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    董某，男，47歲，2014年5月24日初診。

    患者主訴頭痛10余年，右脅痛2月?；颊咦允瞿贻p時因工作勞累，生活不規(guī)律，于30歲左右出現(xiàn)偏頭痛。近2月加重，并出現(xiàn)右脅痛，B超檢查結(jié)果：多發(fā)性肝囊腫。經(jīng)中西醫(yī)治療未見明顯效果，遂前來就診。刻下癥見：偏頭痛，多現(xiàn)于左側(cè)，每頭痛劇則吐利作，口苦，頭暈，大便干1~2日一行。舌淡紫胖，苔白膩微黃右側(cè)厚，脈沉細弦。

    辨六經(jīng)：患者口苦，頭暈，嘔吐，脅痛，脈弦為半表半里證，因無明顯上熱下寒，寒熱錯雜癥狀，非半表半里陰證（即非厥陰?。蕿榘氡戆肜镪栕C，即少陽病；大便干結(jié)1~2日一行，苔膩微黃，脈沉為里陽證，即陽明病。頭痛劇則吐利作，頭暈，為太陰水飲上犯。故辨六經(jīng)為少陽陽明太陰合病。

    辨方證：辨方證當結(jié)合瘀血、水飲等病理產(chǎn)物。該患者舌淡紫為瘀血所作；舌胖苔白膩，脈弦為水飲內(nèi)停之象；頭痛劇則吐利作，頭暈，為水飲上犯。故患者瘀血水飲兼而有之。故辨為少陽陽明太陰水飲挾瘀證，辨方證為大柴胡湯合桂枝茯苓丸，以大柴胡解少陽陽明，桂枝茯苓活血化瘀，且方中半夏茯苓亦有除濕化飲之能。

    用藥：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，白芍10克，桂枝10克，丹皮10克，枳實10克，茯苓12克，桃仁12克，大黃6克，炙甘草6克，生姜3片，大棗4枚，7劑。

    二診：藥后右脅痛及頭痛皆減，因頭痛未作而亦未嘔吐，大便可日一行。仍早起口苦。舌淡紫胖苔白微黃脈沉細弦。

    辨六經(jīng)同前，仍早起口苦、脅痛為少陽；雖大便調(diào)，但苔黃、脈沉為陽明；舌淡胖脈沉細弦為太陰。

    辨方證：患者已無陽明之內(nèi)結(jié)，而余熱未解，且少陽證仍在，故方選小柴胡加石膏湯；水飲為祛，瘀血仍在，雖頭痛未作，但仍有發(fā)作之可能，因每頭痛劇則吐利作，酷似《傷寒論》第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁與死者，吳茱萸湯主之”與第378條“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，故選吳茱萸湯，且《本經(jīng)》記載吳茱萸：“溫中下氣，止痛，除濕血痹”，亦有用其活血化瘀之功。頭暈屬水飲上犯，方選苓桂術(shù)甘湯。故辨方證為小柴胡加生石膏湯合吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯。

    用藥：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，炙甘草6克，黨參10克，桂枝10克，茯苓12克，蒼術(shù)10克，吳茱萸10克，生石膏45克，生姜3片，大棗4枚，7劑。

    三診：左太陽穴隱痛，心下堵，自覺下肢外側(cè)涼，左鼻塞，口苦，右脅痛已不明顯，二便調(diào)。舌淡胖苔白微膩脈細弦。

    辨六經(jīng)：口苦，右脅痛，脈弦為少陽證；左太陽穴隱痛，鼻塞，自覺下肢外側(cè)涼，恐有新感，屬太陽證。鼻塞，舌淡胖苔白微膩為水飲內(nèi)停，屬太陰；心下堵而無寒熱錯雜，故亦在太陰而非厥陰證。故辨六經(jīng)為太陽少陽太陰合病。

    辨方證：少陽證未罷，方選小柴胡湯和解少陽。患者新感，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，同時可緩解頭痛。水飲內(nèi)停未解，方選苓桂術(shù)甘湯。心下堵亦是因氣虛滯于心下，為陳皮證。故辨方證為小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯合桂枝湯加陳皮。同時，本方有茯苓飲意，建中行氣，消痰化飲，去枳實因患者體虛，恐不耐攻伐。

    用藥：柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，白芍10克，陳皮30克，茯苓12克，蒼術(shù)10克，生姜3片，大棗4枚，7劑。

    四診：藥后心下堵已，咽下堵，太陽穴脹痛，口干思飲，二便調(diào)。舌淡胖苔白微黃脈細。

    辨六經(jīng)：患者已無口苦等癥，故少陽已解。太陽穴脹痛為表證，故為太陽病?？诟伤硷?，舌淡胖苔白膩微黃，有陽明。咽下堵，為里虛寒，痰氣郁滯所致，屬太陰。故辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

    辨方證：咽下堵為典型的半夏厚樸湯證。舌淡胖苔白膩微黃為濕熱未除之意，又因口干思飲，故為生苡仁證?；颊哂刑柋碜C且非麻黃湯之惡寒、無汗而喘，方選桂枝湯。故辨方證為半夏厚樸湯合桂枝湯加生薏苡仁。

    用藥：清半夏15克，厚樸10克，茯苓12克，蘇子10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，生姜3片，大棗4枚，7劑。癥狀緩解。

    分析：

    1．頭痛病因病機較為復(fù)雜，六經(jīng)皆有頭痛，不可僅因某一癥狀而確定六經(jīng)，還當整體考察病人的癥狀來進行辨證。

    2．“小大不利治其標，小大利治其本”，故一診時雖有苓桂術(shù)甘湯證、吳茱萸湯證，但仍要以大柴胡攻下。

    3．吳茱萸、生石膏為胡希恕老先生治療頭痛較為常用的組合。

    4．桂枝“味辛溫，主上氣，欬逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”，芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。從桂枝湯配伍上看，并不只是發(fā)汗方，而是通過補中益氣，同時行氣機、活血滯，再兼和胃安中，從氣血的層面來對機體進行整體性調(diào)節(jié)，以達到發(fā)汗解肌的目的。所以說機體氣血運行不暢，多可用桂枝湯原方或加減方來調(diào)節(jié)周身氣血。