今日講述順序：甲狀腺結(jié)節(jié)看診小技巧、典型病例（包括典型超聲報告）、甲狀腺癌介紹。
甲狀腺結(jié)節(jié)看診小技巧
甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷對超聲檢查依賴性極大，對超聲醫(yī)生的依賴性極大，經(jīng)驗豐富的彩超醫(yī)生在對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及風(fēng)險性的評估，周圍淋巴結(jié)的良惡性判斷及其重要?？梢哉f經(jīng)驗豐富的彩超醫(yī)生是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的“定海神針”，這句話我說的一點都不為過。得了甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是在性質(zhì)難以判斷的時候，一定要找一位經(jīng)驗豐富的彩超醫(yī)生檢查。那么發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，巫醫(yī)生在這里提幾個普遍性的小建議。
看到彩超單提示甲狀腺結(jié)節(jié)，首先看分級，部分醫(yī)院及基層醫(yī)院的醫(yī)生還有沒普及分級，但是遇到了，我們一定要去咨詢彩超醫(yī)生，如果醫(yī)生說的莫能兩可，請聯(lián)系上級醫(yī)生或者主任給予解釋。因為平時問診看到的甲狀腺報告，包括縣一級的一些醫(yī)院都未進(jìn)行分級。
（PS:看診小技巧：打破砂鍋問到底，咨詢超聲醫(yī)生，直到她說出風(fēng)險性，因為你到臨床去，彩超單的圖像不是動態(tài)的，醫(yī)生看不出來，如果沒有特別提醒，臨床只會讓你復(fù)查，解決不了風(fēng)險性的問題）。實在判斷不了風(fēng)險，到上一級的醫(yī)院找經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。另外在很多單位，B超醫(yī)師水平參差不齊，特別一些專業(yè)性不強(qiáng)的體檢中心，遇到這類體檢中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，如果沒有解釋清楚，必要時到上級醫(yī)院再次做一個檢查。根據(jù)分級做到心中有數(shù)。
接下來我們看病歷，看一份完整的彩超病歷如何描述和診斷，能為患者提供多少有價值的信息：
病史摘要
男性，44歲，隨工作單位到我中心進(jìn)行職工體檢，常規(guī)檢查時，超聲醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中右葉中部結(jié)節(jié)考慮惡性。該患無既往病史，無不適，家族史中母親數(shù)年前患甲狀腺癌并行甲狀腺部分切除術(shù)。
超聲檢查
超聲所見：甲狀腺大小未見明顯異常，外形不規(guī)則，邊界尚清晰，實質(zhì)回聲均，峽部可見兩個低回聲結(jié)節(jié)，大小分別約3.8x2.8mm，8.7x4.9mm，邊界欠清，內(nèi)回聲欠均；左葉可見多個囊性回聲，大者約2.8x2.0mm，邊界清；右葉上極可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.8x2.4mm，邊界清，內(nèi)可見片狀液性暗區(qū)；另于右葉中部淺層可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約13x15mm，呈豎立性，邊界不清，內(nèi)回聲不均，其內(nèi)并可見多個點條狀強(qiáng)回聲。
CDFI：右葉中部淺層低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見少量血流信號，余低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)未見明確血流信號，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流信號未見明顯異常。
雙側(cè)頸部各層軟組織顯示清，雙側(cè)頸部均可見多個低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)大者約12x5mm，左側(cè)大者約14x5mm，邊界清，門結(jié)構(gòu)顯示清。
CDFI:結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀血流信號。
超聲提示：甲狀腺右葉中部實性結(jié)節(jié)--TI-RADS4b級
甲狀腺峽部及右葉上極結(jié)節(jié)--TI-RADS3級
甲狀腺左葉囊腫--TI-RADS2級
雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)（反應(yīng)性增生）
超聲圖像
甲狀腺右葉中部淺層低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)回聲不均，縱橫比＞1，內(nèi)可多個點狀強(qiáng)回聲
