我國(guó)肥厚型心肌?。℉CM）診斷、治療和研究快速發(fā)展，臨床醫(yī)生亟需相應(yīng)指南指導(dǎo)?！?/p>
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組、《中華心血管病》雜志編輯委員會(huì)歷時(shí)一年多，組織專家編寫(xiě)了《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷及治療指南》，對(duì)肥厚型心肌病的定義、分型、基因診斷和臨床治療等進(jìn)行了系統(tǒng)介紹。
肥厚型心肌病的診斷
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癥狀
HCM臨床癥狀變異性大，有些患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，而有些患者首發(fā)癥狀就是猝死。兒童或青年時(shí)期確診的HCM患者癥狀更多、預(yù)后更差。癥狀與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關(guān)，主要癥狀如下。
勞力性呼吸困難：是HCM患者最常見(jiàn)的癥狀，有癥狀患者中90%以上有此表現(xiàn)。
胸痛：25%~30%的HCM患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時(shí)及餐后，但冠狀動(dòng)脈造影正常。
心悸：與心功能減退或心律失常有關(guān)。房顫是HCM患者常見(jiàn)的心律失常之一，發(fā)生率約為22.5%。
暈厥或先兆暈厥：15%~25%的HCM患者至少發(fā)生過(guò)一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見(jiàn)于活動(dòng)時(shí)。
心臟性猝死（SCD）：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動(dòng)（室顫），亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。
約10％的患者發(fā)生左心室擴(kuò)張，稱之為HCM擴(kuò)張期，為HCM終末階段表現(xiàn)之一，臨床癥狀類似于擴(kuò)張型心肌病，心肌組織缺失和纖維替代是其機(jī)制之一。
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體征
HCM典型體征與左心室流出道梗阻有關(guān)，無(wú)或梗阻輕的患者可無(wú)明顯的陽(yáng)性體征。心臟聽(tīng)診常見(jiàn)的兩種雜音與左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有關(guān)。
左心室流出道梗阻通常由室間隔局部肥厚以及收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（SAM）引起，導(dǎo)致第一心音（S1）后出現(xiàn)明顯的遞增遞減型雜音，在心尖和胸骨左緣之間最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心臟雜音增強(qiáng)，常見(jiàn)于患者從蹲、坐、仰臥等姿勢(shì)變換為直立姿勢(shì)時(shí)，以及Valsalva動(dòng)作、室性早搏后代償性搏動(dòng)的心肌收縮力增強(qiáng)或使用硝酸甘油后。
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輔助檢查
心電圖：HCM患者心電圖變化出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，所有患者都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ，B）。超過(guò)90%的HCM患者有心電圖改變，多表現(xiàn)為復(fù)極異常。心電圖改變包括明顯的病理性Q波，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL或V4~V6）；異常的P波；電軸左偏；心尖肥厚者常見(jiàn)V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置。
超聲心動(dòng)圖：所有HCM患者均應(yīng)進(jìn)行全面的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等（Ⅰ，B）。成人HCM超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室心肌任何節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15mm，并排除引起心臟負(fù)荷增加的其他疾病，如高血壓、瓣膜病等。
動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：所有HCM患者均應(yīng)行24~48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，有助于判斷心悸或暈厥的原因（Ⅰ，B）。
運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查：對(duì)靜息時(shí)無(wú)左心室流出道梗阻而有癥狀的患者，可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查，以排除隱匿性梗阻。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查方法有限制Bruce方案，如果無(wú)法行該方案，則替代的方法包括藥物激發(fā)（即亞硝酸異戊酯、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素）試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)（Ⅰ，B）。
