作者：夏云龍 張運(yùn)
文章來(lái)源：中華心血管病雜志,2017,45(3)
近年來(lái)，隨著腫瘤診療水平的提高，尤其是基因?qū)W指導(dǎo)下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推進(jìn)和靶向治療等技術(shù)的實(shí)施，腫瘤患者生存期不斷延長(zhǎng)，生活質(zhì)量不斷提高。很多類(lèi)型的腫瘤經(jīng)過(guò)治療逐漸以一種慢性病的模式長(zhǎng)期存在。與此同時(shí)，研究顯示有大量的腫瘤幸存者死于非腫瘤原因，心血管疾病是主要死因之一。
一方面，很多腫瘤治療過(guò)程本身伴隨著潛在的心血管毒性，進(jìn)而可能影響腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。另一方面，隨著人類(lèi)預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，高齡人群在合并心血管疾病的基礎(chǔ)上罹患腫瘤成為多發(fā)現(xiàn)象，兩者治療間的相互干擾成為潛在醫(yī)療問(wèn)題。
同時(shí)，腫瘤學(xué)科和心血管學(xué)科的迅猛發(fā)展使得單一學(xué)科的醫(yī)生很難快速掌握對(duì)方學(xué)科的治療進(jìn)展及其給相關(guān)疾病帶來(lái)的預(yù)后變化，進(jìn)而影響對(duì)治療合理性的綜合判斷。學(xué)科間交叉知識(shí)的掌握對(duì)該類(lèi)患者的治療愈發(fā)重要。因此，腫瘤心臟病學(xué)作為一門(mén)新興交叉學(xué)科，在心血管學(xué)科與腫瘤學(xué)科飛速發(fā)展的時(shí)代應(yīng)運(yùn)而生。
一、腫瘤心臟病學(xué)的命名
目前，國(guó)際上腫瘤心臟病學(xué)的命名處于爭(zhēng)議狀態(tài)。2000年國(guó)際上首個(gè)"腫瘤心臟病學(xué)病房"(Onco-Cardiology Unit)在德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心建立，2009年國(guó)際心臟腫瘤學(xué)會(huì)(International Cardioncology Society, ICOS)由歐洲癌癥中心成立，以期推動(dòng)多學(xué)科合作，改善腫瘤患者預(yù)后。
其后，Onco-Cardiology, Cardio-Oncology, Cardioncology等用法均在不同的文章中有所體現(xiàn)。其命名存在爭(zhēng)議，一方面與該學(xué)科為心臟與腫瘤的交叉學(xué)科，孰前孰后并不影響學(xué)科自身的屬性，另一方面也與英語(yǔ)語(yǔ)言習(xí)慣有關(guān)。而在漢語(yǔ)語(yǔ)境下，當(dāng)命名為"心臟腫瘤學(xué)"時(shí)，在該新興交叉學(xué)科的觀(guān)念和理解仍未廣泛認(rèn)知的時(shí)候，極易被誤解為心臟本身的腫瘤所衍生的學(xué)科，進(jìn)而影響相關(guān)知識(shí)的理解和理念的推廣。
而"腫瘤心臟病學(xué)"則更易于反應(yīng)這一交叉學(xué)科的主要含義，即腫瘤治療過(guò)程中所面臨的心臟損傷與心臟毒性，同時(shí)也避免了傳播過(guò)程中的誤讀，更利于推廣和宣傳。因此，筆者認(rèn)為無(wú)論英語(yǔ)中該學(xué)科的用詞如何，漢語(yǔ)應(yīng)該稱(chēng)之為"腫瘤心臟病學(xué)"。
二、腫瘤心臟病學(xué)的學(xué)科定位
作為一個(gè)新興的交叉學(xué)科，目前定位總體明確，但內(nèi)涵與外延在細(xì)節(jié)上仍在不斷完善。筆者認(rèn)為腫瘤心臟病學(xué)的學(xué)科定位應(yīng)主要涵蓋以下幾方面：抗腫瘤治療引起的心血管毒性；腫瘤合并心血管疾??；腫瘤和心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素及其干預(yù)；心臟占位病變(良性與惡性)。
1.抗腫瘤治療引起的心血管毒性：
腫瘤放化療包括靶向治療過(guò)程中引起的心血管毒性事件早已引起了醫(yī)生的注意，并可見(jiàn)大量的研究。遺憾的是，既往多數(shù)心血管領(lǐng)域的經(jīng)典研究都將惡性腫瘤患者排除在外，腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域可供臨床參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)十分有限，雖然一些研究證實(shí)β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療可以改善患者預(yù)后，另有研究顯示腫瘤治療過(guò)程中一些生物標(biāo)志物以及超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)十分必要，但大多來(lái)源于單中心小樣本的研究結(jié)果，臨床中并沒(méi)有真正地展開(kāi)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。
