引用本文： 喜楊，孫寧玲.2018 加拿大高血壓指南：成人和兒童高血壓的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療——摘譯[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（ 5）：24-34.

下載鏈接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2589.shtml

高血壓是最常見的慢性病之一，在加拿大，約2% 的兒童和青少年 [1,2]、7% 的妊娠女性、25% 的成人受其影響 [3]，高血壓與肥胖（從童年時(shí)期到成年期）[3,4]、慢性腎臟病、心血管疾病及死亡相關(guān)，因此對(duì)加拿大居民的健康具有廣泛影響。加拿大高血壓指南（既往稱為加拿大高血壓教育計(jì)劃）每年更新。2018 年，成人和兒童高血壓指南合并在一個(gè)文件中 [5]，而另外公布了 2018 妊娠期高血壓指南。

1　2018 加拿大高血壓指南：成人高血壓的診斷和評(píng)估

1.1　正確測(cè)量血壓　上肢增粗的患者，特別在是體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞ 35 kg/m2 的肥胖患者中，準(zhǔn)確測(cè)量血壓是非常困難的 [2,6,7]。在此類患者中，袖帶氣囊過小或過窄，可導(dǎo)致血壓值假性升高 [6]。

建議：

（1）成年患者的每次隨訪，均應(yīng)由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確的血壓測(cè)量，以評(píng)價(jià)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估降壓治療效果（D 級(jí)）。

（2）診斷高血壓推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)技術(shù)和經(jīng)過驗(yàn)證的血壓測(cè)量設(shè)備 [ 自動(dòng)化診室血壓（automated office blood pressure，AOBP）測(cè)量、非AOBP 測(cè)量、家庭血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) ]（D級(jí)）。使用經(jīng)驗(yàn)證的電子（示波法）上臂血壓計(jì)測(cè)量血壓（C 級(jí)）。

（3）在具有大的上臂圍而不能使用標(biāo)準(zhǔn)上臂血壓測(cè)量方法的患者中，經(jīng)過驗(yàn)證的腕式血壓計(jì)（使用時(shí)上臂和手腕放置在心臟水平）可用于評(píng)估血壓（D 級(jí)，新建議）。

（4）下述 4 種方法可用于評(píng)估血壓：① AOBP：AOBP 是診室血壓測(cè)量的首選方法（D 級(jí)）。平均收縮壓≥ 135 mmHg 或平均舒張壓≥ 85 mmHg 提示血壓升高（D 級(jí)）。②非 AOBP：平均收縮壓≥ 140mmHg 或平均舒張壓≥ 90 mmHg 時(shí)提示血壓升高；收縮壓為 130 ～ 139 mmHg 和（或）舒張壓為85 ～ 89 mmHg，提示正常高值血壓（C 級(jí)）。③動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：清醒狀態(tài)下平均收縮壓≥ 135 mmHg或舒張壓≥ 85 mmHg，或 24 小時(shí)平均收縮壓≥ 130mmHg 或舒張壓≥ 80 mmHg，可診斷為高血壓（C級(jí)）。④家庭血壓監(jiān)測(cè)：平均收縮壓≥ 135 mmHg或舒張壓≥ 85 mmHg，可診斷為高血壓（C 級(jí)）。如果診室血壓測(cè)量結(jié)果升高，而家庭監(jiān)測(cè)平均血壓＜ 135/85 mmHg，在診斷白大衣性高血壓之前，建議重復(fù)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)以證實(shí)家庭監(jiān)測(cè)平均血壓＜ 135/85 mmHg，或進(jìn)行 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以證實(shí) 24 小時(shí)平均血壓＜ 130/80 mmHg 和清醒狀態(tài)下平均血壓＜ 135/85 mmHg（D 級(jí)）。

1.2　高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和隨訪建議

成人高血壓診斷方法見圖 1。

建議：

（1）首診時(shí)具有高血壓急癥或亞急癥表現(xiàn)的患者應(yīng)診斷為高血壓，并需要立即治療（D 級(jí)）。對(duì)于其他患者，則至少采集同次就診中 2 次以上血壓值進(jìn)行判斷。若采用 AOBP 測(cè)量，可直接顯示血壓結(jié)果；若采用非 AOBP 測(cè)量，則應(yīng)舍去第 1 次讀數(shù)，將后面的讀數(shù)取均值作為最終血壓結(jié)果。

（2）如果第 1 次就診測(cè)得的診室血壓為正常高值，則建議每年隨訪（C 級(jí)）。

（3）如果第 1 次就診的 AOBP 或非 AOBP 測(cè)量結(jié)果增高，應(yīng)詢問患者病史并進(jìn)行體格檢查；如果有臨床提示，應(yīng)在隨后的 2 次隨訪中進(jìn)行診斷性檢查以尋找有無靶器官損害和相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素。評(píng)估可誘發(fā)或加重高血壓的外源性因素，并盡可能去除。1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)計(jì)劃進(jìn)行第 2 次就診（D 級(jí)）。