心臟磁共振成像：釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）是識(shí)別心肌纖維化最有效的方法，LGE與死亡、SCD等風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。約65%的HCM患者出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強(qiáng)化，以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強(qiáng)化最為典型。
X線胸片：HCM患者X線胸片可見(jiàn)左心室增大，亦可在正常范圍，可見(jiàn)肺部瘀血，但嚴(yán)重肺水腫少見(jiàn)（Ⅰ，C）。
冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像或冠狀動(dòng)脈造影：適用于有明顯心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈的情況將影響下一步治療策略的患者或擬行心臟手術(shù)的患者；對(duì)于有心臟停搏的成年幸存者，或合并持續(xù)性室性心律失常的患者也建議行冠狀動(dòng)脈評(píng)估（Ⅰ，B）。
心內(nèi)導(dǎo)管檢查：疑診HCM，存在以下一種或多種情況，可行心內(nèi)導(dǎo)管檢查（Ⅱb，C）：（1）需要與限制型心肌病或縮窄性心包炎鑒別；（2）懷疑左心室流出道梗阻，但臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查之間存在差異；（3）需行心內(nèi)膜活檢鑒別不同病因的心肌病；（4）擬心臟移植的患者術(shù)前評(píng)估。
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基因診斷
基因突變是絕大部分HCM患者的最根本原因。HCM致病基因的外顯率（即攜帶致病基因患者最終發(fā)生HCM的比率）為40%~100%，發(fā)病年齡異質(zhì)性也較大，對(duì)基因診斷結(jié)果解釋?xiě)?yīng)謹(jǐn)慎。
5
病因診斷和鑒別診斷
?肌小節(jié)蛋白編碼基因突變導(dǎo)致的HCM
?糖原貯積病：Danon病，單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變（PRKAG2）心臟綜合征
?Anderson-Fabry病
?Friedreich共濟(jì)失調(diào)
?線粒體疾病
?畸形綜合征：包括Noonan、LEOPARD、Costello和心面皮膚綜合征（CFC）
?系統(tǒng)性淀粉樣變
?強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)引起的心肌肥厚
?高血壓引起的心肌肥厚
?主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜
?冠心病合并心肌肥厚
?內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的心肌肥厚：肢端肥大癥，過(guò)度分泌腎上腺髓質(zhì)激素的疾?。ㄈ缡茹t細(xì)胞瘤），糖尿病
?藥物導(dǎo)致的心肌肥厚：長(zhǎng)期使用某些藥物，包括促代謝合成的類固醇、他克莫司和羥氯喹，可導(dǎo)致左心室肥厚，但室壁很少>15mm。
左心室流出道梗阻的治療
1
藥物治療
Ⅰ類推薦：
（1）對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的患者，推薦一線治療方案為給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑（劑量可加至最大耐受劑量），以改善癥狀（Ⅰ，B）。
（2）對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻但無(wú)法耐受β受體阻滯劑或有禁忌證的患者，推薦給予維拉帕米以改善癥狀（小劑量開(kāi)始，劑量可加至最大耐受劑量）。但對(duì)LVOTG嚴(yán)重升高（≥100mmHg）、嚴(yán)重心衰或竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，維拉帕米應(yīng)慎用（Ⅰ，B）。
（3）除β受體阻滯劑外（或合并維拉帕米），丙吡胺可以改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）。雖目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此藥，對(duì)有渠道購(gòu)得的患者，可予以推薦（Ⅰ，B）。
（4）治療急性低血壓時(shí)對(duì)液體輸入無(wú)反應(yīng)的梗阻性HCM患者，推薦靜脈用苯腎上腺素（或其他單純血管收縮劑）（Ⅰ，B）。
Ⅱa類推薦：
（1）靜息時(shí)或刺激后左心室流出道梗阻的患者應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱa，C）。
（2）對(duì)于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌證的有癥狀左心室流出道梗阻患者，應(yīng)考慮給予地爾硫以改善癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）（Ⅱa，C）。
Ⅱb類推薦：
（1）對(duì)于靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的無(wú)癥狀患者，可考慮采用β受體阻滯劑或維拉帕米，以減小左心室壓力（Ⅱb，C）。
（2）對(duì)于有癥狀的左心室流出道梗阻患者，可考慮謹(jǐn)慎采用低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難（Ⅱb，C）。
（3）可考慮給予丙吡胺作為單一療法，改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀。丙吡胺可增加房顫患者心室率，應(yīng)用時(shí)需注意（Ⅱb，C）。
Ⅲ類推薦：
（1）對(duì)梗阻性HCM患者，采用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和其他靜脈應(yīng)用的正性肌力藥治療急性低血壓可能有害（Ⅲ，B）。
（2）靜息時(shí)或刺激后左心室流出道梗阻的患者應(yīng)避免使用地高辛（Ⅲ，C）。
