作者：遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院 黃國(guó)旗

近日，藥學(xué)門(mén)診電話接診了患者家屬王先生，王先生咨詢(xún)家中老人因慢性心力衰竭，醫(yī)生開(kāi)具的伊伐布雷定片漏服了怎么辦？服藥期間有哪些注意事項(xiàng)？

接診藥師熱情的接待了患者，并根據(jù)患者日常生活習(xí)慣，給予了患者詳細(xì)解答。

藥師解答

漏服無(wú)需補(bǔ)服，下次服藥時(shí)按時(shí)按量服用即可。服藥期間應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1、建議在早、晚進(jìn)餐時(shí)服用。

2、開(kāi)始使用或調(diào)整劑量時(shí)需連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。服藥期間如心率持續(xù)低于50次/分或者心動(dòng)過(guò)緩癥狀持續(xù)存在，必須停藥并及時(shí)就診。

3、服藥后在光強(qiáng)度突然發(fā)生變化時(shí)，可能出現(xiàn)暫時(shí)的閃光現(xiàn)象，主要為光幻視，一般為輕度至中度，大部分可自行消失。若視覺(jué)功能惡化時(shí)，請(qǐng)及時(shí)就診，您可能需停藥。

4、用藥期間如出現(xiàn)頭暈、乏力、低血壓等心跳過(guò)慢癥狀，及心絞痛惡化、心悸、脈搏異常等心房顫動(dòng)癥狀，請(qǐng)及時(shí)就診。

5、老年患者往往需同時(shí)服用多種藥物，伊伐布雷定可與某些藥物發(fā)生相互作用，可能導(dǎo)致過(guò)度心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)增高，建議詳細(xì)記錄患者用藥清單，前來(lái)藥學(xué)門(mén)診請(qǐng)藥師行藥物重整。

6、服藥期間避免使用葡萄柚及其制品，可能會(huì)增加出現(xiàn)心跳過(guò)慢等副作用的風(fēng)險(xiǎn)。

循證證據(jù)

1、適應(yīng)癥

適用于竇性心律且心率≥75 次/分鐘、伴有心臟收縮功能障礙的 NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者，與標(biāo)準(zhǔn)治療包括 β-受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或者用于禁忌或不能耐受β-受體阻滯劑治療時(shí)。

2、藥物漏服和過(guò)量的處理

如果漏服或吐藥，不需要補(bǔ)服，下次服藥時(shí)按時(shí)按量服用；當(dāng)過(guò)量服用伊伐布雷定后，首先停藥，如發(fā)生嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過(guò)緩、出現(xiàn)暈倒或呼吸困難等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。

3、劑量調(diào)整

對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦起始劑量為5 mg，2次/d，和食物同服能使藥物血漿暴露增加20％～30％，因此建議在早、晚進(jìn)餐時(shí)服用?！?5歲的老年患者應(yīng)考慮起始劑量2.5 mg，2次/d。治療2周后，評(píng)估患者并調(diào)整劑量，使患者的靜息心率控制在60次／分左右。最大劑量7.5 mg, 2次／d。

4、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別與應(yīng)對(duì)

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為閃光現(xiàn)象（光幻視）和心動(dòng)過(guò)緩，為劑量依賴(lài)性，與伊伐布雷定的藥理學(xué)作用有關(guān)。光幻視表現(xiàn)為視野的局部區(qū)域出現(xiàn)短暫的亮度增強(qiáng)，也可為光環(huán)、圖像分解、彩色亮光、或多重圖像。一般為輕度至中度，多發(fā)生于起始治療的兩個(gè)月內(nèi)，大部分可自行消失。無(wú)證據(jù)證實(shí)伊伐布雷定對(duì)視網(wǎng)膜存在毒性作用，若視覺(jué)功能惡化時(shí)，應(yīng)考慮停藥。心動(dòng)過(guò)緩多發(fā)生在最初治療的2～3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減量或停用藥物，對(duì)于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)給予對(duì)癥治療。

5、藥物相互作用

伊伐布雷定僅通過(guò)CYP3A4代謝，易與CYP3A4的抑制劑和誘導(dǎo)劑發(fā)生相互作用，CYP3A4抑制劑增加伊伐布雷定的血漿藥物濃度，CYP3A4誘導(dǎo)劑則降低其血漿濃度。伊伐布雷定血漿濃度升高可能與心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。伊伐布雷定禁止與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑合并使用，例如：唑類(lèi)抗真菌藥物（酮康唑，依曲康唑）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（克拉霉素，口服紅霉素，交沙霉素，泰利霉素）、HIV蛋白酶抑制劑（奈非那韋，利托那韋）等。禁止與具有降低心率作用的中效CYP3A4抑制劑維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)合使用。

應(yīng)避免與延長(zhǎng)QT間期的藥物合并使用，因心率減慢會(huì)加重QT間期延長(zhǎng)。如有必要合并用藥時(shí)，須對(duì)心臟進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

與排鉀利尿劑合并使用須監(jiān)測(cè)血鉀，因?yàn)榈外浹Y會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)，加上伊伐布雷定可能會(huì)引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，兩者聯(lián)合作用是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，特別是長(zhǎng)QT綜合征的患者。

審稿專(zhuān)家：遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院 藥學(xué)部主任 李鴻錄

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