（4）如果第 1 次就診的 AOBP 或非 AOBP 測(cè)量的平均收縮壓≥ 180 mmHg 和（或）舒張壓≥ 110mmHg，則診斷為高血壓（D 級(jí)）。

（5）如果第 1 次就診的 AOBP 測(cè)量的平均收縮壓為 135 ～ 179 mmHg 和（或）舒張壓為 85 ～ 109 mmHg，或非 AOBP 測(cè)量的平均收縮壓為 140 ～ 179 mmHg 和（或）舒張壓為 90 ～ 109 mmHg，則第2 次就診前需進(jìn)行診室外血壓測(cè)量（C 級(jí)）：①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是一種推薦的診室外血壓測(cè)量方法（D級(jí)）；②如果不能耐受或不能進(jìn)行，或因患者的偏好不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，推薦進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)（D 級(jí)）；③如果診室外血壓均值不高，應(yīng)診斷為白大衣性高血壓，不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（C 級(jí)）。

（6）如果第 1 次就診后，盡管推薦但患者并未進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，則可通過進(jìn)行連續(xù)診室血壓測(cè)量，滿足以下任意一項(xiàng)即可診斷為高血壓：①在第 2 次就診時(shí)，合并大血管靶器官損害、糖尿病或慢性腎臟病 [ 腎小球?yàn)V過率＜ 60 ml/（min·1.73m2）] 患者的非 AOBP 測(cè)量（全部就診時(shí)的血壓均值）的收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg（D 級(jí)）；②在第 3 次就診時(shí)，非 AOBP 測(cè)量（全部就診時(shí)的血壓均值）的收縮壓≥ 160 mmHg 或舒張壓≥ 100 mmHg ；③在第 4 次或第 5 次就診時(shí)，非 AOBP 測(cè)量（全部就診時(shí)的血壓均值）的收縮壓≥ 140 mmHg 或舒張壓≥ 90 mmHg。

（7）具有提示繼發(fā)性高血壓的臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室特征的患者，應(yīng)啟動(dòng)有關(guān)繼發(fā)性高血壓的檢測(cè)（D 級(jí)）。

（8）如果患者在最后一次診斷性就診中未診斷為高血壓，也不具有大血管靶器官損害的證據(jù)，則應(yīng)每年進(jìn)行血壓評(píng)估（D 級(jí)）。

（9）對(duì)于積極調(diào)整健康行為的高血壓患者，應(yīng)每 3 ～ 6 個(gè)月隨訪 1 次。對(duì)于血壓較高的患者，需進(jìn)行較短時(shí)間間隔（每 1 ～ 2 個(gè)月）的隨訪（D 級(jí)）。

（10）接受降壓藥物治療的患者應(yīng)根據(jù)血壓水平每 1 個(gè)月或每 2 個(gè)月就診 1 次，直至連續(xù) 2 次就診的血壓水平均低于目標(biāo)水平（D級(jí)）。對(duì)于有癥狀、重度高血壓、不耐受降壓藥物或合并靶器官損害的患者，需縮短就診間隔（D 級(jí)）。當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，患者應(yīng)每隔 3 ～ 6 個(gè)月就診 1 次（D 級(jí)）。

（11）隨訪時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的診室血壓測(cè)量。使用電子（示波法）上臂血壓計(jì)測(cè)量血壓，準(zhǔn)確度優(yōu)于聽診法（C 級(jí)，新建議）。

（12）對(duì)于具有已證實(shí)的白大衣效應(yīng)的患者，推薦采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)的方法進(jìn)行隨訪（D 級(jí)，新建議）。

1.3　家庭血壓監(jiān)測(cè)

建議：

（1）家庭血壓監(jiān)測(cè)可用于診斷高血壓（C 級(jí)）。

（2）高血壓患者應(yīng)考慮定期進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，尤其是合并下述疾病或情況的患者：①糖尿?。―級(jí)）；②慢性腎臟?。– 級(jí)）；③依從性可能欠佳（D級(jí)）；④已證實(shí)的白大衣效應(yīng)（C 級(jí)）；⑤診室血壓正常，而家庭監(jiān)測(cè)血壓升高（隱匿性高血壓）（C 級(jí)）。

（3）當(dāng)家庭血壓監(jiān)測(cè)提示白大衣性高血壓時(shí)，在制訂治療決策之前，應(yīng)通過重復(fù)家庭血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)一步確定是否存在白大衣性高血壓（D級(jí)）。

（4）應(yīng)建議患者購(gòu)買或僅使用家庭血壓監(jiān)測(cè)儀器，這些儀器適合個(gè)人使用并符合醫(yī)療器械協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)、英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)或自動(dòng)血壓測(cè)量?jī)x器的國(guó)際協(xié)議驗(yàn)證的最新要求。應(yīng)鼓勵(lì)患者使用具有數(shù)據(jù)記錄功能或數(shù)據(jù)傳輸功能的儀器，以增加家庭血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告的可靠性（D 級(jí)）。

（5）家庭血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓≥ 135 mmHg 或舒張壓≥ 85 mmHg，應(yīng)考慮為血壓升高，并與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)（C 級(jí)）。