甲狀腺右葉中部淺層結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見少量血流信號
雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)（反應(yīng)性增生）
甲狀腺右葉上極低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)可見片狀液性暗區(qū)
甲狀腺左葉多個囊性回聲，邊界清。
以上為一份完整的彩超報告能提供的信息。
病例分析
該患者自述身體健康，從未做過任何檢查。在此次單位體檢中，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該病人患有高血壓等多種疾病，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，其母親2年前因甲狀腺癌行甲狀腺部分切除術(shù)。該患者的甲狀腺超聲結(jié)果異常，提示甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，峽部及右葉上極結(jié)節(jié)邊界清 ，呈實性或囊實性，結(jié)節(jié)邊緣光滑，無低回聲暈，縱橫比<1，結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯局灶性強(qiáng)回聲，上述結(jié)節(jié)考慮可能良性，惡性風(fēng)險＜5%，建議六個月復(fù)查；左葉可見多個囊性回聲，考慮為囊腫，可能為良性；但是甲狀腺右葉中部淺層發(fā)現(xiàn)與上述結(jié)節(jié)不同的一個低回聲結(jié)節(jié)，呈豎立性生長，縱橫比>1,呈實性，呈低回聲，結(jié)節(jié)邊緣模糊，周邊可見毛刺，可見低回聲暈，內(nèi)回聲不均勻，距離甲狀腺被膜最小距離<2mm，結(jié)節(jié)內(nèi)可見多個沙粒狀強(qiáng)回聲鈣化，該結(jié)節(jié)可疑惡性，且結(jié)節(jié)長徑≥10mm，建議超聲造影或活檢?；颊咦駨尼t(yī)囑，到西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院做細(xì)針穿刺活檢后，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果考慮為甲狀腺乳頭狀癌，隨后行甲狀腺右葉切除術(shù)，術(shù)后病理亦為甲狀腺乳頭狀癌。由于該患者的甲狀腺結(jié)節(jié)是在單位體檢中主動篩查發(fā)現(xiàn)，患者無明顯癥狀體征，甲狀腺結(jié)節(jié)雖然離被膜較近，但并未侵及被膜及鄰近組織，且無淋巴結(jié)及其它臟器轉(zhuǎn)移，屬于發(fā)現(xiàn)治療及時，總體預(yù)后較好。
細(xì)胞學(xué)診斷
“右葉中部結(jié)節(jié)”BRAF基因V600E檢測：檢測到突變。
“甲狀腺右葉中部結(jié)節(jié)穿刺圖片”鏡下見中等量濾泡上皮細(xì)胞，細(xì)胞異型，可見核溝，偶見核內(nèi)假包涵體。
片內(nèi)形態(tài)提示：甲狀腺乳頭狀癌，請結(jié)合臨床考慮，如手術(shù)，建議術(shù)中冰凍進(jìn)一步檢查。
甲狀腺相關(guān)知識科普
甲狀腺癌概述
一、病因：甲狀腺癌占內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的90%，甲狀腺癌的病情進(jìn)展緩慢，生存期長，絕大多數(shù)預(yù)后較好，僅少部分因局部腫瘤侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死于甲狀腺癌。甲狀腺癌的致病因素仍不明，相關(guān)因素有碘缺乏，頸部放射性照射史，TSH刺激等，青年人較成年人多見，有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌組織中有雌激素受體，故10歲后女性患者明顯增加。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。約占甲狀腺癌的60-70%，女性發(fā)病約為男性的2-4倍，任何年齡均可發(fā)生，初診時平均年齡約40歲，乳頭狀癌占兒童惡性甲狀腺腫瘤的90%以上，其中5-10%有頸部放射史。甲狀腺癌有家族傾向，說明有遺傳因素的作用。
二、病理：肉眼所見，常為孤立性、無包膜的腫塊，可位于甲狀腺的任何部位，直徑多為1到數(shù)厘米，小者甚至肉眼不能辨認(rèn)，稱微癌，大者直徑可達(dá)10厘米以上。腫塊境界不清，可呈放射性或分葉狀，少數(shù)有包膜。切面灰白或棕黃色，粗糙或呈絨毛狀外觀，中央部常有纖維化，形成不規(guī)則的致密瘢痕。因腫瘤生長緩慢，往往發(fā)生鈣化或有沙礫感。有統(tǒng)計癌組織內(nèi)囊腔形成可達(dá)10%，腔內(nèi)含稀薄的棕色液體，并常見乳頭狀突起。鏡下所見，乳頭狀癌以形成乳頭狀突起和細(xì)胞核的特殊形態(tài)為其特點。癌細(xì)胞被覆纖維血管軸形成乳頭突起，突向濾泡腔或囊腔。乳頭可細(xì)長或短鈍，長者可有復(fù)雜的分支。乳頭的橫切面呈多邊形、圓形或卵圓形。纖維血管軸可發(fā)生水腫而顯得乳頭粗大腫脹，也可發(fā)生透明變性。