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頭孢他啶與左氧氟沙星能聯(lián)用嗎？和界小藥一起，通過(guò)這個(gè)非多重耐藥銅綠假單胞菌感染案例，來(lái)揭曉藥物聯(lián)用的密碼！
患者男，47歲，因“鼻咽癌化療后20+天，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力1周”入院。一周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，伴咳嗽、咳痰、乏力、納差、無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院考慮肺炎并肺膿腫形成，對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)。患者于2018年，在我院明確病理診斷為鼻咽部非角化行為分化癌，并行TP方案（紫杉醇+順鉑），共三期；2019年12月，鼻咽部MRI示鼻咽部左側(cè)壁結(jié)節(jié)病灶，考慮復(fù)發(fā)，再次予以GP方案（吉西他濱+順鉑）治療6期；現(xiàn)規(guī)律服用卡培他濱片2g bid化療中。體溫39.4℃、脈搏106次/分、呼吸21次/分、血壓116/59mmHg；神清合作，慢病面容，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及有腫大；鼻型正常，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔通氣順暢，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，雙側(cè)下鼻甲不大；雙側(cè)扁桃體不大；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音；心腹查體無(wú)特殊。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，查體合作，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分15分（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分）。頭顱外觀未見(jiàn)明顯畸形，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變化。伸舌居中，頸軟。四肢肌力V級(jí)，肌張力適中，角膜反射、腹壁反射及腱反射等生理反射存在，雙側(cè)巴氏征、查氏征、戈登征及奧噴漢姆征未引出，克氏征、布氏征未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）10.08×109/L、中性粒細(xì)胞（NEUT） 9.44×109/L、血紅蛋白（Hb）88g/L；PCT（降鈣素原）：0.449ng/ml、 C-反應(yīng)蛋白（CRP）：197.40mg/L；
圖1 胸部CT圖
入院后送痰培養(yǎng)，給予頭孢美唑1g ivgtt bid、參麥注射液60ml ivgtt qd、復(fù)方苦參注射液20ml ivgtt qd以及靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。入院治療3日后，患者仍高熱不退，體溫39.0℃，伴痰多、為渾濁膿痰，乏力、納差明顯。痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，藥敏結(jié)果如下：圖2 患者痰培結(jié)果
入院治療第4日患者仍高熱不退，咳嗽、咳痰明顯。呼吸科會(huì)診后建議聯(lián)合莫西沙星0.4g ivgtt qd。患者午后再次發(fā)熱，邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)：目前患者仍高熱中，咳嗽音沉，可聞及明顯痰鳴音。痰液為渾濁痰、量多。綜合痰培養(yǎng)結(jié)果、既往抗菌治療效果及感染部位，考慮病原菌為銅綠假單胞菌。頭孢美唑及莫西沙星對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用，建議停用。患者既往未使用過(guò)頭孢他啶，建議予以頭孢他啶1.0g+Ns100ml ivgtt q8h，輸注時(shí)間>2h，聯(lián)合口服克拉霉素片0.25g qd。銅綠假單胞菌致病力較強(qiáng)，耐藥力強(qiáng)，若反復(fù)感染，膿腫范圍增大，必要時(shí)予以穿刺引流。醫(yī)生采納，當(dāng)日夜間患者體溫明顯下降，且當(dāng)日睡眠質(zhì)量較前明顯改善。入院治療第7日，患者再次高熱，伴咳嗽、咳痰。胸乳外科會(huì)診：患者胸腔積液較少，暫不考慮手術(shù)引流，繼續(xù)振動(dòng)排痰促進(jìn)痰液排出、抗感染治療。復(fù)查胸部CT：右下肺膿腫情況較前稍有吸收。圖3 復(fù)查胸部CT結(jié)果
使用頭孢他啶后，患者情況明顯好轉(zhuǎn)。但仍出現(xiàn)發(fā)熱反復(fù)現(xiàn)象，考慮可能為銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的敏感性下降所致。建議聯(lián)合左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，繼續(xù)口服克拉霉素片。圖4 患者入院7天的三測(cè)單
入院治療第9日，患者體溫穩(wěn)定，咳嗽、咳痰較前減少，繼續(xù)治療。入院治療第17天，患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰?；颊咝夭緾T示：雙肺滲出性病變并右肺下葉厚壁空洞（病灶較前4-24縮?。?。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 7.77×109/L、NEUT5.93×109/L，PCT0.054ng/ml，CRP13.11mg/L。圖5 入院治療第17天CT結(jié)果