（6）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)的患者已接受了充分的培訓(xùn)，必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)。應(yīng)觀察患者能否準(zhǔn)確測(cè)量血壓，并向患者提供如何解讀其血壓記錄的相關(guān)信息（D 級(jí)）。

（7）家庭血壓監(jiān)測(cè)用于評(píng)估白大衣性高血壓或持續(xù)性高血壓時(shí)，需連續(xù) 7 天進(jìn)行早晚血壓的重復(fù)測(cè)量。不應(yīng)考慮第 1 天的家測(cè)血壓值（D 級(jí)）。

1.4　動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

建議：

（1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可用于診斷高血壓（C 級(jí)）。已接受治療的患者出現(xiàn)下述情況，懷疑存在診室誘發(fā)的血壓升高時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：①盡管接受了恰當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期降壓治療，但血壓仍未達(dá)標(biāo)（C級(jí)）；②提示低血壓的癥狀（C 級(jí)）；③波動(dòng)的診室血壓記錄（D 級(jí)）。

（2）必須使用已被獨(dú)立驗(yàn)證的上臂動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備（D 級(jí)）。

（3）患者 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的平均收縮壓≥ 130 mmHg 和（或）舒張壓≥ 80 mmHg，或清醒時(shí)平均收縮壓≥ 135 mmHg 和（或）舒張壓≥85 mmHg，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案（D 級(jí)）。

（4）夜間血壓下降＜ 10% 與增加的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此在決定處方或停止藥物治療時(shí)，應(yīng)基于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)夜間血壓的變化程度加以考慮（C 級(jí)）。

1.5　高血壓患者常規(guī)和可選的實(shí)驗(yàn)室檢查

建議：

（1）所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿常規(guī)（D 級(jí)）；②血生化（鉀、鈉、肌酐）（D 級(jí)）；③空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白（D 級(jí)）；④血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯（D級(jí)）；⑤空腹或非空腹均可檢測(cè)血脂（C 級(jí)）；⑥標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（C 級(jí)）。

（2）評(píng)估糖尿病患者的尿蛋白排泄率（D 級(jí)）。

（3）所有接受治療的高血壓患者均應(yīng)根據(jù)最新的加拿大糖尿病指南監(jiān)測(cè)新發(fā)糖尿?。˙ 級(jí)）。

（4）在高血壓管理期間，電解質(zhì)、肌酐、空腹血脂均應(yīng)定期進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以反映患者臨床情況（D 級(jí)）。

1.6　高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

建議：

（1）應(yīng)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可用于：①更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)個(gè)體的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)（A 級(jí)）；②醫(yī)生應(yīng)與患者溝通（談話），參與健康生活方式調(diào)整以協(xié)助降低血壓（D 級(jí)，新建議）；③更有效地進(jìn)行降壓治療（D 級(jí)）。由于加拿大缺乏證明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)，因此避免使用風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)值決定治療方案（C 級(jí)）。

（2）可考慮將總體心血管風(fēng)險(xiǎn)告知患者，以提高患者改變危險(xiǎn)因素的有效性（B 級(jí)）。也可考慮使用描述相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的類似詞語，如"心血管年齡""血管年齡"或"心臟年齡"，以告知患者所處的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（B 級(jí)）。

1.7　腎血管性高血壓的評(píng)估

建議：

（1）具有≥ 2 個(gè)下述臨床線索的患者，提示腎血管性高血壓，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)（D 級(jí)）：①突然發(fā)作或惡化的高血壓，且年齡＞ 55 歲或＜ 30 歲；②腹部出現(xiàn)雜音；③使用≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制；④與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用相關(guān)的血肌酐水平升高≥ 30% ；⑤其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，尤其是吸煙或合并血脂異常的患者；⑥與血壓突然升高相關(guān)的復(fù)發(fā)性肺水腫。

（2）有條件者，推薦進(jìn)行下述檢查，有助于腎血管性疾病的常規(guī)篩查：卡托普利增強(qiáng)放射性同位素腎臟掃描、超聲、磁共振血管造影和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（適于腎功能正常者）（B 級(jí)）。卡托普利增強(qiáng)放射性同位素腎臟掃描不推薦用于慢性腎臟病患者 [GFR ＜ 60 ml/（min·1.73m2）]（D 級(jí)）。

（3）具有至少 1 條下述臨床線索的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)（D 級(jí)）：①年齡＜ 30 歲，尤其是非肥胖女性；②使用≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制；③相差顯著的（＞ 1.5 cm）、不能解釋的腎臟大小不對(duì)稱；④不伴有明顯動(dòng)脈粥樣硬化病變的腹部雜音；⑤存在其他血管區(qū)域的FMD ；⑥ FMD 陽性家族史。

（4）在已確診腎動(dòng)脈 FMD 的患者中（D 級(jí)），推薦進(jìn)行頭頸病變和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查；在其他血管床分布區(qū)域出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，推薦對(duì)其他血管床進(jìn)行 FMD 的篩查。

（5）推薦磁共振血管造影和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影用于腎動(dòng)脈 FMD 的篩查（均具有相似的敏感性和特異性）（D 級(jí)）。

