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時隔數(shù)年，歷經(jīng)讀博、規(guī)培、老總的滄桑。我終于再次拿起了血壓計，為自己量了個血壓。

119 / 75 mmHg，離「血壓升高」（120 / 80 mmHg） 僅有一步之遙。

2017 年 11 月 14 日，新版美國高血壓臨床實踐指南一石激起千層浪，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)從 140 / 90 mmHg下調(diào)為 130 / 80 mmHg 。按此新標(biāo)準(zhǔn)，美國目前高血壓患者將占總?cè)丝诘?46%。

而 12 月 8 日，The Lancet （柳葉刀）雜志也刊登了來自中國阜外醫(yī)院蔣立新團(tuán)隊，有關(guān)中國高血壓流行病學(xué)研究的最新結(jié)果。這項研究篩查了全國 31 個省超過 170 萬 35～75 歲的社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)高血壓的檢出率為 37%（140 / 90 mmHg）。

而關(guān)于高血壓管理的細(xì)節(jié)，無論是于人于己，我們都應(yīng)該了解更多。

然而，正確的測量血壓并不是想象那么簡單。

2015 年 6 月，在美國醫(yī)學(xué)會各州醫(yī)學(xué)生代表年會上，來自 37 個州的 159 名全美優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生代表自愿參加血壓測量挑戰(zhàn)對模擬患者進(jìn)行血壓測量，結(jié)果讓人大跌眼鏡，僅 1 名同學(xué)（0.6%）完全做對，平均分為 4.1 分（滿分 11 分）。

某些得分點做對的人極少，包括：

除此以外，測量血壓還需要注意以下要點：測量血壓時，手臂不能用力且肘部與心臟在同一水平；選用合適的袖帶尺寸；袖帶置于裸臂上；這些正確地測量血壓方法，是正確診斷高血壓的前提。

2017 年美國指南推薦，高血壓患者早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測量 2 次血壓；健康人（血壓< 120="" 80="">。

這些要求，你做到了嗎？

測量血壓時容易出現(xiàn)的各種錯誤

目前除了 2017 版美國高血壓臨床實踐指南（130 / 80 mmHg）以外，所有的高血壓指南（包括歐洲，中國，加拿大，日本，中國臺灣等），均仍以 140 / 90 mmHg 為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

而所有指南均一致認(rèn)為，120 / 80 mmHg 以下才是健康血壓。而血壓和年齡呈明顯的正相關(guān)，可見想一直維持健康血壓是不容易的事。而健康血壓和高血壓之間稱為「高血壓前期」，「血壓升高」或「正常高值」。

目前認(rèn)為非同日三次測量血壓達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，既可診斷為高血壓。

• 但需要注意的是，診室血壓 ≥ 140 /  ≥ 90 mmHg 的病人，有高達(dá)（10.4%～51.5%）屬于「白大衣高血壓」，而白大衣高血壓目前推薦生活控制，不需服藥。

• 在目前臨床，還存在單憑診室血壓高沒有靶器官損害就診斷高血壓開始服藥的亂象，這類病人服藥后家庭血壓較低，又不敢隨意停藥，帶來很多不必要的困擾。

• 再者，少部分診室血壓 120～129 / 75～79 mmHg 的病人，有可能是隱匿性高血壓（約占所有這部分病人的 10%），這部分病人漏診將可能放任靶器官損害的出現(xiàn)。

因此，高血壓的診斷除了講截斷值（cut-point），還要講流程和測量方法（診室血壓，家庭血壓，動態(tài)血壓）。特別對于血壓位于 120～159 / 80～99 mmHg 區(qū)間（高血壓前期和 1 級高血壓標(biāo)準(zhǔn)），無靶器官損害及合并癥的患者，診斷高血壓要特別謹(jǐn)慎。

