咳嗽是小兒肺部疾患中的一種常見癥候，一年四季均可發(fā)病，尤以冬春為多。外界氣候變化劇烈，常能直接影響肺氣宣肅，造成咳嗽。小兒臟腑脆嫩，衛(wèi)外不固，更易發(fā)生。各年齡段均可發(fā)病，尤以3歲內(nèi)小兒更為多見。
病因病機
《素問·咳論》提到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明其他臟腑的病變，均能夠影響肺的生理功能，而發(fā)生咳嗽。小兒咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。但小兒由于“肺常不足”而又寒暖不知自調(diào)的生理特點。因此，外邪入侵是小兒咳嗽的主要因素。風(fēng)、寒、署、濕、燥、火六淫之氣及疫癘等外邪均可致病。小兒“脾常不足”，乳食不能自節(jié)的生理特點，脾虛損致咳是小兒內(nèi)傷咳嗽的主要因素。
辨證施治
1．風(fēng)寒咳嗽
【證候】咳嗽頻作，喉癢聲重，痰白稀薄，鼻塞流涕，惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，舌苔薄白，脈象浮緊，指紋浮紅。
【證候分析】風(fēng)寒束肺，津液輸布不利，留滯肺絡(luò)，凝而為痰，痰阻氣道，故咳嗽頻作，痰白稀薄。諸癢皆屬于風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)郁于肺，肺主聲，故喉癢而咳聲重濁。風(fēng)寒外束，表邪不解，故見發(fā)熱頭痛，惡寒無汗。舌苔薄白，脈象浮緊，指紋浮紅，均屬風(fēng)寒外侵之象。
【治法】解表散寒，宣肺止咳。
【方藥】金沸草散加減。金沸草、前胡、荊芥、細辛、半夏、茯苓、甘草、生姜、大棗。
金沸草可順氣化痰，前胡、荊芥、細辛可祛風(fēng)散寒，半夏、生姜溫化寒痰，茯苓、大棗健脾，甘草和中，調(diào)和諸藥。
【加減】寒邪重加炙麻黃，杏仁；痰多加橘紅、紫菀、JII貝母、炒白術(shù)；鼻塞流涕重加辛夷、蒼耳子；喉癢聲重加蟬衣、射干；夾里熱者，去細辛，加金銀花、黃芩以解肺經(jīng)內(nèi)郁之熱。若兼濕邪者，見咳嗽痰多，胸脘滿悶，苔白膩，治應(yīng)散寒宣肺，佐以燥濕祛痰，以杏蘇散加減。
病案1
黃某，2歲3月，男。
【初診】2009年11月5日以“咳嗽3天”之代訴。打噴嚏，流清涕，鼻塞，咳嗽頻繁(晨起重)，無發(fā)熱，納差，舌苔薄白，脈浮緊。查體：雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，未聞及濕鳴音。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)報：WBC 4．3×109／L，NEUT 32％，LYM 66．7％。
【治法】中醫(yī)診斷為風(fēng)寒咳嗽，解表散寒，宣肺止咳。
【方藥】金沸草4 g，前胡4 g，荊芥4 g，半夏3 g，茯苓5 g，炙麻黃2 g，川貝4 g，杏仁3 g，橘紅3 g，紫苑3 g，炒白術(shù)4 g，甘草1 g。2劑，水煎服，每劑煎150 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽減輕，食納好轉(zhuǎn)，晨起時有流清涕，鼻塞，大便稀黃，舌苔薄白，脈浮。上方去前胡，加炒扁豆3 g、太子參6 g。再進2劑而愈。
2．風(fēng)熱咳嗽
【證候】咳嗽不爽，痰黃黏稠，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)，指紋浮紫。
【證候分析】風(fēng)熱之邪，首犯咽喉。亦可直犯氣道。使肺失清肅，氣道不宣，見咳嗽不爽，鼻流濁涕，風(fēng)熱客肺，肺主皮毛，皮毛疏泄，見發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出。風(fēng)熱之邪灼津煉液成痰，見痰黃黏稠，不易咯出。咽為肺之竅，肺熱津傷，見口渴咽痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)，指紋浮紫為風(fēng)熱之邪由衛(wèi)表內(nèi)犯氣道之象。
【治法】疏風(fēng)肅肺，化痰止咳。