1.8　內(nèi)分泌性高血壓的評(píng)估

1.8.1　醛固酮增多癥的篩查和診斷

建議：

（1）下述高血壓患者應(yīng)考慮進(jìn)行醛固酮增多癥的篩查（D 級(jí)）：①不能解釋的自發(fā)性低鉀血癥（K+ ＜ 3.5 mmol/L）或利尿劑所致的顯著的低鉀血癥（K+ ＜ 3.0 mmol/L）；②使用≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制；③偶發(fā)腎上腺腺瘤。

（2）醛固酮增多癥的篩查應(yīng)包括評(píng)估血漿醛固酮、血漿腎素活性或血漿腎素水平。

（3）對(duì)于疑似醛固酮增多癥的患者，應(yīng)通過至少 1 種檢測(cè)方法確定異常的自發(fā)性醛固酮分泌過多，以便診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。一旦診斷成立，應(yīng)進(jìn)行定位診斷。

（4）有手術(shù)適應(yīng)證、明確的腎上腺腫物的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，建議采集腎上腺靜脈血以評(píng)估醛固酮分泌過多有無優(yōu)勢(shì)分泌。應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的工作團(tuán)隊(duì)在專業(yè)中心進(jìn)行腎上腺靜脈采血（C 級(jí)）。

1.8.2　嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤的篩查和診斷

建議：

（1）如果高度懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至高血壓?？浦行?，特別是生化篩查結(jié)果為陽性者（D 級(jí)）。

（2）下述患者應(yīng)考慮篩查嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤（D 級(jí)）：①陣發(fā)性、無法解釋的、不穩(wěn)定的和（或）對(duì)常規(guī)降壓治療效果差的嚴(yán)重的（血壓≥ 180/110 mmHg）持續(xù)性高血壓患者；②具有提示兒茶酚胺過量的多種癥狀（如頭痛、心悸、出汗、無端驚恐、面色蒼白）的高血壓患者；③ β 受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、排尿、腹壓改變、手術(shù)或麻醉誘發(fā)的高血壓患者；④偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物的患者；⑤具有遺傳易感性的患者（如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2A 或 2B、雷克林霍曾多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤1 型或小腦脊髓血管瘤癥）；⑥對(duì)于生化篩查結(jié)果為陽性的患者，嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的定位應(yīng)采用磁共振成像（首選）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（如磁共振成像不可用）和（或）131I- 間碘芐胍顯像（C 級(jí)）。

1.9　超聲心動(dòng)圖的作用

建議：

（1）不推薦所有的高血壓患者常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)（D 級(jí)）。

（2）超聲心動(dòng)圖可用于特定病例的左心室肥厚的評(píng)估，有助于明確未來心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)）。

（3）對(duì)疑有左心室功能不全或冠心病的高血壓患者，推薦進(jìn)行左心室質(zhì)量、左心室收縮和舒張功能的超聲心動(dòng)圖評(píng)估（D 級(jí)）。

（4）有心力衰竭證據(jù)的高血壓患者應(yīng)通過超聲心動(dòng)圖或核素顯像客觀評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)（D 級(jí)）。

2　2018 加拿大高血壓指南：成人高血壓的預(yù)防和治療

選擇合適的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療時(shí)，應(yīng)考慮的可能因素詳見表 1。啟動(dòng)治療的血壓閾值和治療的目標(biāo)血壓見表 2。加拿大高血壓指南中定義的高危人群見表 3。

2.1　健康行為管理

建議：

（1）體育鍛煉：非高血壓人群（為了降低發(fā)生高血壓的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓），除日常生活的活動(dòng)外，建議進(jìn)行每周 4 ～ 7 天累計(jì)30 ～ 60 分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如步行、慢跑、騎車或游泳）（D 級(jí)）；較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)并非更有效（D級(jí)）；對(duì)于非高血壓人群或 1 級(jí)高血壓患者，進(jìn)行阻力或負(fù)重訓(xùn)練（如自由舉重、固定舉重或握力練習(xí)）不會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生不利影響（D 級(jí)）。

（2）減重：①所有成年人均應(yīng)測(cè)量身高、體重及腰圍，并計(jì)算 BMI（D 級(jí)）；②推薦保持健康的體重（BMI 為 18.5 ～ 24.9 kg/m2，男性腰圍＜ 102 cm，女性腰圍＜ 88 cm），對(duì)于非高血壓個(gè)體用于預(yù)防高血壓（C 級(jí)），對(duì)于高血壓患者用于降低血壓（B級(jí)）。建議所有超重的高血壓患者均應(yīng)減肥（B 級(jí)）；③減肥應(yīng)采用多學(xué)科的方法，包括飲食教育、增加體力活動(dòng)及行為干預(yù)（B 級(jí)）。

（3）飲酒：為了預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓，應(yīng)限制每天飲酒≤ 2 杯，男性每周飲酒量不超過 14 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，女性每周飲酒量不超過 9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（B 級(jí)）[ 注：1 標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于 13.6 g 或17.2 ml 乙醇、或約 44 ml（1.5 oz） 的 80 proof（40%）的烈性酒、或 355 ml（12 oz）的 5% 啤酒、或 148 ml（5 oz）的 12% 葡萄酒 ]。