入院治療第19天，患者出院，院外繼續(xù)口服克拉霉素分散片0.25g qd。6月16日患者返回復(fù)查胸部CT：雙肺滲出性病變并右肺下葉厚壁空洞，較5-10CT明顯吸收、縮小。圖6 6月16日患者返回復(fù)查胸部CT結(jié)果
圖7 6月16日患者三測(cè)單
1、肺膿腫指局限性的含有膿液的壞死腔，常見(jiàn)部位在上葉后段或下葉背段。肺膿腫的最常見(jiàn)病原體包括厭氧菌（最常見(jiàn)為具核酸桿菌和擬桿菌）、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。2、痰液檢出的銅綠假單胞菌，需要鑒別是否為定植菌或污染菌：3、銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的革蘭陰性桿菌，在自然界廣泛分布。其可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，PA是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。下呼吸道是醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染最常見(jiàn)的發(fā)生部位，感染種類主要包括支氣管擴(kuò)張（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）合并感染、慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐藥（MDR）PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難。其感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰或黃綠色膿性痰、痰液粘稠且伴有氣急等呼吸道癥狀。對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，其中就包括對(duì)頭霉素類中的頭孢美唑以及喹諾酮類中的莫西沙星。4、《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014年版）》提出非多重耐藥 PA的較輕癥狀下呼吸道感染患者、沒(méi)有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療，通常采用抗PA活性的抗菌藥物。此外，有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險(xiǎn)因素的輕癥患者，也可采用單藥治療。多重耐藥PA（MDR-PA）下呼吸道感染患者以具有抗PA活性的藥物聯(lián)合治療為主。抗PAβ-內(nèi)酰胺類聯(lián)合抗PA喹諾酮類/氨基糖苷類可提高對(duì)PA的抗菌活性。《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》，針對(duì)有PA感染危險(xiǎn)因素社區(qū)獲得性肺炎（CAP），初始經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦選擇具有抗PA活性的喹諾酮類、具有抗PA活性的β-內(nèi)酰胺類；聯(lián)合有抗PA活性的喹諾酮類或氨基糖苷類，或具有抗PA活性的β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類三藥聯(lián)合，重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。該患者病初感染表現(xiàn)為發(fā)熱、痰多、乏力、納差以及少量胸腔積液，藥敏報(bào)告顯示非多重耐藥，因此首選頭孢他啶單藥治療。當(dāng)晚治療效果明顯，但由于患者病情反復(fù)，故及時(shí)調(diào)整了治療思路，予以聯(lián)合藥物治療。5、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》推薦肺膿腫抗菌藥物總療程6-10周，或直至臨床癥狀完全消失、X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消失、僅殘留纖維條索狀陰影為止。6、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可以破壞PA的生物被膜，與抗PA藥物聯(lián)合具有協(xié)同作用，達(dá)到治療PA的目的。其中14元環(huán)和15元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥中的紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素為常推薦的藥物。除了抑制PA生物被膜形成，還可調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用。使用療程，不同的研究有不同的推薦，療程3-12月均是安全的，但需警惕可引起的肝損害和心臟毒性。除了14元環(huán)、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類外，喹諾酮類也有一定的抑制細(xì)菌生物被膜形成的作用。臨床上的你，也有這樣的聯(lián)合用藥經(jīng)歷嗎？一起在評(píng)論區(qū)分享吧！參考文獻(xiàn)：
[1]銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014）[2]中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[3]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[4]大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌外作用與臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017年版）本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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