基于此，歐洲學(xué)者于2014年設(shè)計(jì)并開(kāi)展了全球首項(xiàng)針對(duì)腫瘤心臟病患者的大規(guī)模臨床注冊(cè)研究"Cardiac oncology toxicity registry"。與此同時(shí)，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)于2016年撰寫(xiě)了此領(lǐng)域首部立場(chǎng)性文件——"2016 ESC癌癥治療與心血管毒性立場(chǎng)性文件"("2016 ESC position paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC committee for practice guidelines"，以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)?？梢哉f(shuō)，這是一個(gè)里程碑式的文件，將極大地促進(jìn)腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展。
該指南根據(jù)癌癥治療引發(fā)的心血管系統(tǒng)疾病劃分章節(jié)，在以下方面進(jìn)行了明確闡述。
(1)腫瘤治療相關(guān)性心功能不全：以保留左心室收縮功能為核心，兼顧危險(xiǎn)因素，定期超聲心動(dòng)圖評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行β受體阻滯劑或ACEI/ARB干預(yù)，延緩心肌重構(gòu)。
(2)腫瘤治療相關(guān)性冠狀動(dòng)脈疾?。簩⒒熞暈楣跔顒?dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，化療前需充分評(píng)估預(yù)測(cè)，謹(jǐn)慎處理，并密切隨訪(fǎng)避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
(3)腫瘤治療相關(guān)性心臟瓣膜病：放療對(duì)瓣膜的損害風(fēng)險(xiǎn)更大，超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振及CT均適用于評(píng)估受累瓣膜。并提出介入治療技術(shù)處理腫瘤患者的心臟瓣膜問(wèn)題可能更為合理。
(4)腫瘤治療相關(guān)性心律失常：尤其聚焦QT間期，提出隨訪(fǎng)與預(yù)防并重。
(5)腫瘤治療相關(guān)性高血壓：重視血壓達(dá)標(biāo)及心臟保護(hù)，并對(duì)合理的藥物配伍提出建議。
(6)腫瘤治療相關(guān)性血栓疾?。壕S生素K拮抗劑、低分子肝素仍是主流。
(7)腫瘤治療相關(guān)性周?chē)懿〖白渲校焊訌?qiáng)調(diào)多學(xué)科合作基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療。
(8)腫瘤治療相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓：建議加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)，并合理處理。
(9)腫瘤治療相關(guān)其他心血管并發(fā)癥：例如放療患者相對(duì)多見(jiàn)的急性心包炎、心包積液等。
指南本身同時(shí)關(guān)注了腫瘤相關(guān)治療數(shù)十年后的心血管遠(yuǎn)期影響，更提示了相關(guān)治療的特殊性。
綜上可見(jiàn)，腫瘤治療導(dǎo)致的心血管損傷評(píng)估與診療路徑越來(lái)越明晰。但在我國(guó)，對(duì)放化療及靶向治療引起的心臟損傷的評(píng)估和干預(yù)均尚未系統(tǒng)開(kāi)展，對(duì)其患病率、知曉率、治療率的數(shù)據(jù)也不全面。
因此，筆者呼吁加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者診療中的心血管毒性進(jìn)行評(píng)估，建立診療流程，做到早監(jiān)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早聯(lián)合、早治療，提高腫瘤放化療及靶向治療患者的長(zhǎng)期生存率。
2.腫瘤合并心血管疾病：
腫瘤患者行放化療前合并嚴(yán)重的心血管疾病，或既往穩(wěn)定的心血管疾病急性加重，出現(xiàn)心肌梗死、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、血栓栓塞時(shí)，是優(yōu)先處理腫瘤還是心臟病，給醫(yī)生制定治療策略帶來(lái)很大的困惑和挑戰(zhàn)，也使患者面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。目前，這一領(lǐng)域雖然有一些報(bào)道及總結(jié)，但尚屬于探索研究階段。
在臨床工作中出現(xiàn)的挑戰(zhàn)也涉及幾乎所有心血管疾病范圍，急需探索制定相應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，包括腫瘤合并不穩(wěn)定性冠心病患者，外科手術(shù)與血運(yùn)重建的優(yōu)先問(wèn)題；擇期腫瘤手術(shù)切除前后抗血小板治療的策略；心房顫動(dòng)血栓高?；颊吆喜⒛[瘤，抗凝策略的制定；抗凝及抗血小板治療在腫瘤患者中的監(jiān)測(cè)，危險(xiǎn)分層的制定，出血及血栓形成的應(yīng)對(duì)策略；腫瘤合并癌栓或血栓栓塞的鑒別診斷及治療策略制定；腫瘤合并心律失常的消融手術(shù)以及器械植入的時(shí)機(jī)；術(shù)前術(shù)后管理監(jiān)測(cè)等。