（4）飲食：建議高血壓患者和具有發(fā)展為高血壓風(fēng)險(xiǎn)的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，以減少飽和脂肪和膽固醇攝入（B 級(jí)）。

（5）鈉的攝入：為了預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓，考慮鈉鹽的攝入量減少至 2000 mg/d（5 g鹽或 87 mmol 鈉）（A 級(jí)）。

（6）鈣和鎂的攝入：不推薦補(bǔ)充鈣、鎂用于預(yù)防或治療高血壓（B 級(jí)）。

（7）鉀的攝入：在不具有高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者中（表 4），增加飲食中鉀的攝入以降低血壓（A 級(jí)）。

（8）壓力管理：壓力可能導(dǎo)致高血壓患者血壓升高，因此壓力管理應(yīng)被視為一種干預(yù)方法（D 級(jí)）。進(jìn)行松弛訓(xùn)練時(shí)，個(gè)體化的認(rèn)知行為干預(yù)可能對(duì)降壓更有效（B 級(jí)）。

2.2　無特殊藥物強(qiáng)適應(yīng)證的成年高血壓患者的藥物治療適應(yīng)證

建議：

（1）對(duì)于無大血管靶器官損害或其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，平均收縮壓≥ 160 mmHg 或平均舒張壓≥ 100 mmHg 應(yīng)進(jìn)行降壓治療（A 級(jí)）。

（2）存在大血管靶器官損害或其他心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)，平均收縮壓≥ 140 mmHg（140 ～ 160 mmHg 為 B 級(jí)；＞ 160 mmHg 為 A 級(jí)）或平均舒張壓≥ 90 mmHg（A 級(jí)）則應(yīng)認(rèn)真考慮進(jìn)行降壓治療。

2.3　無特殊藥物強(qiáng)適應(yīng)證的成年高血壓患者的治療選擇

2.3.1　成年收縮 - 舒張期高血壓和舒張期高血壓的藥物治療適應(yīng)證

建議：

（1）初始治療應(yīng)使用單藥治療或單片固定復(fù)方制劑（single pill combination，SPC）：①推薦的單藥治療的藥物包括：噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑（A 級(jí)），首選長(zhǎng)效利尿劑（B 級(jí)）；β 受體阻滯劑（年齡＜ 60歲的患者，B 級(jí)）；ACEI（非黑人患者，B 級(jí)）；ARB（B 級(jí)）；長(zhǎng)效 CCB（B 級(jí)）；②推薦的 SPC包括：ACEI 聯(lián)合 CCB（A 級(jí)）、ARB 聯(lián)合 CCB（B級(jí)）、ACEI 或 ARB 聯(lián)合利尿劑（B 級(jí)）；③使用噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑單藥治療的患者應(yīng)避免出現(xiàn)低鉀血癥（C 級(jí)）。

（2）如使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的單藥治療后血壓未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用其他降壓藥物（B 級(jí)）。加用的藥物應(yīng)從一線藥物中選擇。有效的藥物選擇包括一種噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑或 CCB 聯(lián)合：ACEI、ARB 或 β 受體阻滯劑（B 級(jí)：噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑聯(lián)合二氫吡啶類 CCB；C 級(jí)：二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合 ACEI；D 級(jí)：其他聯(lián)合）。慎用非二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合 β 受體阻滯劑（D 級(jí)）。不推薦 ACEI 與 ARB 聯(lián)合（A 級(jí)）。

（3）若 2 種或 2 種以上的一線藥物聯(lián)合治療后血壓仍未控制，或發(fā)生不良反應(yīng)，可加用其他降壓藥物（D 級(jí)）。

（4）應(yīng)考慮治療效果差的可能原因（D 級(jí)）。

（5）不推薦 α 受體阻滯劑作為無合并癥的高血壓患者的一線用藥（A 級(jí)）；不推薦 β 受體阻滯劑作為年齡≥ 60 歲無合并癥的高血壓患者的一線用藥（A 級(jí)）；不推薦 ACEI 作為無合并癥的黑人高血壓患者的一線用藥（A 級(jí)）。但是，這些藥物可用于有特殊合并癥的患者或聯(lián)合治療。

2.3.2　單純收縮期高血壓患者的建議

建議：

（1）初始治療應(yīng)單用一種噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑（A 級(jí)）、長(zhǎng)效二氫吡啶類 CCB（A 級(jí)）或 ARB（B 級(jí)）。如發(fā)生不良反應(yīng)，可使用本組的其他藥物替代。使用噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑進(jìn)行單藥治療的患者應(yīng)避免出現(xiàn)低鉀血癥（C 級(jí)）。

（2）如使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的單藥治療后血壓未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用其他降壓藥物（B 級(jí)）。加用的藥物應(yīng)從一線藥物中選擇（D 級(jí)）。

