)+餐時）的調(diào)整建議：
血糖監(jiān)測方案每周至少3天，每天3-4點血糖監(jiān)測。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整劑量為1—4單位，指導(dǎo)血糖達標。
以上都是13版中國指南的建議。
（這可是陸菊明教授今天下午剛為我們帶來的最新解讀）
2針就不說了，因為今天就說4針的事。
可是，那個東西放到那兒，要讓患者真正的能夠理解，就必須經(jīng)過“陳剛式”刨根問底的嘮一嘮。
說之前，必須和大家復(fù)習(xí)一下我以前提到的“胰島素初始治療的三個階段”（大家可以在陳剛大夫講糖中尋找閱讀）。
新用胰島素也好，新?lián)Q方案也罷，肯定是血糖控制不好了。這個“不好”主要是糖化血紅蛋白太高了（也有糖化不高而因為低血糖頻發(fā)而更換的）。下面這個圖就是預(yù)混胰島素改用多次注射的（2針改4針）指導(dǎo)。
用上了胰島素，一般就經(jīng)過這三個階段，而4針的方案則更明顯。這三個階段就是：
降糖期
減藥期
維持期
降糖期，一般在醫(yī)院度過。在醫(yī)院一般是要檢測血糖7次的，三餐前、餐后+睡前，個別人還檢測凌晨0-3點的血糖。其實，在解決嚴重高血糖的及時追加以外，更重要的應(yīng)該是及時發(fā)現(xiàn)低血糖。這里面包括兩個層面，一是有低血糖數(shù)值而患者沒有反應(yīng)，二是有低血糖反應(yīng)時的血糖數(shù)值是多少？------這是醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的問題。
前者，已經(jīng)低血糖了還沒有反應(yīng)，這種情況是很危險的，它提示醫(yī)護團隊和患者應(yīng)該聯(lián)手商議血糖控制目標是否需要重新制定，即更安全一些。
第二種情況則是血糖到6mmol/L左右就出現(xiàn)“饑餓、心慌、出虛汗”等反應(yīng)了。這不是低血糖，但是也要高度重視，因為它會成為患者達標的心理障礙，也是患者體重增加的重要節(jié)點。這種現(xiàn)象提示您，降低血糖速度不宜過快。原來餐前血糖平均16mmol/L，最好不要幾天內(nèi)直接降到6mmol/L以下，可以先維持到8--10mmol/L左右；然后讓身體適應(yīng)1-2周，然后再逐漸降低到7--9mmol/L，然后是6--8，或者5---7mmol/L。對于老年人，就更應(yīng)該關(guān)注這個層面。所以降糖期是以出現(xiàn)低血糖數(shù)值或低血糖反應(yīng)為結(jié)束的標志。這個時期的胰島素劑量也是最大的。
這也是我一直建議初始使用胰島素，最好住院的原因之一，當然，更重要的是讓患者擁有充足學(xué)習(xí)的機會和時間。
減藥期，是分兩個階段的。
第一階段，是原來用于降糖的劑量本來就是大劑量的，用于消除多余糖的劑量也就在這。血糖降下來了，這個劑量就需要馬上清除，否則低血糖就很常見而不得不時常加餐。這段時間一般是降糖期后的3--5天，最好在醫(yī)院度過。但是有些患者由于種種原因急于出院，就要高度重視這種情況。很多患者胰島素越打越多，體重也是越來越胖，這可能就是最早的原因起點。
減藥期的第二階段，大約維持到血糖改善后的3個月左右。這段時間出現(xiàn)的原因，主要是糖毒性改善了，胰島功能給您的一個獎勵。這是患者出院后的第一重點。隨著胰島功能的逐漸改善，胰島素就應(yīng)該逐漸減量，否則就很容易出現(xiàn)低血糖。這個現(xiàn)象如果糾正不及時，最常見現(xiàn)象就是體重增加，胰島素不能減少，甚至可能會因為加餐過量導(dǎo)致血糖升高，從而胰島素再加量。
（哈哈，我有文章“您使用胰島素，是否越打越多？”）
其實，這個減藥期，才是更接近上面指南建議方法的時期。
