來源：醫(yī)學之聲
心力衰竭（簡稱心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，而引起的一組復雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無力及液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。
心衰根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），可分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）及射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）。一般來說，HFrEF為LVEF≤40%，也稱收縮性心衰（SHF），HFpEF為LVEF≥50%，也稱舒張性心衰（DHF）。DHF的發(fā)生與系統(tǒng)性炎癥、代謝紊亂、心外膜脂肪組織堆積、心肌微血管功能障礙、心肌纖維化等有關(guān)，危險因素有老年人（≥65歲）、絕經(jīng)后女性、肥胖（BMI＞30kg/m2）、高血壓、心房顫動、糖尿病、微血管性心肌缺血等，其以左心室舒張末壓升高為特征。
舒張性心衰（DHF）與收縮性心衰（SHF）病理生理機制不同，治療方法不完全相同，神經(jīng)激素拮抗劑治療SHF有效，DHF治療包括對癥治療和針對病理生理學的探索性治療。對癥治療如糾正液體潴留、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、降壓、降糖等，病理生理學的探索性治療如抗炎癥藥物治療、抗代謝紊亂藥物治療等，神經(jīng)激素拮抗劑適于大多數(shù)SHF合并DHF者的治療。
| 分類 | 藥物 | 注意事項 |
| 逆轉(zhuǎn)左室肥厚類藥物 | 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等 | ①可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室舒張功能。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑可松弛心肌，維拉帕米或地爾硫?有益于肥厚型心肌病治療。②ACEI不良反應為咳嗽、腎功能惡化、高血鉀、低血壓、血管性水腫等。ARB不良反應包括低血壓、腎功能惡化及高血鉀等，極少數(shù)會發(fā)生血管性水腫。β受體阻滯劑不良反應為心動過緩和房室傳導阻滯、低血壓、液體潴留和心衰惡化、無力及引起外周血管痙攣導致外周肢體發(fā)冷與掩蓋低血糖反應等。 |
| 糾正液體潴留類藥物 | 利尿劑 | 可緩解肺淤血和外周水腫癥狀，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓。 |
| 抗炎癥藥物 | 他汀類藥物：阿托伐他汀、普伐他汀等 | ①可降脂，并有抗炎及代謝調(diào)節(jié)作用，且能抑制急性心肌梗死（AMI）者Th1細胞活性，改善心房心肌病的發(fā)展。建議DHF或合并高膽固醇血癥者可使用他汀類藥物。②不良反應有肝功能異常、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解及增加新發(fā)糖尿病的危險等。 |
| 抗代謝紊亂藥物 | 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：恩格列凈、卡格列凈、達格列凈等 | SGLT-2抑制劑可減輕心外膜脂肪組織（EAT）功能異常和降低房顫、HFpEF的風險，有促進HFrEF心肌細胞存活的額外作用?？捎糜?型糖尿病，但用于DHF需進一步研究證實。 |
| 二甲雙胍 | 可刺激AMP激活蛋白激酶和抑制核因子κB（NF-κB），有抗炎癥作用，并可促進脂聯(lián)素的作用，且抑制炎癥、減少心外膜脂肪分泌炎性細胞因子。建議2型糖尿病或肥胖者可優(yōu)先選用二甲雙胍，但需進一步研究證實二甲雙胍治療DHF的臨床獲益。 | |
| 神經(jīng)激素拮抗劑 | 沙庫巴曲-纈沙坦 | ①沙庫巴曲-纈沙坦為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用。腦啡肽酶抑制劑可升高內(nèi)源性血管活性肽（利鈉肽、緩激肽及腎上腺髓質(zhì)素）的水平，對抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導致的血管收縮、鈉潴留及心臟重構(gòu)。建議SHF心衰合并心室舒張功能障礙者可使用，減少心衰住院率和心血管死亡風險。②不良反應主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。與他汀類藥物合用，可增加阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物的濃度；與西地那非合用，可使血壓降低；與非甾體類抗炎藥物合用，可能致腎功能進一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭；與補鉀藥和保鉀利尿劑合用，可能引起血鉀過高。 |
| β受體阻滯劑 | 為降低全因死亡和心血管死亡風險，可考慮在非臥床、有癥狀、竇性心律的HFmrEF者中使用。 | |
| 坎地沙坦 | 為降低心衰住院和心血管死亡風險，可考慮在非臥床、有癥狀的HFmrEF者中使用。 | |
| 螺內(nèi)酯 | ①為降低心血管死亡和心衰住院風險，可考慮在非臥床、有癥狀、沒有禁忌證的HFmrEF者中使用。②不良反應主要是腎功能惡化和高血鉀等?？梢鹉行匀榉刻弁椿蛉橄僭錾Y（10%），為可逆性，停藥后消失。 | |
| 注：SHF和DHF可在心衰者中并存，DHF者左心室肥厚和心肌纖維化，神經(jīng)激素拮抗劑也可發(fā)揮部分作用。 | ||
參考文獻
1.心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2019,11(7):1-70
2.舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識[J].臨床心血管病雜志,2020,36(1):1-10
3.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122
聯(lián)系客服