（3）如使用 2 種或 2 種以上一線藥物聯(lián)合治療后血壓仍未控制，或發(fā)生不良反應(yīng)，可聯(lián)用或替換為其他種類的藥物（如 α 受體阻滯劑、ACEI、中樞性降壓藥或非二氫吡啶類 CCB）（D 級(jí)）。

（4）應(yīng)考慮治療效果差的可能原因（D 級(jí)）。

（5）不推薦 α 受體阻滯劑作為無合并癥的單純收縮期高血壓的一線用藥（A 級(jí)）；不推薦 β 受體阻滯劑作為年齡≥ 60 歲單純收縮期高血壓患者的一線用藥（A 級(jí)）。但是，這兩種藥物均可用于有特殊合并癥的患者或聯(lián)合治療。

2.4　無特殊藥物強(qiáng)適應(yīng)證的成年高血壓患者的整體血管保護(hù)治療

建議：

（1）合并 3 種或 3 種以上心血管危險(xiǎn)因素（年齡＞ 40 歲，A 級(jí)）或合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（不論年齡，A 級(jí)）的高血壓患者，推薦使用他汀類藥物治療。

（2）年齡≥ 50 歲的高血壓患者，應(yīng)考慮使用小劑量阿司匹林治療（B 級(jí)）。如果血壓未控制則應(yīng)慎用（C 級(jí)）。

（3）應(yīng)定期了解所有患者的煙草使用情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確建議患者戒煙（C 級(jí)）。

（4）應(yīng)為全部有戒煙目標(biāo)的吸煙者提供聯(lián)合藥物治療的建議（如伐尼克蘭、安非他酮或尼古丁替代療法）（C 級(jí)）。

（5）對(duì)于年齡≥ 50 歲且收縮壓≥ 130 mmHg的高?；颊撸ū?3），應(yīng)考慮強(qiáng)化治療使血壓達(dá)標(biāo)（收縮壓≤ 120 mmHg）。通過 AOBP 測(cè)量指導(dǎo)強(qiáng)化治療。推薦選擇合適的患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，強(qiáng)化治療在某些高?；颊咧校ū?5）需慎用（B 級(jí)）。

2.5　無特殊藥物強(qiáng)適應(yīng)證的成年高血壓患者的治療目標(biāo)

建議：

治療目標(biāo)：收縮壓＜ 140 mmHg（C 級(jí)），舒張壓＜ 90 mmHg（A 級(jí)）。

2.6　合并缺血性心臟病的高血壓治療

2.6.1　合并冠心病的高血壓患者的治療建議

建議：

（1）對(duì)于大多數(shù)合并冠心病的高血壓患者，推薦使用 ACEI 或 ARB（A 級(jí)）。

（2）對(duì)于合并冠心病但不合并收縮性心力衰竭的高血壓患者，不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)合（B 級(jí)）。

（3）對(duì)于高危高血壓患者，聯(lián)合治療時(shí)，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化。在特定的高血壓患者中，ACEI 與二氫吡啶類 CCB 的聯(lián)合優(yōu)于 ACEI 與噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑的聯(lián)合（A 級(jí)）。

（4）對(duì)于合并穩(wěn)定型心絞痛但既往無心力衰竭、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的患者，β 受體阻滯劑或 CCB 可用于初始治療（B 級(jí)）。

（5）不應(yīng)使用短效硝苯地平（D 級(jí)）。

（6）將已確診為冠心病患者的收縮壓降至目標(biāo)血壓的過程中（尤其是單純收縮期高血壓），舒張壓≤ 60 mmHg 時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇藭r(shí)心肌缺血可能會(huì)加重，尤其在合并左心室肥厚的患者中（D 級(jí)）。

2.6.2　近期發(fā)生過心肌梗死的高血壓患者的治療建議

建議：

（1）初始治療應(yīng)包括 β 受體阻滯劑和 ACEI（A級(jí)）。

（2）如患者不能耐受 ACEI，可使用 ARB（合并左心室收縮功能不全的患者，A 級(jí)）。

（3）β 受體阻滯劑屬禁忌或無效時(shí)，心肌梗死后患者可使用 CCB。體檢或 X 線胸片提示肺淤血，進(jìn)而證實(shí)存在心力衰竭時(shí)，不應(yīng)使用非二氫吡啶類CCB（D 級(jí)）。

2.7　合并心力衰竭的高血壓治療

建議：

（1）合并收縮功能不全的患者中（射血分?jǐn)?shù)＜ 40%），推薦 ACEI（A 級(jí)）和 β 受體阻滯劑（A級(jí)）作為初始治療。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利鈉肽原水平升高、或紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的有癥狀的患者，可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）（A 級(jí)）。當(dāng) ACEI 或 ARB 聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，建議密切監(jiān)測(cè)高鉀血癥。如有需要，推薦使用其他利尿劑作為輔助治療（使用噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑控制血壓，B 級(jí)；使用袢利尿劑控制容量，D 級(jí)）。除了考慮控制血壓，應(yīng)將ACEI 或 ARB 的劑量滴定至臨床實(shí)驗(yàn)中報(bào)道的有效劑量，除非出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（B 級(jí)）。