乳頭狀癌可有梁狀、實心性結(jié)構(gòu)，被覆乳頭的癌細(xì)胞單層或多層，立方形或低柱狀，核較正常濾泡上皮大，圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核分裂少，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜酸性，均質(zhì)性。少數(shù)乳頭狀癌有鱗狀細(xì)胞癌灶，更為常見者為乳頭狀癌伴鱗狀化生，這些化生灶的細(xì)胞為良性，無角化或細(xì)胞間橋，其出現(xiàn)對預(yù)后無影響。約半數(shù)病例可見沙粒體，常位于乳頭突起尖部中央間質(zhì)處，沙粒體的存在有診斷意義。乳頭狀癌常有明顯的纖維化和透明變性，不形成完整的包膜，少數(shù)病例呈結(jié)節(jié)性筋膜炎樣纖維組織增生反應(yīng)。淋巴管浸潤常見，靜脈浸潤少。免疫組化顯示甲狀腺球蛋白呈陽性反應(yīng)，雌激素受體蛋白也呈陽性。
三、臨床表現(xiàn)：
1.甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性病變中最常見的，占成人甲狀腺癌的90%以上，甲狀腺乳頭狀癌較其它類型甲狀腺癌發(fā)病年齡低。
2.發(fā)病年齡30-50歲，女性是男性的3倍，甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，可帶瘤生存10余年。
3.癥狀表現(xiàn)可見頸部無痛性腫塊，逐漸增大，因生長緩慢故無不適，易誤診為良性，生長較大時可出現(xiàn)氣管，食管及神經(jīng)的壓迫癥狀，如呼吸困難，聲嘶等，但目前因為醫(yī)療條件改善，這種較重患者很少見。甲狀腺癌一般不出現(xiàn)甲狀腺功能異常。
4.頸部檢查可見頸部非對稱性腫物，質(zhì)地較硬，邊緣模糊，腫塊局限性于甲狀腺內(nèi)可隨吞咽活動，腫塊與周圍粘連則較固定。
5.轉(zhuǎn)移特點，約50-70%的甲狀腺癌就診時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡有關(guān)，年齡越小越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移也與乳頭狀癌類型有關(guān)，如彌漫性硬化型乳頭狀癌轉(zhuǎn)移早。與癌灶大小有關(guān)，大于2厘米有50%以上發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，多局限性于甲狀腺引流區(qū)域淋巴結(jié)，部分通過淋巴管轉(zhuǎn)移至中上份頸部，上縱隔，少部分通過血行轉(zhuǎn)移，主要在肺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨及其它處。
6.預(yù)后，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，完全治愈達(dá)95%以上，預(yù)后與年齡有關(guān)，兒童預(yù)后不良，大于45歲預(yù)后較差，組織學(xué)上低分化和未分化者預(yù)后差，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響不大。
甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)
1.甲狀腺增大程度 甲狀腺呈非對稱性或局限性腫大，多為輕度或中度腫大，部分病人可重度腫大，依病程和癌灶侵犯范圍而定。
2.癌結(jié)節(jié)特點 甲狀腺內(nèi)單個實質(zhì)性低回聲病灶或結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無明顯的包膜及聲暈回聲。病灶一般侵犯單側(cè)甲狀腺，嚴(yán)重者可累及峽部，部分累及雙側(cè)葉大部。腫物后方可出現(xiàn)衰減效應(yīng)。
3.沙粒樣鈣化 乳頭狀癌的沙粒樣鈣化為針尖大小或1-2毫米強(qiáng)回聲點，散在，雜亂，不均勻分布在低回聲背景的病灶內(nèi)，可密集成團(tuán)也可稀疏成散點。
4.血流信號 腫瘤病灶內(nèi)可見稀疏血流信號，雜亂無章，血管扭曲，粗細(xì)不等。血流參數(shù)不具特殊性，峰值流速10-30厘米/秒，阻力指數(shù)0.5-0.7。
5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌半數(shù)以上伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性：淋巴結(jié)0.5-3厘米不等，1厘米以下呈卵圓形，2厘米左右可以稍不規(guī)則，但仍保持類圓形形態(tài)；淋巴結(jié)髓質(zhì)消失，顯示門結(jié)構(gòu)消失，回聲偏強(qiáng)，類似甲狀腺的等回聲；淋巴結(jié)內(nèi)有沙粒狀鈣化，與甲狀腺病灶內(nèi)沙粒狀鈣化類似；淋巴結(jié)較大，病程較長的病例，可見液化、囊性變淋巴結(jié)，囊變程度不一；甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)幾乎都能檢出血流信號，部分淋巴結(jié)血流極豐富，致淋巴結(jié)二維結(jié)構(gòu)被血流信號覆蓋，血流峰值流速約10-20厘米/秒，阻力指數(shù)0.4-0.6。