維持期，就是經(jīng)過一段時間的調(diào)整，胰島素劑量相對穩(wěn)定了。在生活規(guī)律的的情況下，胰島素增加點就低血糖，減少點就有略微增加（當然，如果患者的胰島功能恢復(fù)的不錯，胰島素偶爾的多用一點或少用一點，甚至偶然停藥一次，血糖也不會有太大的變化，但是，您千萬不要因為一次的偶然停藥血糖還可以就自己隨意停藥哦，否則就可能隨著時間的延長而逐漸不可控制----并不少見）。
從上述的3個分期的分析來看，我們應(yīng)該已經(jīng)知道在這三個階段的關(guān)注重點是不一樣的啦。
降糖期和減藥期，都是以低血糖為重點的。所以，我們就應(yīng)該分析這種四針方案的低血糖高峰時間節(jié)點在什么時候，要重點關(guān)注這個時間的血糖數(shù)值。
使用胰島素，什么時間是它的低血糖高發(fā)時間段呢？那就是這種胰島素的作用峰值的尾部。比如諾和銳，皮下注射后最大作用時間為注射后1-3h，降糖作用可持續(xù)3-5h；諾和靈R，作用高峰則在注射后2-4h，作用可持續(xù)到6-8h。
知道了它們的作用時間，就知道了它們發(fā)生低血糖的高峰都在餐后2h以后，所以，不要以餐后2h血糖為評價劑量的指標，否則后面就很容易低血糖了（有專文的，您知道嗎？）。
那么4針中的長效或者睡前使用的中效N，如何看呢？一般就看早餐前（空腹）血糖。
這樣，指南的精神就來了：
是根據(jù)空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量；根據(jù)中餐前血糖調(diào)整早餐前劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整中餐前劑量，根據(jù)睡前血糖，調(diào)整晚餐前劑量。
我經(jīng)常對要出院的患者講，在減藥期(患者在家自行調(diào)整嗎），您只有減藥的權(quán)利，沒有加藥的義務(wù)。見到高血糖，更應(yīng)該思考的是不是生活方式的改變所引起，如果有困難，就請聯(lián)系您的主治醫(yī)生。
4月13日，我在“陳剛大夫降糖”中的文章“晚餐前血糖10mmol/L，餐前注射的胰島素劑量該不該加？”，看到這兒，您應(yīng)該明白怎樣調(diào)整了嗎？
這里可是沒有太多關(guān)于監(jiān)測餐后2h血糖的事哦！
是餐后2h不重要嗎？
當然不是！
當處置高血糖的時候，要先解決基礎(chǔ)血糖。然后呢？才是餐后血糖和糖化血紅蛋白。這個時候就是維持期的重點了。
維持期發(fā)生低血糖的機會已經(jīng)明顯減少了，這個時候，就要積極關(guān)注餐后2h的血糖了，因為要關(guān)注糖化血紅蛋白的達標和血糖的波動性（陳剛大夫講糖中的文章“血糖控制優(yōu)劣的幾個層次”，您再看一遍唄）。
也就是說，維持期要多關(guān)注餐后2h血糖。
如果餐后2h血糖偏高怎么辦？
如果您想增加胰島素劑量，一定要想到下餐前低血糖風(fēng)險加重的可能。很多患者采取的方法可能是增加餐前胰島素，用中間加餐的方法預(yù)防下一餐前低血糖，那可要小心體重增加哦。
科學(xué)的做法是：分餐，或者加用阿卡波糖類（可以閱讀陳剛大夫講糖之“如何獲取最大意義上的餐后血糖”）。
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好了，基本說完了。但是有一條是必須重申的：
上面所說內(nèi)容的總前提是生活方式的相對固定。因為明顯少吃而導(dǎo)致的低血糖，不是調(diào)整藥物劑量的標尺，以此類推。然后用月體重的變化來衡量飲食運動的大方向。
寫完了，發(fā)上去，讓這兩位病友先自學(xué)一下，明天我就會親臨指導(dǎo)，逐一講解。雖然不是專業(yè)講師，但是，我還會努力！
這是我在“孝道”文章中介紹的孝順兒媳，不知道老人家身體安好？
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