【方藥】桑菊飲加減。 桑葉，菊花，杏仁，連翹，薄荷，桔梗，蘆根，甘草。方用桑葉、菊花、連翹、薄荷以辛涼透表，疏散風(fēng)熱，杏仁、桔梗宣肺化痰止咳，蘆根清熱生津，甘草調(diào)和諸藥，則肺清咳止。
【加減】發(fā)熱較高，口渴甚者加生石膏、天花粉、黃芩；咽喉紅腫痛甚者加牛蒡子、射干、玄參、大青葉；痰多者加天竺黃、瓜萎皮、膽南星、川I貝母；咳重者加百部、炙枇杷葉、炙桑白皮、前胡；大便干結(jié)者加制大黃；血熱者加白茅根、丹皮。若兼濕邪，見胸悶汗多、咳嗽痰多、舌苔黃膩、脈濡數(shù)，上方加薏苡仁、茯苓、滑石、蔻仁、半夏、竹葉、厚樸。若夾暑邪，見咳嗽胸悶，心煩口渴，舌紅苔少，脈象細數(shù)，方選六一散加竹葉、鮮藿香、鮮佩蘭、前胡、香薷等。
病案2
張某，2歲8月，女。
2009年5月14日以“咳嗽2天”之代訴?？人?，痰多，咯痰不爽，痰黃黏稠，口渴咽痛，音啞，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱，惡風(fēng)汗出，納差，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，散在干鳴，未聞及濕鳴。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)報：WBC 12．4×109／I。，NEUT 72．1％，LYM 26．7％。
【治法】中醫(yī)診斷為風(fēng)熱咳嗽。治宜疏風(fēng)肅肺，化痰止咳。
【方藥】桑葉6 g，菊花5 g，杏仁5 g，連翹5 g，薄荷3 g，桔梗3 g，蘆根8 g，全瓜蔞5 g，川貝母4 g，百部4 g，炙枇杷葉4 g，制大黃3 g，茯苓5 g，甘草2 g。2劑，水煎服，每劑煎150 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽明顯減輕，體溫正常，咯痰利，咽痛減輕，仍音啞，無流濁涕，食納好轉(zhuǎn)，大便暢，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。上方去制大黃、蘆根加炙桑白皮5 g、射干4 g、玄參5 g。再進2劑而愈。
3.痰熱咳嗽
【證候】咳嗽痰多，黏稠難咳，發(fā)熱面赤，目赤唇紅，口苦作渴，煩躁不寧，小便短赤，大便干燥，苔黃膩舌紅，脈象滑數(shù)，指紋紫滯。
【證候分析】本證多由陽盛之體外感風(fēng)寒之邪入里化熱，煉液成痰；亦可風(fēng)熱咳嗽熱勢高，痰熱日盛轉(zhuǎn)化成痰熱咳嗽；亦可因肝熱心火素蘊、煉液成痰，逆乘于肺；亦可由食積內(nèi)熱，火熱上熏，煉液成痰而引發(fā)本證。氣火上升，肺失清肅，見發(fā)熱面赤、目赤唇紅。心火亢盛，血熱妄行，見口苦作渴，煩躁不寧，小便短赤。肺氣不降見大便干燥。痰隨肺氣上逆見咳嗽痰多，黏稠難咳。苔黃膩舌紅，脈象滑數(shù)，指紋紫滯為痰熱內(nèi)盛之象。
【治法】清熱化痰，宣清肺氣。
【方藥】清寧散加減。 藥用桑白皮、葶藶子、赤茯苓、車前子、炙甘草、生姜、大棗。桑白皮、葶藶子清肺降逆，化痰止咳；赤茯苓、車前子祛痰清熱止咳，并引熱下行，清抑心火；炙甘草、大棗調(diào)和諸藥；生姜辛散降逆。則痰熱下降，肺氣得以清肅，則咳逆自止。
【加減】表熱未解者加銀花、連翹等；表寒未解者加荊芥、麻黃、紫菀等；食積內(nèi)熱者加焦三仙、萊菔子等；痰多黃而黏者加貝母、天竺黃、膽南星、竹瀝等；熱盛者加黃芩、梔子、大青葉、大黃等。
病案3
陳某，3歲7月，男。
【初診】2009年6月15日以“發(fā)熱，咳嗽3天”之代訴。咳嗽痰多，黏稠難咳，發(fā)熱面赤，口渴喜冷飲，納差，小便短赤，大便干燥，苔黃膩舌紅，脈象滑數(shù)。體溫38．8"C。咽充血，扁桃體I。腫大，雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，未聞及濕鳴音。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)報：WBC 9．4×109／L，NEUT 28．1％，LYM60．7％。
【治法】中醫(yī)診斷為痰熱咳嗽。治宜清熱化痰，宣清肺氣。