（2）如患者不能耐受 ACEI，推薦使用 ARB（A級(jí)）。

（3）如 ACEI 或 ARB 屬禁忌或不耐受，推薦聯(lián)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯（B 級(jí)）。

（4）對(duì)于血壓未得到控制的高血壓患者，ARB可聯(lián)用 ACEI 或其他降壓藥物（A 級(jí)）。由于可能出現(xiàn)低血壓、高血鉀及腎功能惡化等不良反應(yīng)，聯(lián)用 ACEI 和 ARB 時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（C 級(jí)）。其他的治療藥物也可包括二氫吡啶類 CCB（C 級(jí)）。

（5）對(duì)于經(jīng)過指南指導(dǎo)下的合適劑量的藥物治療（β 受體阻滯劑、ACEI、ARB 以及在適當(dāng)情況下使用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑）后仍有癥狀的心力衰竭患者（射血分?jǐn)?shù)＜ 40%），應(yīng)聯(lián)用血管緊張素受體 -腦啡肽酶抑制劑（angiotensin Ⅱ receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）代替 ACEI 或ARB （A 級(jí)，新建議）。符合條件的患者必須滿足以下條件：血鉀水平＜ 5.2mmol/L、eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73m2）以及密切監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐（A 級(jí)，新建議）。

2.8　合并左心室肥厚的高血壓治療

建議：

（1）合并左心室肥厚的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療，以降低后期心血管事件的發(fā)生率（C 級(jí)）。

（2）初始治療的選擇可能受左心室肥厚的影響（D 級(jí)）。初始治療可使用 ACEI、ARB、長(zhǎng)效 CCB或噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑進(jìn)行藥物治療。不應(yīng)使用直接動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，如米諾地爾或肼苯噠嗪。

2.9　合并腦卒中的高血壓治療

建議：

2.9.1　急性缺血性腦卒中的血壓管理（自發(fā)病起72 小時(shí)）

（1）對(duì)于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)的高血壓不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)降壓治療（D 級(jí)，修改的措辭）。對(duì)于血壓極度升高（如收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 120 mmHg），在第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)使血壓下降約 15%（D 級(jí)），不超過 25%，隨后逐漸降低（D 級(jí)）。避免過度降壓，因?yàn)榭赡軙?huì)加重現(xiàn)有的缺血或?qū)е氯毖l(fā)生，尤其是在顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞的情況下（D 級(jí)，修改的措辭）。應(yīng)選擇合適的藥物和給藥途徑，避免血壓急劇下降（D 級(jí)）。

（2）對(duì)于適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，進(jìn)行溶栓治療的同時(shí)應(yīng)治療非常高的血壓（＞185/110 mmHg），以降低出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)（B 級(jí)，修訂的建議）。使用組織型纖溶酶原激活劑治療前，血壓應(yīng)降至＜ 185/110 mmHg，并在未來 24 小時(shí)內(nèi)降至＜ 180/105 mmHg（D 級(jí)，修訂的建議）。

2.9.2　急性缺血性腦卒中后的血壓管理

（1）腦卒中急性期或短暫性腦缺血發(fā)作后，應(yīng)積極考慮啟動(dòng)降壓治療（A 級(jí)）。

（2）腦卒中急性期后，推薦將血壓降至目標(biāo)血壓＜ 140/90 mmHg（C 級(jí)）。

（3）首選 ACEI 聯(lián)合噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑（B級(jí)）。

（4）對(duì)于腦卒中患者，不推薦 ACEI 和 ARB聯(lián)合（B 級(jí)）。

2.9.3　出血性腦卒中的血壓管理（自發(fā)病起 72 小時(shí)）在腦出血患者的超急期（第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)），應(yīng)避免將收縮壓降至＜ 140 mmHg，因?yàn)闊o獲益（與目標(biāo)血壓＜ 180 mmHg 相比）（A 級(jí)）且提示有害。

2.10 合并非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓治療

建議：

（1）對(duì)于合并非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓患者，目標(biāo)血壓＜ 140/90 mmHg（B 級(jí)）。

（2）對(duì)于合并蛋白尿性慢性腎臟?。虻鞍祝?00 mg/24h 或白蛋白 / 肌酐＞ 30 mg/mmol）的高血壓患者，初始治療應(yīng)使用 ACEI（A 級(jí)）；如對(duì)ACEI 不耐受，則使用 ARB（B 級(jí)）。

（3）推薦噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑作為一種輔助的降壓藥物（D 級(jí)）。對(duì)于合并慢性腎臟病或容量負(fù)荷過重的患者，袢利尿劑是一種可選的藥物（D級(jí)）。

（4）在大多數(shù)情況下，為使血壓達(dá)標(biāo)可能需要與其他降壓藥物進(jìn)行聯(lián)合治療（D 級(jí)）。

（5）不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)合用于治療非蛋白尿性慢性腎臟病的高血壓患者（B 級(jí)）。

2.11　合并腎血管性疾病的高血壓治療

建議：

（1）由于腎動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)不優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行優(yōu)化的藥物治療，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓應(yīng)首選藥物治療（B 級(jí)）。