甲狀腺癌鑒別診斷
需要與亞急性甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎及囊性結(jié)節(jié)等良性病變鑒別，必要時可行穿刺活檢確診。
1.亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎的聲像圖呈云霧狀弱回聲，無邊界，無包膜，但是亞急性甲狀腺炎有病毒感染史，甲狀腺區(qū)疼痛是其特點，其內(nèi)無鈣化，而甲狀腺癌灶內(nèi)多伴有沙粒狀鈣化。
2.橋本甲狀腺炎 表現(xiàn)為甲狀腺慢性彌漫性病變，呈一致性低回聲，雙側(cè)甲狀腺對稱。
3.囊性結(jié)節(jié) 甲狀腺癌為實質(zhì)性病灶，很少有囊性病變，如甲狀腺結(jié)節(jié)以囊性為主，則惡性可能不大。需要警惕囊性病變?yōu)橹鞯膶嵸|(zhì)部分，實質(zhì)部分沙粒狀鈣化，高度提示甲狀腺乳頭狀癌。
4.良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的鑒別 良性結(jié)節(jié)腫塊形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，周邊有包膜光帶，后方無衰減，鈣化呈團(tuán)狀或條狀或弧形，無淋巴結(jié)腫大，腫塊內(nèi)部血流不豐富，周邊較豐富。
5.惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整，邊界不清楚，可見蟹足樣浸潤，內(nèi)部回聲不均勻，偏低，周邊無包膜光帶，后方可有衰減，呈粗糙不光滑的鈣化點，常伴頸部淋巴結(jié)腫大， 甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有其特征性表現(xiàn)，淋巴結(jié)有微小鈣化和囊性變。
超聲檢查甲狀腺的意義
超聲已經(jīng)成為甲狀腺病變必不可少的診斷手段，能檢查出甲狀腺的微小病變，分辨率極高，較CT和MRI有明顯優(yōu)勢，不僅方便而且準(zhǔn)確可靠。超聲檢查可為臨床提供治療指導(dǎo)，如病灶大小，范圍，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，位置，術(shù)后療效監(jiān)測等。對難以定性的甲狀腺病變，在超聲引導(dǎo)下行病灶細(xì)針穿刺的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%。
對于懷疑甲狀腺癌的患者，超聲可檢測出頸部異常淋巴結(jié)，對臨床有很大幫助。高頻超聲是評估甲狀腺異常的常規(guī)影像學(xué)檢查手段，雖然各亞型甲狀腺癌的確診依賴于穿刺活檢或術(shù)后病理，但超聲檢查有助于術(shù)前診斷，從而更準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后，做到甲狀腺疾病早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。
關(guān)注甲狀腺癌的家族性
在本病例中，患者的母親幾年前患甲狀腺癌并切除部分甲狀腺。我們在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多甲狀腺癌患者具有家族聚集性。甲狀腺癌的發(fā)病因素中，有電離輻射、碘源性因素、飲食代謝、職業(yè)暴露等外源性因素，而遺傳因素或遺傳易感性則是重要的內(nèi)在因素。雖然甲狀腺癌是不是遺傳病的研究目前尚未有定論，但是的確有一小部分甲狀腺癌是屬于基因改變的遺傳病。除了遺傳性，共同的生活方式、暴露于同樣的易感環(huán)境等都可能成為發(fā)病的干擾因素，因為無論是散發(fā)性腫瘤還是遺傳性腫瘤，從發(fā)生、發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，無一不是遺傳因素和環(huán)境相互作用的共同結(jié)果。
嚴(yán)格說來，只有在一級親屬中，包括父親、母親、兄弟姐妹、子女有甲狀腺癌病史，并且有2個或2個以上的甲狀腺癌患者，才算有家族史。甲狀腺癌通常發(fā)生于患者的一級和二級親屬，而且一級親屬的患病率是普通人群的5-8倍。與散發(fā)的甲狀腺癌相比，這些病人在腫瘤多灶性、頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、局部浸潤以及治療后復(fù)發(fā)率等方面都呈現(xiàn)更高的發(fā)病率。所以，凡是家族性成員中有兩人或者以上患甲狀腺癌時，就應(yīng)該對其所有的一級和二級家族成員進(jìn)行甲狀腺彩超篩查，如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)時，及時就診，使疾病早期發(fā)現(xiàn)，必要時應(yīng)當(dāng)放寬手術(shù)指征，并行預(yù)防性放射碘治療，讓患者能有更好的治療和預(yù)后。
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