【方藥】桑白皮6 g，葶藶子4 g，赤茯苓6 g，車前子4 g，炙甘草2 g，大棗4枚，川貝母5 g，菊花5 g，黃芩5 g，大黃(后下)3 g，黑梔子5 g。2劑，水煎服，每劑煎200 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽減輕，喉中痰少，體溫正常，咯痰利，食納好轉(zhuǎn)，大便暢，舌紅，苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)。上方去大黃、黑梔子，再進2劑而愈。
4．痰濕咳嗽
【證候】咳嗽痰壅，色白而稀，胸悶納呆，神疲困倦，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈象滑或濡，指紋紫滯而沉。
【證候分析】本證由外感濕邪，內(nèi)犯于肺，形成上焦?jié)裥埃瑵裥肮谭?，聚濕成痰，形成痰濕；素體脾胃虛弱，痰濕從脾胃滋生，上漬于肺；腎陽虛水濕泛濫，水濕上犯于肺，亦可形成痰濕。痰濕壅于氣道，氣失宣展、宣肅失司而咳嗽不暢，胸滿痞悶，咳嗽痰壅，色白而稀。濕邪礙脾，脾失運化，食欲不振，故納食呆滯。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈象滑或濡，指紋紫滯而沉，為痰濕內(nèi)停之征。
【治法】燥濕化痰，宣肺止咳。
【方藥】二陳湯加減。 藥選陳皮、半夏、茯苓、炙甘草。方中陳皮、半夏以利氣燥濕化痰，降逆止嘔。茯苓、炙甘草調(diào)脾運濕祛痰。諸藥運用則脾能健運，痰濕漸化，而咳嗽可愈。
【加減】兼見嘔吐者，加用竹茹、生姜；胸悶不適者加枳殼、蘇梗、木香；夾食者加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金；咳重者加杏仁，紫菀、款冬、炙枇杷葉；濕勝者加薏苡仁，蒼術(shù)、厚樸；郁而化熱者加桑白皮、JlI貝母、天竺黃、黃芩、膽南星等清熱化痰之品。
病案4
趙某，3歲10月，男。
【初診】2009年9月12日以“咳嗽6天”之代訴?？人蕴刀?，色白而稀，納呆，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩稍黃，脈象滑。查體：體溫36．8℃。咽稍充血，雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，未聞及濕鳴音。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)報：WBC8．3×109／L，NEUT 58．7％，LYM 38．5％。
【治法】中醫(yī)診斷為痰濕咳嗽。燥濕化痰，宣肺止咳。
【方藥】陳皮4 g，半夏4 g，茯苓8 g，炙甘草2 g，川貝母4 g，黃芩4 g，薏苡仁10 g，炒白術(shù)6 g，枳殼4 g，杏仁4 g，焦三仙各4 g，厚樸4 g，桑白皮6 g，紫菀5 g。3劑，水煎服，每劑煎150 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽減輕，痰減少，食納好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈滑。上方去黃芩、加白蔻仁(后下)4 g，再進3劑而愈。
5.陰虛燥咳
【證候】干咳無痰，或痰少而黏，不易咯出，口渴咽干，喉癢聲嘶，手足心熱，午后潮熱，或咳嗽痰中帶血，舌質(zhì)紅，舌苔滑剝或無苔，脈象細數(shù)，指紋沉紫。
【證候分析】本證可因外感秋燥之邪引起，涼燥之邪多從皮毛而人，溫燥之邪多從上受，先犯口鼻咽喉，迅速下傳侵犯氣道；亦可以因溫?zé)峋煤螅蛞罕蛔?，則陰虛生燥。無論涼燥，還是溫燥，或是溫?zé)峋煤箨巶?，皆可耗傷肺陰，影響肺的宣發(fā)肅降，而發(fā)生咳嗽干咳無痰，痰少而黏，不易咯出，口渴咽干，喉癢聲嘶。陰虛則生內(nèi)熱，故手足心熱，午后潮熱。熱傷肺絡(luò)則出現(xiàn)咳嗽痰中帶血。舌質(zhì)紅，舌苔滑剝或無苔，脈象細數(shù)，指紋沉紫為肺陰受損，陰虛內(nèi)熱之象。
【治法】滋陰潤燥，潤肺止咳。
【方藥】沙參麥門冬湯加減。 藥選沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、白扁豆、甘草。方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰潤燥、滋陰清熱。桑葉辛潤開宣肺氣，既可以潤燥，又可以宣肺止咳。扁豆下氣和中，使方藥補而不膩。甘草調(diào)和藥性。