2016年心血管造影及介入學(xué)會(huì)(SCAI)出臺(tái)了"在心導(dǎo)管室對(duì)于腫瘤心臟病患者的評(píng)估、管理以及個(gè)體化治療專(zhuān)家共識(shí)"，對(duì)于上述部分問(wèn)題有所推薦，但總體上在選擇策略時(shí)仍缺乏完善可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，甚至部分領(lǐng)域完全依靠機(jī)制的理解和推斷而提出建議。
3.腫瘤和心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素及其干預(yù)：
心血管疾病和癌癥間具有許多相同或相似的危險(xiǎn)因素，看似不同的疾病可能存在著一些共同的病理生理基礎(chǔ)。慢性炎癥和氧化應(yīng)激等可能在其中扮演著重要的角色，吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等諸多因素影響著心血管疾病和癌癥的發(fā)生、發(fā)展。例如肥胖和食道癌、胰腺癌、肝癌、結(jié)腸癌、絕經(jīng)后乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌、腎癌密切相關(guān)。
結(jié)腸癌與代謝綜合征相關(guān)，胃癌與過(guò)量鹽攝入及高血壓相關(guān)。有效地控制心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素也會(huì)降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，心血管疾病治療的一些藥物也可能對(duì)腫瘤治療起到一定的作用。例如，有動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用呋塞米、氫氯噻嗪可增加腎細(xì)胞瘤、腺瘤等風(fēng)險(xiǎn)；阿司匹林可以降低24%的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)；ACEI藥物暴露與乳腺癌復(fù)發(fā)明顯相關(guān)；結(jié)腸癌、乳腺癌、前列腺癌患者均可從他汀類(lèi)藥物治療中獲益。
顯然，深入了解心血管疾病及其相關(guān)藥物與癌癥的內(nèi)在聯(lián)系有利于疾病的預(yù)防、早期干預(yù)和治療。
4.心臟占位病變：
心臟腫瘤雖然少見(jiàn)，但仍需提高對(duì)其的認(rèn)知。隨著認(rèn)知地不斷提高，2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)心臟和心包腫瘤重新進(jìn)行了分類(lèi)，包括良性心臟腫瘤及腫瘤樣狀態(tài)，生物學(xué)行為不穩(wěn)定的腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤，惡性腫瘤，心包腫瘤等。
這些腫瘤發(fā)生在嬰幼兒、成年或老年人，發(fā)病位置在心內(nèi)膜、心肌、心外膜、心包，甚至心臟周?chē)纳窠?jīng)節(jié)，組織類(lèi)型也非常多樣化，包括黏液瘤、血管瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤和肉瘤等。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及基因工程的飛速發(fā)展，對(duì)這些腫瘤的認(rèn)知也已深入到基因?qū)用?，例如最常?jiàn)的心房黏液瘤與PRKAR1A基因突變相關(guān)，左心房肉瘤與MDM2原癌基因過(guò)度表達(dá)相關(guān)。
并且心臟腫瘤患者還常合并其他心血管畸形，尤其嬰幼兒患者。原發(fā)性心臟腫瘤一般需要手術(shù)治療。另外一些心臟占位性病變是由于贅生物或者血栓造成，需要進(jìn)行鑒別診斷，并區(qū)別對(duì)待。
三、腫瘤心臟病學(xué)發(fā)展的方向與挑戰(zhàn)
腫瘤心臟病學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，其發(fā)展面臨著一定的挑戰(zhàn)。首先，觀(guān)念的革新與改變。從腫瘤科到心臟科醫(yī)生，甚至到普通患者，都應(yīng)該從"談癌色變"的傳統(tǒng)觀(guān)念中解放出來(lái)，而腫瘤治療中的心臟保護(hù)應(yīng)該體現(xiàn)為全程關(guān)護(hù)。另一方面，對(duì)于該類(lèi)相關(guān)疾病的干預(yù)，腫瘤科醫(yī)生是入口，其重視的程度決定了心血管醫(yī)生是否有可能進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的評(píng)估和干預(yù)。因此，腫瘤心臟病學(xué)的宣傳與教育至關(guān)重要。
