本文原載于《國際外科學(xué)雜志》2016年第4期
重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病率約占急性胰腺炎的20％，該病具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜且病死率高等特點(diǎn)。SAP的治療模式經(jīng)歷了幾個時代的變遷，以微創(chuàng)外科為主導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療理念的提出，使得醫(yī)師能夠動態(tài)觀察病情發(fā)展，并及時有效地采取外科干預(yù)措施。該觀點(diǎn)也成為SAP治療的重要里程碑?；颊叩念A(yù)后不僅取決于疾病本身，更受到其外科干預(yù)術(shù)后并發(fā)癥的影響。雖然外科干預(yù)在SAP治療中的地位舉足輕重，但隨之而來的并發(fā)癥，如出血、消化道瘺、腹腔及腹膜后殘余感染等，使很多外科醫(yī)師畏懼觸碰SAP這一“雷區(qū)”。如何正確預(yù)防及處理SAP術(shù)后并發(fā)癥，是當(dāng)今SAP治療中面臨的最棘手的問題，同時也是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本文結(jié)合哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科對于SAP術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)談一體會。
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重癥急性胰腺炎術(shù)后出血
出血是SAP術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為15％～30％。其主要原因包括：(1)凝血功能障礙。SAP導(dǎo)致大量胰蛋白酶及纖溶酶等釋放人血，使得能源性凝血功能受到抑制，甚至出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血；同時，SAP常伴有胰腺微循環(huán)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙(Multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS)等，這些均加重患者出血傾向；(2)腐蝕性出血。大量含有胰淀粉酶、胰彈性蛋白酶的滲出液對胰周血管內(nèi)膜進(jìn)行腐蝕、破壞，形成腐蝕性假性動脈瘤并發(fā)破裂出血；富含大量細(xì)菌及炎癥因子的感染性滲出液長時間對血管的浸泡，導(dǎo)致感染性假性動脈瘤形成，進(jìn)而并發(fā)瘤體破裂、腹腔內(nèi)大出血。(3)不合時宜的手術(shù)時機(jī)及不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作。我們認(rèn)為，正確把握外科干預(yù)的時機(jī)與指征，采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，能夠加速患者痊愈的進(jìn)程。過早的行胰周壞死組織清除，不僅無益于控制病情進(jìn)展，相反會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及病死率；同時，為了追求清除的徹底性而破壞壞死組織周圍正常的胰腺組織，又增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。(4)SAP術(shù)后并發(fā)上消化道出血。在SAP病程中，有50％～65％的患者可合并急性胃黏膜病變，出現(xiàn)上消化道出血。其主要原因在于SAP患者一般狀態(tài)差，同時伴有低氧、機(jī)械通氣以及應(yīng)用非甾體抗炎藥等一系列危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致消化道黏膜屏障功能障礙；另有患者因長時間受到胰液腐蝕，出現(xiàn)胃、十二指腸壞死或穿孔，當(dāng)血管受到腐蝕破裂時，可伴隨出現(xiàn)消化道出血。
對于SAP術(shù)后不同原因所致的出血，其處理方式也不盡相同。對于胰液及感染性腐蝕液導(dǎo)致創(chuàng)面及腹膜后滲血，我們建議通過局部應(yīng)用凝血酶、生物止血材料，必要時可考慮行紗布填塞、壓迫止血，并輔以全身應(yīng)用止血藥物或凝血因子等；對于充分壓迫后仍有出血者，則需探查是否存在創(chuàng)面及網(wǎng)膜小血管破裂的可能，盡量直視下尋找出血點(diǎn)，并行確切的縫扎止血。對于考慮因腐蝕性或感染性血管破裂引起的腹腔內(nèi)大出血，由于情況緊急、短時間內(nèi)即可危及生命，并且局部炎性滲出及粘連較重，不易找到明確的出血位置，手術(shù)止血難度較大，此時，可首選應(yīng)用選擇性動脈造影聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(Percutaneous ar—terial embolization，PAE)。該方法不僅能夠準(zhǔn)確顯示出血血管、出血量以及出血速度，同時，可在短時間內(nèi)完成止血，減少了外科手術(shù)對于機(jī)體的二次打擊。但是需要警惕PAE術(shù)后可發(fā)生再出血，因此術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)控至關(guān)重要。