【加減】陰虛熱甚者加元參、生地黃、知母、蘆根養(yǎng)陰清熱；骨蒸潮熱、盜汗者加地骨皮、炙鱉甲、青蒿、銀柴胡、煅龍骨、煅牡蠣滋陰退熱；咳甚痰中帶血者加白茅根、白及、清阿膠清肺止血；咳甚者加川貝母、炙枇杷葉、百部潤肺止咳；大便燥結(jié)者加麻仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸以潤腸通便。
病案5
韓某，6歲5月，男。
【初診】2008年10月7日以“咳嗽半月”之代訴。干咳無痰、夜間為主，夜間汗多，口渴咽干，喉癢聲嘶，手足心熱，午后潮熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈象細數(shù)，大便正常。查體：體溫36．9。C。咽稍血，雙肺呼吸音粗，散在干鳴，未聞及濕鳴。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)示：WBC 6．2 X 109／L，NEUT 55．9％，LYM39．9％。
【治法】中醫(yī)診斷為陰虛燥咳。治以滋陰潤燥，潤肺止咳。
【方藥】沙參6 g，麥冬6 g，玉竹6 g，天花粉6 g，桑葉6 g。扁豆6 g，甘草2 g，地骨皮6 g，蘆根8 g，JIl貝母6 g，杏仁5 g，太子參10 g，五味子3 g。3劑，水煎服，每劑煎250 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽減輕，夜間盜汗減少，無聲嘶，口渴明顯好轉(zhuǎn)，仍訴咽干，無午后潮熱，納差，舌尖紅，苔薄白，脈象細。上方去蘆根、玉竹再進三劑而愈。
6．肺虛久咳
【證候】咳而無力，痰白清稀，面色咣白，氣短懶言，語音低微，喜暖畏寒，體虛多汗，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈象細無力，指紋色淡紅而沉。
【證候分析】肺為氣之主，肺虛則氣無所主，咳而無力。肺氣虛于內(nèi)，則衛(wèi)氣虛而表衛(wèi)不固，則體虛多汗。肺氣虛損，氣不足息，則氣短懶言。肺虛本臟色上浮于面，則面色發(fā)白，氣虛不榮于面則色白。氣虛則寒，故喜暖而畏寒。肺虛及脾，則水濕不能運化，故痰白清稀。舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈象細無力，指紋色淡紅而沉，屬肺脾氣虛之象。
【治法】補肺益氣，化痰止咳。
【方藥】玉屏風(fēng)散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)。方中黃芪補益脾肺之氣，并固表，大補衛(wèi)氣，起到補氣固表止汗的作用；防風(fēng)肅散外邪，防止黃芪固表斂邪；白術(shù)健脾燥濕益氣，健脾則水濕得以運化，起到祛痰的作用，同時健脾還可以起到培土生金，補益肺氣的作用。
【加減】常加紫菀、陳皮、半夏以化痰止咳；咳頻者加五味子以斂肺氣；畏寒肢冷者加干姜、附子；脾虛甚者加茯苓、太子參、黨參健脾益氣以化痰；納差便溏者加砂仁、訶子；神怯氣弱者加煅牡蠣、金櫻子、益智仁等藥物。
病案．6
劉某，4歲8月，男。
【初診】2009年11月8日以“咳嗽1月余”之代訴。咳而無力，痰白清稀，氣短懶言，喜暖畏寒，多汗，納差，大便可，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈象細無力。查體：體溫36．2。C。雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，未聞及濕鳴音。胸片報支氣管炎征象。血常規(guī)報：WBC 3．1×109／i。，NEUT 30．1％，LYM 67．8％。
【治法】中醫(yī)診斷為肺虛久咳。治宜補肺益氣，化痰止咳。
【方藥】黃芪10 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)6 g，太子參8 g，茯苓8 g，陳皮4 g，紫菀4 g，五味子4 g。4劑，水煎服，每劑煎200 ml，頻服，每日1劑。
【二診】咳嗽減輕，精神食納好轉(zhuǎn)，出汗減少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。上方加款冬花3 g，半夏3 g，枳殼3 g。再進4劑而愈。
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