認(rèn)知損害應(yīng)成為卒中后綜合管理的重點(diǎn)
作者：解恒革
文章來源：中華內(nèi)科雜志,2017,56(2)
隨著年齡增長，卒中和認(rèn)知損害的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均逐漸升高。卒中發(fā)病率從55～64歲的1.8/1 000人年，升高到85歲以后的17/1 000人年。癡呆發(fā)病率則從60～64歲的3.1/1 000人年升高到95歲以后的175/1 000人年，每5～6年增加1倍。
卒中作為導(dǎo)致死亡的第三大原因，也是引起軀體殘疾和認(rèn)知損害的重要因素。盡管卒中發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國家已逐漸下降，但在中國等發(fā)展中國家仍呈上升趨勢，卒中導(dǎo)致的殘疾、失能患者的絕對數(shù)量有增無減。
與此同時，卒中所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙更進(jìn)一步加重了卒中本身所致的殘疾，自理能力下降，工作能力減退，社會功能受損，心理健康缺陷，均加重了患者、家庭與社會的負(fù)擔(dān)。因此，認(rèn)知損害理應(yīng)成為卒中后綜合管理的一個重點(diǎn)。
一、卒中后認(rèn)知損害的特征
1．卒中后認(rèn)知損害(post－stroke cognitive impairment, PSCI)是指明顯地在卒中后出現(xiàn)的一系列認(rèn)知損害綜合征。
由不同程度(輕者如短暫性腦缺血發(fā)作或輕型卒中)或不同病因(如缺血性或出血性)的卒中性腦損傷直接和/或間接所致；認(rèn)知損害的癥狀譜系則包括失語、失用、失認(rèn)、失寫等卒中后局灶性認(rèn)知缺損，穩(wěn)定或不穩(wěn)定的輕度認(rèn)知損害或更嚴(yán)重的癡呆。
2．PSCI具有累積性特點(diǎn)。首先，該特點(diǎn)表現(xiàn)在多次卒中的疊加作用。Meta分析顯示，首次卒中后約1/10患者出現(xiàn)癡呆，復(fù)發(fā)性卒中后1/3患者出現(xiàn)癡呆。
此種情形下，大部分卒中后癡呆因其癡呆病程表現(xiàn)為經(jīng)典的突發(fā)性、波動性或階梯性認(rèn)知功能下降的模式，符合血管性癡呆(vascular dementia, VaD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
其次，卒中及卒中以外的因素長期作用共同參與PSCI的發(fā)病過程，并由此將PSCI區(qū)分為早發(fā)性PSCI、遲發(fā)性PSCI。
雖然卒中再發(fā)可能是遲發(fā)性PSCI的危險(xiǎn)因素，但一些大樣本臨床試驗(yàn)[如降壓治療預(yù)防卒中再發(fā)研究(PROGRESS)和卒中二級預(yù)防有效性試驗(yàn)(PRoFESS)]顯示，74%～82%遲發(fā)性PSCI并無卒中的再次發(fā)作。
卒中后輕度癡呆發(fā)生率在60、70、80和90歲分別為17.0%、31.1%、36.0%和43.5%，卒中后嚴(yán)重癡呆發(fā)生率則分別為1.8%、6.8%、17.6%和33.9%，提示卒中后癡呆患病率隨年齡增加而增加。
卒中地理和種族差異研究(REGARDS)第一系列研究發(fā)現(xiàn)卒中與認(rèn)知功能的長期衰退相關(guān)，與未發(fā)生卒中者相比，卒中1～8年后癡呆的發(fā)病危險(xiǎn)高達(dá)2～5倍。這種年齡相關(guān)性提示遲發(fā)性PSCI存在阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)病理生理過程的共同參與。
3．區(qū)分PSCI與血管性認(rèn)知損害(vascular cognitive impairment, VCI)和混合型癡呆的異同有助于PSCI的分類以及共同特征的研究，探索PSCI的病理生理過程。
(1)卒中是PSCI明確的前期血管性事件，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知損害的時間關(guān)系。VCI和混合型癡呆可以沒有卒中病史(如缺血性白質(zhì)病變)，但必須具備卒中的臨床體征(如步態(tài)異常、失禁、構(gòu)音障礙等)或影像學(xué)表現(xiàn)。
(2)腦血管病構(gòu)成VCI的病因，與PSCI的早發(fā)型存在更為密切的病因?qū)W關(guān)系，而與混合型癡呆有可能僅僅是共病關(guān)系。因此，VCI和混合型癡呆是臨床病因?qū)W診斷，PSCI并非病因?qū)W診斷。PSCI可以表現(xiàn)為VCI中的不同亞型，混合型癡呆是VCI中的1個亞型。