在充分止后，還需加強(qiáng)對原發(fā)病灶的處理，最重要的即為保證引流通暢，必要時改用黎氏管行負(fù)壓沖洗引流，提高其有效性。對于感染性胰周液體積聚可考慮行經(jīng)皮穿刺置管引流(Percuta—neous catheter drainage，PCD)或經(jīng)腹膜后小切口實(shí)現(xiàn)充分引流。對介人治療失敗或止血后再出血的患者，則需慎重考慮外科手術(shù)，以免延誤病情。對于SAP術(shù)后出血的預(yù)防，主要集中在以下兩點(diǎn)：(1)在SAP急性期，壞死的胰腺組織與正常組織之間邊界不清，此時，過早的行壞死組織清除術(shù)，極易損傷細(xì)小的胰管，增加胰瘺的發(fā)生，對創(chuàng)面細(xì)小血管的破壞，帶來的是更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)正確地把握外科干預(yù)的時機(jī)，目前普遍認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)多在SAP發(fā)病后4周左右進(jìn)行較為適合。(2)在SAP的治療中，外科手術(shù)的目的不僅僅是為了清除感染性壞死組織，更主要的是通過有效的放置引流管，實(shí)現(xiàn)胰周包裹性積液及感染性壞死物的充分引流。術(shù)后引流管處理不當(dāng)是誘發(fā)SAP術(shù)后出血的最重要原因，因此，術(shù)后引流切忌“引而不通、通而不暢、暢而不全”，必要時可將被動的引流更換為主動的吸引，借助“沖吸結(jié)合”的治療模式，提高引流的有效性。故對于SAP的治療，需遵循“創(chuàng)傷遞進(jìn)式分階段處理”的原則，不必刻意強(qiáng)調(diào)某一次清創(chuàng)手術(shù)的徹底性。保證引流通暢，加強(qiáng)術(shù)后引流管管理，根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素控制感染，同時，改善全身狀況，動態(tài)監(jiān)測凝血功能，對于避免術(shù)后出血具有重要意義。
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重癥急性胰腺炎術(shù)后消化道瘺
消化道瘺屬于SAP術(shù)后晚期并發(fā)癥，以結(jié)腸瘺最為常見。SAP患者處于高代謝狀態(tài)，常合并營養(yǎng)不良、腸道水腫等問題，當(dāng)存在引流不暢時，胰液及感染性液體的腐蝕極易導(dǎo)致腸瘺發(fā)生；另有部分患者行胰周壞死組織清除術(shù)后，由于引流管放置不當(dāng)或長期壓迫引起腸壁缺血性壞死，出現(xiàn)“引流管源性”腸瘺。
SAP術(shù)后消化道瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩部分。由于瘺口具有隨著胰瘺、感染的控制而逐步縮小的特點(diǎn)，因此，多數(shù)消化道瘺可通過非手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)自行愈合。其主要方式包括：(1)及時有效且充分地引流。盡早行充分地引流是治愈消化道瘺的關(guān)鍵。充分地引流聯(lián)合有效地沖洗，不僅能夠減少胰液及感染性壞死物質(zhì)對腸壁的持續(xù)性刺激，同時，也利丁漏出物的及時清除，促進(jìn)瘺口肉芽新生與組織修復(fù)。(2)充分地腸道休息。對于十二指腸瘺者可留置鼻空腸營養(yǎng)管，保證十二指腸得到充分地休息，促進(jìn)瘺口愈合；對于結(jié)腸瘺的患者則需通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量采用無渣飲食，減少糞便對瘺口的刺激，促進(jìn)恢復(fù)。(3)營養(yǎng)支持。SAP患者因消化道功能紊亂，長時間禁食及胃腸減壓等，極易出現(xiàn)低蛋白血癥，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，加強(qiáng)SAP術(shù)后營養(yǎng)管理，早期經(jīng)口進(jìn)食，既能夠避免腸道菌群失調(diào)，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時，良好的營養(yǎng)狀態(tài)也有利于消化道瘺地恢復(fù)。(4)生長抑素及其類似物的應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)用奧曲肽能夠減少胰液及腸液的分泌，減少胰液的漏出，促進(jìn)瘺口恢復(fù)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，早期手術(shù)修補(bǔ)是徒勞的。目前，一些內(nèi)鏡醫(yī)師試圖通過內(nèi)鏡下噴灑生物膠或通過特殊的封閉裝置夾閉瘺口，達(dá)到短期內(nèi)閉瘺的目的。但是，該方法具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，一般僅限于瘺口小于1 cm的局部病變。以上治療措施的綜合利用，可使約80％的消化道瘺達(dá)到愈合。然而，由于SAP術(shù)后腸瘺瘺口多與胰周感染壞死灶相通，腸瘺的發(fā)生加重了胰周感染，增加了SAP治療的復(fù)雜性；而SAP胰周組織的壞死感染使瘺口周罔“空曠”，缺乏組織支撐，因此多為唇狀瘺，難以自愈，使之與SAP形成“惡性循環(huán)”。此時，漏出物無法做到及時充分引流、腹腔感染難以控制、患者營養(yǎng)狀態(tài)差，瘺口逐漸擴(kuò)大，應(yīng)考慮選擇先近端造瘺，6個月后再行二期閉合手術(shù)。
