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從2019年開始，績(jī)效考核、DRGs成為醫(yī)療行業(yè)使用頻次最高的熱詞。在2020全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議“刻度與標(biāo)尺——高質(zhì)量發(fā)展指揮棒”分論壇上，圍繞這兩個(gè)高頻詞匯，與會(huì)嘉賓展開了熱烈探討。

2019年，國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）出臺(tái)，成為全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同年，國家醫(yī)保局確定30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市名單， 2020年開始模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

DRG付費(fèi)機(jī)制將按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)方式，改變?yōu)椤搬t(yī)院盈收=DRG支付標(biāo)準(zhǔn)—病人一次住院診療成本”。支付規(guī)則發(fā)生變化后，將推動(dòng)行業(yè)管理者、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者等多方的行為調(diào)整：首當(dāng)其沖的是醫(yī)院，管理者將自覺對(duì)平均住院日、例均費(fèi)用進(jìn)行管控，醫(yī)院成本管控將進(jìn)入精細(xì)化管理新階段；醫(yī)保部門將應(yīng)用大數(shù)據(jù)與信息化手段來進(jìn)行醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)管控，會(huì)特別關(guān)注主要診斷中的低碼高編（也即編碼過度，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出過度）等問題；對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生管理部門而言，出于對(duì)成本壓縮下醫(yī)療質(zhì)量與安全問題的考慮，將廣泛應(yīng)用臨床路徑等工具，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。

與此同時(shí)，DRG也會(huì)帶來一些非預(yù)期的行為，如醫(yī)院推諉重癥患者，僅收治能盈利的病種等。這就要求監(jiān)管方采取定期調(diào)整DRG分組、加強(qiáng)地區(qū)數(shù)據(jù)監(jiān)控和制定保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全相關(guān)制度等多種管控措施，規(guī)避非預(yù)期行為的發(fā)生。

從全行業(yè)的角度來看，不同醫(yī)院的耗材成本、不同醫(yī)師的藥占比差異很大等問題依然較為突出，需要在精細(xì)化管理上進(jìn)一步下功夫。DRG為行業(yè)管理者提供了這樣的管理工具。

公立醫(yī)院績(jī)效考核與DRGs評(píng)價(jià)同樣以病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。開展DRGs評(píng)價(jià)應(yīng)用，有助于更好地適應(yīng)公立醫(yī)院績(jī)效考核。

在沒有DRGs以前，醫(yī)院與同行間的定位是靠行業(yè)共識(shí)，不同專科間無法進(jìn)行比較，優(yōu)勢(shì)?？坪土觿?shì)?？苹诳俊安隆?，醫(yī)院和科室管理沒辦法考慮不同疾病類型和技術(shù)難度差異。而我院廣東省人民醫(yī)院通過多年實(shí)踐，已經(jīng)可以利用DRG優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，將部分病例數(shù)較多且權(quán)重較低的病種，遷移至門診收治。在?？平ㄔO(shè)上，通過了解每個(gè)?？频牟》N結(jié)構(gòu)，針對(duì)不同類別科室采取不同的?？平ㄔO(shè)建議。開展醫(yī)療費(fèi)用管控，針對(duì)耗材費(fèi)用管控壓力較大的情況，利用DRG對(duì)不同主刀醫(yī)生治療同一類型疾病使用耗材費(fèi)用情況進(jìn)行分析。開展醫(yī)療質(zhì)量管理，包括低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例分析、圍術(shù)期死亡病例DRG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，以及重癥監(jiān)護(hù)病房死亡病例分析等。

近年來，醫(yī)院積極發(fā)揮DRGs在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用，已取得明顯效果。醫(yī)院只有具備數(shù)字化的工具，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程中的過程和結(jié)果進(jìn)行全系統(tǒng)的管理，才有可能真正做到精細(xì)化管理，才能通過創(chuàng)新來取得最亮眼的成績(jī)。

當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院在激勵(lì)方式上存在一個(gè)誤區(qū)，即激勵(lì)方式的單一化和同質(zhì)化，各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)生缺乏以患者為中心提供連續(xù)、整合服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。受疫情等因素影響，開源節(jié)流將成為較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)醫(yī)院管理的重點(diǎn)，作為“雙付費(fèi)試點(diǎn)單位”，我們積極探索實(shí)踐，構(gòu)建多元績(jī)效體系。

在多元績(jī)效考核方案中，針對(duì)臨床學(xué)科，人力資源處會(huì)制訂政策性傾斜方案。新入職員工半年全托底，對(duì)基層員工和中初級(jí)醫(yī)師給予單獨(dú)托底，對(duì)新開學(xué)科給予特殊政策，對(duì)新服務(wù)方式給予全額托底，公共衛(wèi)生應(yīng)急托底等。