對于第一個問題，要看「可逆因素」多不多。比如，一個喜歡吃香喝辣的胖子，血壓 145 / 90 mmHg，我會說「兄弟，努力一下，有希望不用吃藥?！苟鴮τ谝粋€生活健康的「五有」（有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律、有高血壓）青年，血壓 145 / 90 mmHg，可能真的不吃藥不行。

要不要啟動藥物治療，有些情況是很明確的，包括以下 4 種情況的患者必須服藥：

1. 有靶器官損害者：左室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；微量蛋白尿等；

2. 有合并癥者：冠心病，心衰，卒中，糖尿病，慢性腎病，外周血管病變等。

3. 危險因素多，心血管風(fēng)險高者。2017 年美國高血壓指南建議 10 年 ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。╋L(fēng)險大于10%，則血壓大于 130 / 80 mmHg 就需要開始藥物治療。

4.  血壓大于 160 / 100 mmHg 必須服藥。

而有些情況是有爭議的，主要是這樣的人群：1 級高血壓（140～159 / 90～99 mmHg），低至中度心血管風(fēng)險患者。爭議點在于是否先經(jīng)過生活控制無效后再開始服藥。而不同指南，對這部分人群是否用藥的推薦是存在差異的。

國內(nèi)外不同指南高血壓治療差異

總體來說，目前越來越傾向診斷高血壓（140 / 90 mmHg）就開始服藥。如擬先行生活方式控制，觀察期應(yīng)較短，不應(yīng)該超過 3 個月。

另外，對于「可逆因素」（肥胖、高鹽飲食、飲酒、少運動、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）不多的人群，可預(yù)想生活方式干預(yù)后仍難以達(dá)標(biāo)，那么發(fā)現(xiàn)高血壓存在也可以直接開始藥物治療了。

對于以往來說，我們一般把高血壓治療的目標(biāo)定為 140 / 90 mmHg。同時，對于合并其他并發(fā)癥的部分病人，進(jìn)一步下調(diào)降壓目標(biāo)為 130 / 80 mmHg（糖尿病，慢性腎臟病，冠心病，心力衰竭，卒中二級預(yù)防，外周血管疾?。?0 年 ASCVD 風(fēng)險＞10%的患者。）

而老年患者（60～65 歲以上）的降壓目標(biāo)值大部分指南（包括最新 2017 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識），建議控制 150 / 90 mmHg以下，可耐受情況下降至 140 / 90 mmHg可能更好。而 17 年美國指南則建議大于 65 歲活動能力好的老年人 SBP（收縮壓） 應(yīng)該降至 130 mmHg 以下。

目前高血壓的目標(biāo)值是否應(yīng)該越低越好爭議較大，以下是整理自 17 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識的資料。對于老年患者血壓降得更低不一定有額外獲益，太低（120 / 80mmHg）可能還有壞處。

高血壓治療為什么不是降壓目標(biāo)越低越好

作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，我希望更多的中國人關(guān)注高血壓這一話題，因為它每一個人的健康都息息相關(guān)。也希望所有中國的醫(yī)護(hù)工作者，特別是心血管領(lǐng)域工作者都能及時了解高血壓的臨床學(xué)術(shù)進(jìn)展。

因為對于這個極其龐大的病人群體，需要更細(xì)致的管理，而這些都離不開臨床專業(yè)的精進(jìn)。

對于 2017 年美國的高血壓指南直接把診斷標(biāo)準(zhǔn)改為 130 / 80 mmHg，我的內(nèi)心是抗拒的。對于我來說，在缺乏足夠多可以循證醫(yī)學(xué)細(xì)節(jié)前，直接讓很多人成為「高血壓」甚至是需要服藥的高血壓是過于「簡單粗暴」的。

然而它又確實有積極的一面，就拿我自己為例，最近確實會有意識的吃鹽淡了，運動也更多了。因為心里總有個聲音反復(fù)提醒我：

「 我的收縮壓，你可別這么快漲破 120 mmHg ??！」（責(zé)任編輯：lightningwing）

作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆主治醫(yī)師，陳樣新副教授、王景峰教授審閱