其次，診療模式急需改變。目前多數(shù)腫瘤科醫(yī)生常在已發(fā)生較重的心臟損害的時(shí)候才開(kāi)始關(guān)注，而且僅是請(qǐng)心血管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診解決。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，甚至讓患者自行到心臟科就診，進(jìn)而延誤干預(yù)時(shí)機(jī)，使得患者求醫(yī)無(wú)門(mén)甚至放棄治療。而國(guó)外已經(jīng)出現(xiàn)了一些腫瘤心臟病學(xué)門(mén)診來(lái)直接面對(duì)此類(lèi)患者。
在我國(guó)，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院建立腫瘤心臟病學(xué)救治單元以及相應(yīng)的診療流程相對(duì)容易，其心血管學(xué)科綜合診療能力強(qiáng)，可以提供很好的支撐，成本也較小。但是就腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院而言，開(kāi)展心血管診療則面臨很多困難。盡管如此，我國(guó)部分醫(yī)院已經(jīng)做了有益的嘗試，如大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始設(shè)立腫瘤心臟病學(xué)門(mén)診和(或)病房，優(yōu)化相關(guān)的診療手段和流程。
第三，腫瘤心臟病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)需要加強(qiáng)。尤其隨著各學(xué)科以及各亞專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)化程度越來(lái)越強(qiáng)，交叉學(xué)科之間的培訓(xùn)顯得尤為重要。歐美國(guó)家已經(jīng)注意到這一點(diǎn)，如2013年ESC發(fā)布的心血管醫(yī)師核心課程，已經(jīng)將心臟腫瘤學(xué)列入必修課，并制定了詳細(xì)的培訓(xùn)目標(biāo)、規(guī)定了需掌握的技能等。而我國(guó)目前該類(lèi)培訓(xùn)近乎于空白。
第四，腫瘤心臟病學(xué)的相關(guān)研究亟待加強(qiáng)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果多源于單中心小樣本，多中心大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究迫在眉睫。同時(shí)，一些新興的治療手段，尤其是靶向治療等，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)伴隨心臟毒性的干預(yù)和檢測(cè)。
第五，腫瘤心臟病學(xué)科需要多學(xué)科的良好協(xié)作。腫瘤心臟病學(xué)涉及腫瘤科、腫瘤放療科、血液科、心血管科、影像科等多個(gè)學(xué)科，必然需要良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能成長(zhǎng)壯大，并真正地為患者解決問(wèn)題。
第六，由于該類(lèi)患者的廣泛性和特殊性，腫瘤心臟病的含義不僅局限于醫(yī)學(xué)本身，更涉及倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)乃至經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸多社會(huì)科學(xué)。作為一門(mén)新興的交叉學(xué)科，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展不僅需要腫瘤與心血管醫(yī)生和專(zhuān)家團(tuán)結(jié)協(xié)作，更需要來(lái)自社會(huì)各界的關(guān)注、支持與幫助。
綜上，隨著腫瘤診治技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者生存期明顯延長(zhǎng)，腫瘤心臟病學(xué)的需求越來(lái)越大。近年來(lái)，我國(guó)的腫瘤學(xué)科和心血管學(xué)科均取得了很大進(jìn)步，腫瘤心臟病學(xué)雖尚處于起步階段，卻有著良好的發(fā)展基礎(chǔ)。
因此，在加強(qiáng)宣傳、教育的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)良好的診療模式與流程，開(kāi)設(shè)腫瘤心臟病學(xué)門(mén)診甚至病房，各相關(guān)學(xué)科通力合作，將極大地促進(jìn)該學(xué)科的發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)腫瘤心臟病學(xué)的基礎(chǔ)科研，積極開(kāi)展新藥及新型治療的心臟毒性評(píng)估，加強(qiáng)多中心大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，將進(jìn)一步促進(jìn)該學(xué)科發(fā)展和診療水平的提高。
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