（2）對(duì)于合并最大可耐受劑量的藥物治療仍未能控制的高血壓、進(jìn)行性腎功能丟失及急性肺水腫的患者，可考慮采用腎動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療血流動(dòng)力學(xué)明顯異常的動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（D 級(jí)）。

（3）應(yīng)將已確診為腎動(dòng)脈 FMD 的患者轉(zhuǎn)至高血壓專科醫(yī)生（D 級(jí)）。

（4）對(duì)于 FMD 相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致高血壓的患者，應(yīng)考慮血運(yùn)重建（D 級(jí)）。

（5）推薦無支架植入的腎動(dòng)脈血管成形術(shù)用于FMD 相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄的治療。由于有發(fā)生圍術(shù)期夾層的風(fēng)險(xiǎn)，除非有必要，否則不推薦支架植入。對(duì)于不易通過血管成形術(shù)治療的復(fù)雜病變、與復(fù)雜動(dòng)脈瘤相關(guān)的狹窄以及經(jīng)過 2 次不成功的血管成形術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的患者，應(yīng)考慮外科血管重建術(shù)（D 級(jí)）。

2.12　合并糖尿病的高血壓治療

建議：

（1）應(yīng)將合并糖尿病的高血壓患者的血壓維持在：收縮壓＜ 130 mmHg（C 級(jí)）和舒張壓＜ 80mmHg（A 級(jí)，這些目標(biāo)血壓和血壓治療的閾值相同，修改的措辭）。

（2）對(duì)于合并心血管疾病、腎臟病（包括微量白蛋白尿）或合并糖尿病和高血壓以外的其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，推薦 ACEI 或 ARB 作為初始治療（A 級(jí)）。

（3）對(duì)于上述建議中未包含的其他合并糖尿病和高血壓的患者，合適的藥物選擇包括：ACEI（A級(jí)）、ARB（B 級(jí)）、二氫吡啶類 CCB（A 級(jí)）和噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑（A 級(jí)）。

（4）如果通過標(biāo)準(zhǔn)劑量的單藥治療未能使血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用其他降壓藥物。對(duì)于正在考慮與ACEI 進(jìn)行聯(lián)合治療的患者，二氫吡啶類 CCB 優(yōu)于噻嗪型 / 噻嗪樣利尿劑（A 級(jí)）。

概括來說，2018 加拿大高血壓指南介紹了 5 條新建議，修訂了 1 條既往建議，即急性缺血性腦卒中進(jìn)行溶栓時(shí)的血壓閾值和目標(biāo)血壓。該指南也提出在大臂圍的個(gè)體中使用經(jīng)過驗(yàn)證的腕式血壓計(jì)評(píng)估血壓。對(duì)于經(jīng)過指南指導(dǎo)下的合適劑量的藥物治療后仍有癥狀的心力衰竭患者（射血分?jǐn)?shù)＜ 40%），推薦使用 ARNI 代替 ACEI 或 ARB。

參考文獻(xiàn)（略）

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授點(diǎn)評(píng)

2018 加拿大高血壓指南的最新更新點(diǎn)的提示：

眾所周知，加拿大高血壓指南每年進(jìn)行更新。2018 加拿大高血壓指南與 2017 年相比有哪些新的變化呢？依據(jù) 2017 年全球循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及加拿大本國(guó)的特點(diǎn)，2018 年加拿大高血壓指南僅做了極少部分的修改。重要的修改點(diǎn)包含了高血壓的診斷評(píng)估和隨訪部分、總的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分以及心力衰竭的治療等四部分。新的建議具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

（1）在血壓診斷評(píng)估方面建議：對(duì)于大臂圍、不能使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)測(cè)量的患者，可以采用經(jīng)過驗(yàn)證的腕式血壓計(jì)來評(píng)估血壓（D 級(jí)）。

（2）在血壓隨訪方面建議：①隨訪時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)診室測(cè)量血壓，使用上臂電子（示波法）血壓計(jì)測(cè)量血壓，準(zhǔn)確度優(yōu)于聽診法（C 級(jí)）；②對(duì)具有已證實(shí)的白大衣效應(yīng)的患者，推薦采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行隨訪。

（3）在總的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面建議：醫(yī)生應(yīng)與患者溝通、談話，參與患者的生活方式調(diào)整以助力于血壓的下降。

（4）在心力衰竭治療中建議：對(duì)于經(jīng)過指南指導(dǎo)下的合適劑量的藥物治療 [β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及在適當(dāng)情況下使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ] 后仍有癥狀的心力衰竭患者（射血分?jǐn)?shù)＜ 40%），應(yīng)聯(lián)用血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（ARNI）代替 ACEI 或 ARB（A 級(jí)）。符合條件的患者必須滿足以下條件：血鉀水平＜ 5.2mmol/L、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥ 30 ml/（min·1.73m2）以及密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐（A 級(jí)）。

2018 加拿大高血壓指南中新增加及修改的內(nèi)容提示了該指南更注重實(shí)用性、人文性及新技術(shù)的應(yīng)用性，對(duì)我國(guó)高血壓指南的修訂有一定的借鑒作用。