實(shí)行院科組三級(jí)責(zé)任與分配模式。以急診科績(jī)效為例，從崗位、班次、工作量、核心技術(shù)和重點(diǎn)病種5個(gè)方面進(jìn)行考核。崗位（急診內(nèi)科，搶救室、EICU、急診病房、補(bǔ)液室）方面，定崗定編，人手穩(wěn)定，員工既有積極性，學(xué)科又能持續(xù)發(fā)展；班次，三班倒，24小時(shí)值班；工作量方面，按勞分配，多勞多得，提高員工工作積極性，嚴(yán)控費(fèi)用，緩解看病貴，提高患者的獲得感；核心技術(shù)方面，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，鼓勵(lì)含金量高的技術(shù)，提升學(xué)科可持續(xù)發(fā)展能力；重點(diǎn)病種方面，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)病種，提高診療內(nèi)涵和臨床發(fā)展能力。

通過實(shí)施多元化績(jī)效分配體系，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了學(xué)科布局和發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，內(nèi)涵質(zhì)量改善，臨床能力提升成為主流，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營精細(xì)化要求也日益突出。

加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核，是現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)程的一個(gè)里程碑。開展公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，能夠?yàn)楣⑨t(yī)院提供改革方向和引導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，指引醫(yī)院堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性，開啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之路。

我國從2019年年初開展國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作至今，得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的普遍關(guān)注。近日，國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核調(diào)研組赴浙江省、湖北省及四川省開展三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核調(diào)研發(fā)現(xiàn)，3省醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)營效率、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和滿意度的關(guān)注度，持“略有增加”和“明顯增加”態(tài)度的受訪者占絕對(duì)多數(shù)。通過績(jī)效“國考”，一定程度上增加了大家對(duì)于醫(yī)院績(jī)效的關(guān)注和重視，有利于進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)質(zhì)量不斷改善。

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級(jí)公立醫(yī)院的核心任務(wù)。績(jī)效考核非常注重質(zhì)量和效率。目前，績(jī)效考核體系建設(shè)還在不斷完善，在指標(biāo)設(shè)置等方面還有討論空間。比如，在已有的指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，是否需要增加或減少？需要增減什么指標(biāo)？敏感的同癥再入院率和患者安全事件等指標(biāo)，是否應(yīng)該納入評(píng)價(jià)體系？針對(duì)反響較多的三四級(jí)手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)定義等問題，應(yīng)該如何完善和擴(kuò)充？

除此之外，績(jī)效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的確立、績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用、績(jī)效考核與DRGS支付制度、公立醫(yī)院改革等相關(guān)政策的協(xié)調(diào)融合等問題，也值得進(jìn)一步關(guān)注和思考。

 績(jī)效考核是組織根據(jù)既定的員工績(jī)效工作目標(biāo)，定期對(duì)員工完成目標(biāo)的情況進(jìn)行考察、評(píng)價(jià)、反饋，從而促進(jìn)員工和組織的績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理活動(dòng)。醫(yī)院績(jī)效考核是醫(yī)療管理和費(fèi)用管控的最有力的抓手，需要借鑒成熟的管理工具和方法并不斷完善，進(jìn)而平衡短期的經(jīng)濟(jì)效益與長(zhǎng)期的學(xué)科發(fā)展。

通過近年來績(jī)效考核實(shí)踐，我們醫(yī)院在2018國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中取得了不錯(cuò)的成績(jī)，浙江省衛(wèi)生健康委管理的68個(gè)重點(diǎn)病種中，醫(yī)院排名快速提升，在省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中，非藥非耗占比排名領(lǐng)先，基本實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，學(xué)科能力顯著提升，員工共享醫(yī)院發(fā)展紅利的目標(biāo)。

公立醫(yī)院的績(jī)效考核永遠(yuǎn)在路上，根據(jù)國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效的要求，我們還會(huì)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行修訂，未來計(jì)劃將考核結(jié)果與科室績(jī)效、醫(yī)療組長(zhǎng)遴選、科主任競(jìng)聘及員工職業(yè)規(guī)劃與晉升晉級(jí)評(píng)聘項(xiàng)掛鉤。此外，在優(yōu)化和完善績(jī)效管理體系的過程中，還要考慮一些問題，比如考核指標(biāo)太多權(quán)重可能被稀釋，以及超勞務(wù)績(jī)效改革問題等。人力不足、負(fù)荷過大、精準(zhǔn)投入等問題，也值得進(jìn)一步開展績(jī)效引導(dǎo)。