（3）對(duì)有靜息或可激發(fā)左心室流出道梗阻的HCM患者，采用硝苯地平或其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對(duì)癥（心絞痛或呼吸困難）治療有潛在的危險(xiǎn)（Ⅲ，C）。
（4）對(duì)有全身低血壓或嚴(yán)重靜息呼吸困難的梗阻性HCM患者，維拉帕米有潛在危險(xiǎn)（Ⅲ，C）。
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經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)
經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管將酒精注入前降支的一或多支間隔支中，造成相應(yīng)肥厚部分的心肌梗死，使室間隔基底部變薄，以減輕LVOTG和梗阻的方法。
經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)適應(yīng)證包括臨床適應(yīng)證、有癥狀患者血液動(dòng)力學(xué)適應(yīng)證和形態(tài)學(xué)適應(yīng)證，具備這些適應(yīng)證的患者建議行經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)（Ⅱa，C），建議在三級(jí)醫(yī)療中心由治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行（Ⅰ，C）。
3
外科室間隔心肌切除術(shù)
室間隔心肌切除術(shù)包括經(jīng)典Morrow手術(shù)和目前臨床應(yīng)用較多的改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)。國(guó)內(nèi)外大量的隊(duì)列研究證實(shí)，HCM患者接受外科手術(shù)治療后，遠(yuǎn)期生存率接近于正常人群。
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植入永久起搏器
植入DDD起搏器對(duì)有嚴(yán)重癥狀的梗阻性HCM可能有效（Ⅱb，B）。對(duì)梗阻性HCM患者植入起搏器需注意兩點(diǎn)：（1）心室起搏電極必須置于真正的右心室尖；（2）房室間期（AV間期）必須短于患者竇性心律的PR間期。
對(duì)于部分靜息或刺激時(shí)LVOTG≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無(wú)效的患者，若合并經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)或外科室間隔切除術(shù)禁忌證，或術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮房室順序起搏并優(yōu)化AV間期，以降低LVOTG，并改善β受體阻滯劑和（或）維拉帕米的療效。另外當(dāng)存在房性心律失常藥物控制心室率不滿意時(shí)，可考慮行房室結(jié)消融加永久起搏器植入治療。
SCD的預(yù)防
HCM患者SCD危險(xiǎn)分層和預(yù)防是臨床上最為重要的問(wèn)題。目前認(rèn)為安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防HCM患者SCD的唯一可靠的方法。HCM患者應(yīng)避免參加競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)（Ⅰ，C），可能有助于預(yù)防SCD。藥物預(yù)防SCD效果不明確，胺碘酮可能有效（Ⅱb，C）。
預(yù)測(cè)SCD的高危因素包括：早發(fā)猝死家族史、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）、左心室重度肥厚、不明原因的暈厥以及運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常。
有關(guān)HCM危險(xiǎn)分層和ICD植入的建議如下。HCM患者初始評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行綜合SCD危險(xiǎn)分層，若存在下述情況任意一項(xiàng)均建議植入ICD（Ⅰ，B）：（1）具有室顫、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心跳驟停（SCD未遂）的個(gè)人史；（2）早發(fā)SCD家族史，包括室性快速心律失常的ICD治療史；（3）不明原因的暈厥；（4）動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的NSVT；（5）左心室壁最大厚度≥30mm。
也可應(yīng)用HCM預(yù)測(cè)模型（HCMRisk-SCD）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，5年SCD風(fēng)險(xiǎn)≥6%建議植入ICD、<4%不建議植入ICD、4%~6%者根據(jù)具體情況而定（Ⅰ，B）。
在評(píng)估了常規(guī)危險(xiǎn)因素后，具備下述潛在SCD危險(xiǎn)因素任意一項(xiàng)者可考慮植入ICD（Ⅱa，B）：（1）心臟磁共振成像LGE陽(yáng)性；（2）攜帶多個(gè)HCM致病基因突變（即致病突變個(gè)數(shù)>1）。
對(duì)未行ICD植入的患者，定期（每12~24個(gè)月1次）進(jìn)行SCD危險(xiǎn)分層是合理的（Ⅱa，C）。
不推薦對(duì)HCM患者常規(guī)應(yīng)用有創(chuàng)電生理檢查作為SCD危險(xiǎn)分層的手段（Ⅲ，C）。
摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南編寫(xiě)組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南 [J]. 中華心血管病雜志,2017,45( 12 ): 1015-1032.
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