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腹腔及腹膜后殘余感染
術(shù)后腹腔及腹膜后殘余感染是造成SAP遷延不愈的最主要原因。其發(fā)生與SAP外科干預(yù)的時機(jī)和方式的選擇有關(guān)。過早或過晚的外科干預(yù)均可致引流的不充分、不徹底，難以達(dá)到最佳的治療效果。而治療方式的選擇亦應(yīng)多元化、個體化、專業(yè)化。在SAP治療過程中，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)”而忽略了“開放”的作用和效果。在“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”干預(yù)處理模式下，對于預(yù)期PCD無法有效控制感染時，要適時轉(zhuǎn)為手術(shù)充分引流。預(yù)防及應(yīng)對殘余感染，充分地引流尤為關(guān)鍵。在實(shí)施外科引流的過程中，應(yīng)時刻牢記“三個不”原則。
對于術(shù)后腹腔及腹膜后殘余感染，其處理需要經(jīng)歷兩步：(1)動態(tài)或反復(fù)行影像學(xué)檢查(腹部CT／超聲或沿引流管造影)，發(fā)現(xiàn)殘余感染灶；(2)對殘余感染灶行徹底、通暢、有效地引流。外科引流種類與方式多樣，在選擇時不能一概而論。遵循損傷控制的原則，通過微創(chuàng)手術(shù)人路，我們力爭采用最短的路徑，達(dá)到最佳的引流目的，實(shí)現(xiàn)治療方式的精準(zhǔn)化。倘若感染性壞死組織液化得比較完全，可借助超聲或CT引導(dǎo)行PCD，改善胰周壞死性液體積聚、緩解胰周大量壞死組織所致發(fā)熱等癥狀，若感染癥狀未見好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)行性加重時，可采用“盜墓者”手法，沿穿刺管行小切口，“順藤摸瓜”式直達(dá)病灶，實(shí)現(xiàn)有效地清創(chuàng)與確切地引流。另外，根據(jù)每個醫(yī)院的特點(diǎn)及術(shù)者的擅長等，可以巧妙地利用已形成的腹腔或腹膜后隧道(或擴(kuò)創(chuàng)隧道)，采用硬質(zhì)鏡或軟質(zhì)鏡實(shí)施深部膿腔的壞死組織清除。腹腔鏡、腎鏡等硬質(zhì)鏡的聯(lián)合應(yīng)用，不僅能夠清楚地顯示感染灶的位置、大小及深度等，同時，能夠精確、直觀地行壞死組織清除術(shù)，對引流管的擺放做到“有的放矢”；胃鏡、膽道鏡等軟質(zhì)鏡以其較大的靈活性，可沿彎曲竇道進(jìn)入殘腔，對處理一些位置深且空間狹窄的膿腔，發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢。
在殘余感染腔中放置質(zhì)地及管徑適中的黎氏管，建立通暢地引流，傷口可部分敞開，便于后期反復(fù)清除壞死組織。引流管的擺放需遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”的原則，還需注重以下細(xì)節(jié)：(1)引流的有效性。引流管擺放的位置需“與時俱進(jìn)”，切忌“一勞永逸”，不僅要動態(tài)觀察引流管的通暢性、引流量及引流液的性狀等，還需觀察患者的一般狀態(tài)，是否合并發(fā)熱、腹脹及胃癱等。為了尋找最佳擺放位置，可借助超聲的引導(dǎo)，適時調(diào)整，尤其在處理存在分隔的感染灶時，需不斷改變引流管的位置，必要時可通過擴(kuò)大引流路徑、留置多枚引流管等措施，保證引流的有效性。(2)引流的安全性。引流管的長期擺放，極易導(dǎo)致腸管受壓，出現(xiàn)缺血、壞死，甚至發(fā)生穿孔及腸瘺。因此，引流管的擺放不僅需保證其有效性，更需提防安全隱患。我們建議盡量選用質(zhì)地柔軟且支撐效果佳的硅膠管，定期調(diào)整引流管擺放的位置，操作時動作宜輕柔，尤其在更換引流管時，避免對竇道周同組織造成副損傷，減少“引流管源性”并發(fā)癥的發(fā)生。對于應(yīng)用多種微創(chuàng)外科處理方式仍然表現(xiàn)為腹腔及腹膜后殘余感染癥狀者，且有影像學(xué)支持依據(jù)，應(yīng)果斷實(shí)施開放性清創(chuàng)手術(shù)，以遏制全身感染中毒癥狀，不可一味追求微創(chuàng)方式，而錯過最佳手術(shù)時機(jī)。
SAP的外科干預(yù)中，引流的重要性不言而喻。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，多半來源于缺乏安全、有效、徹底地引流。對于細(xì)節(jié)把握的不到位，忽略了術(shù)后引流管的精心管理，或者在治療SAP中過分追求微創(chuàng)化而忽視了其他有效的外科干預(yù)方式，直接影響SAP的病程及患者的恢復(fù)。在專科化的診療模式下，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們也尋找出一套有效降低并發(fā)癥發(fā)生的治療模式，同時，我們?nèi)孕枵J(rèn)識到SAP的復(fù)雜性與多變性，正確把握外科干預(yù)的時機(jī)和方式，堅(jiān)持“三個不”原則，實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的防患于未然。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2016-02-22)
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