(3)混合型癡呆的認(rèn)知功能損害是不可逆的，而早發(fā)性PSCI(尤其是局灶性卒中后認(rèn)知缺陷)或輕度VCI是不穩(wěn)定的，部分是可逆的，在卒中后一段時間內(nèi)可有不同程度的自發(fā)改善。
(4)遲發(fā)性PSCI和混合型癡呆均可能存在AD病理生理過程的共同參與。因此PSCI的病因診斷取決于患者卒中前的疾病基礎(chǔ)。
大約10%的PSCI患者在卒中前即有AD的表現(xiàn)，卒中可能僅僅是降低了AD癡呆發(fā)病的閾值，起到促進(jìn)作用(AD伴腦血管病)，或者與AD共同參與到癡呆的發(fā)病中(AD和VaD的混合型癡呆)。
如果患者卒中前沒有AD的病理生理基礎(chǔ)，則根據(jù)腦血管病類型與腦實(shí)質(zhì)損傷的表現(xiàn)，PSCI可診斷為多發(fā)梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、低灌注性或出血性等血管性輕度認(rèn)知功能損害或VaD。
二、將PSCI作為卒中后綜合管理重點(diǎn)的意義
1．有助于卒中的康復(fù)以及減少殘疾的發(fā)生。卒中除引起運(yùn)動、感覺、視覺障礙和吞咽困難外，還會導(dǎo)致焦慮抑郁、情感失禁、失眠、疲勞、淡漠、意志力缺乏、注意力下降、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、失語、執(zhí)行功能減退等。
而合并認(rèn)知障礙的卒中患者：
(1)功能恢復(fù)和預(yù)后更加不良，功能殘疾更為嚴(yán)重，臥床、住院以及對護(hù)理的需求明顯增加，研究顯示，卒中后認(rèn)知障礙非癡呆者的5年生存率為75%，而卒中后癡呆則降為39%；
(2)危險(xiǎn)因素控制不良，卒中復(fù)發(fā)率增加；
(3)褥瘡、肺炎等并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯升高，進(jìn)一步增加了住院率。
因此，卒中患者的綜合管理應(yīng)該包括以下幾個部分：
(1)卒中急性期的治療；
(2)卒中危險(xiǎn)因素控制等一級預(yù)防措施；
(3)針對卒中復(fù)發(fā)的抗血小板、抗凝等二級預(yù)防措施；
(4)軀體功能、認(rèn)知功能康復(fù)治療等三級預(yù)防；
(5)卒中后情感障礙的識別與干預(yù)；
(6)認(rèn)知障礙的識別與管理。
2．對PSCI的研究有助于闡明AD的病因及發(fā)病機(jī)制。AD是一個多因素疾病。De Reuck等對120例癡呆患者腦病理研究發(fā)現(xiàn)，VaD和混合型癡呆腦血管性損害模式明顯不同，混合型癡呆中淀粉樣腦血管病顯著重于AD和VaD，而AD和VaD的淀粉樣腦血管病病變無差別，推測混合型癡呆是AD的晚期階段。
Jellinger對1 700例連續(xù)癡呆尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，AD伴VaD和腦血管病的比例從60～69歲的9%增高至90歲以上的40%，而單純VaD從17%降至10%，可見接近50%的癡呆伴有腦血管病的改變。
那么血管性因素是AD特征性病理改變的危險(xiǎn)因素，還是增加癡呆發(fā)生的伴行因素？臨床流行病學(xué)研究顯示，AD和VaD共享血管性危險(xiǎn)因素，但VCI和AD之間共同的發(fā)病機(jī)制仍然不清。
卒中使癡呆的發(fā)生提早10年，卒中對記憶功能的變化存在長期影響。血管性危險(xiǎn)因素與癡呆相關(guān)，相關(guān)性從大到小依次為VaD、混合型癡呆、AD。
雖然幾項(xiàng)AD病理研究顯示顱內(nèi)動脈硬化與AD的淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積相關(guān)，但缺乏A級病理研究證據(jù)證實(shí)血管性危險(xiǎn)因素與之的相關(guān)性，且在正常老人中也未顯示其相關(guān)性，提示血管性危險(xiǎn)因素可能是通過降低癡呆發(fā)病閾值而參與到AD的病理生理機(jī)制中。
美國國家阿爾茨海默病計(jì)劃(the National Alzheimer′s Project Act)2012年會議中，把腦血管病與AD淀粉樣蛋白和神經(jīng)變性之間的關(guān)系作為5個重點(diǎn)推薦研究計(jì)劃之一，以進(jìn)一步探求血管性危險(xiǎn)因素與AD病理改變之間的關(guān)系。
三、PSCI的識別與診斷
內(nèi)容詳見下文
四、PSCI的綜合干預(yù)
內(nèi)容詳見下文
參考文獻(xiàn)【略】
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