摘要：筆者在傳統(tǒng)治療難治性腎病的基礎(chǔ)上，提出了蟲(chóng)類(lèi)對(duì)藥治法的體驗(yàn)，以五組常用蟲(chóng)類(lèi)對(duì)藥治療慢性腎病中難以控制的水腫、血尿、蛋白尿、尿素氮、肌酐居高不下，患者易于外感的癥候，以期達(dá)到提高其療效，改善腎功能，減緩腎病的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生命的目的。
關(guān)鍵詞：蟲(chóng)類(lèi)對(duì)藥 難治性腎病 探析
難治性腎病臨床主要包括慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、隱匿性腎小球疾病、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭等，以水腫、蛋白尿、血尿?yàn)槠渲饕R床表現(xiàn)的一組疾病，為常見(jiàn)疑難雜癥之一。筆者結(jié)合30年的治驗(yàn)體會(huì)及相關(guān)資料，將五組蟲(chóng)類(lèi)對(duì)藥在治療難治性腎病中的運(yùn)用探析如下：
1、蟋蟀與螻蛄
蟋蟀，辛、咸、溫，“性通利，治小便閉”（《綱目拾遺》）。本品利尿消腫作用較好，對(duì)慢性腎炎、腎功能不全尿少，膀胱麻痹之尿閉均有一定作用。螻蛄、咸、寒，“治惡瘡、水腫、頭面腫”（《日華本草》），并能“清利濕熱”（《玉揪藥解》），具有利水通便之功。
臨床將蟋蟀、螻蛄粉各2g焙黃碾細(xì)粉，裝入膠囊，2次/d，7d為1個(gè)療程，一般服2～3個(gè)療程。前賢章次公先生[1]，用焙蟋蟀，炙螻蛄（去頭、足、翅）各30只，共研細(xì)末、分作30包，1包/d，分3次服，并以黃芪15～30g煎湯送服（如陽(yáng)虛甚者加熟附子、仙靈脾各12g），治療腎性水腫每獲奇效。近賢王綱[1]認(rèn)為，蟋蟀、螻蛄粉有較好的利尿作用，多數(shù)患者在服藥后7～12h尿量逐漸增多，3～7d時(shí)利尿作用顯著。如服用14d以上仍無(wú)作用，大多是原發(fā)病未控制或血漿蛋白過(guò)低，應(yīng)結(jié)合辨證論治控制原發(fā)病、調(diào)理整體機(jī)能。
螻蛄與蟋蟀均為利水消腫藥，但螻蛄性寒而力較猛，蟋蟀性溫而稍緩；螻蛄多用于體質(zhì)壯實(shí)者，蟋蟀體氣偏虛者亦可應(yīng)用。筆者在臨床中體驗(yàn)，慢性腎病雖然臨床表現(xiàn)不盡相同，但就其疾病演變過(guò)程分析、與肺脾腎功能失調(diào)、三焦氣化失司密切相關(guān)，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機(jī)關(guān)鍵，因此，常以溫補(bǔ)脾腎、利水消腫的二組對(duì)藥黃芪與茯苓、熟地與炮附子加入蟋蟀、螻蛄方中，其效果更佳。二組對(duì)藥主、輔藥之比為3：1，即黃芪30g、茯苓10g，熟地30g、炮附子10g。在難治性腎病水腫治療過(guò)程中，黃芪與茯苓要加倍應(yīng)用，即黃芪60g、茯苓20g。水腫明顯者，亦可用黃芪60g、澤瀉15g為對(duì)藥，小兒劑量按比例酌減。
2、烏梢蛇與蟬蛻
烏梢蛇，甘、咸、平，功能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，主治“腎臟之風(fēng)”（《本經(jīng)逢原》）。
據(jù)報(bào)道蛇制劑有抗炎作用，有資料[1]證明，其抗炎作用與其刺激神經(jīng)—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能有關(guān)，同時(shí)證明蛇制劑能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能及促進(jìn)物質(zhì)代謝的同化過(guò)程。蟬蛻輕揚(yáng)善透，用以疏解風(fēng)熱，人人皆知，然能通利小便卻鮮為人知，惟近賢張錫純氏獨(dú)具見(jiàn)解?！吨灾袇⑽麂洝分^蟬蛻“善利小便”。金氏[2]認(rèn)為其能開(kāi)宣肺氣，又善通調(diào)水道，蟬蛻助烏梢蛇以驅(qū)“腎臟之風(fēng)”。
臨床上筆者常用烏梢蛇20g、蟬蛻15g為對(duì)藥，加入清熱利濕藥中以祛“腎臟之風(fēng)而通利小便”。筆者認(rèn)為，在慢性腎病以蛋白尿?yàn)橹鞯谋嬷沃校铒L(fēng)清熱利濕是重要治法之一。“風(fēng)性開(kāi)泄”，外感風(fēng)邪對(duì)蛋白尿的形成具有重要臨床意義。烏梢蛇與蟬蛻合用既能治“腎臟之風(fēng)”，又能治“外感之風(fēng)”與“血中之風(fēng)”。金氏[2]用其治療慢性腎病設(shè)對(duì)照組，證明加入此對(duì)藥消除蛋白尿的功效明顯增強(qiáng)。劉氏[3]認(rèn)為，在治療慢性腎病中，祛風(fēng)與清熱利濕要貫穿治療始終。因?yàn)轱L(fēng)濕毒邪是慢性腎病的基本病因，風(fēng)濕毒邪傷腎是腎病的一個(gè)基本環(huán)節(jié)。風(fēng)濕毒邪反復(fù)侵襲，內(nèi)外相合化為濕熱，濕熱瘀毒長(zhǎng)期蘊(yùn)結(jié)在腎，使腎病纏綿難愈，病情逐漸進(jìn)展，而發(fā)展為腎勞，即慢性腎衰，與西醫(yī)反復(fù)感染所引起的免疫炎癥反應(yīng)認(rèn)識(shí)相類(lèi)似，如果這些感染灶不控制，慢性腎病是難以治愈的。
筆者在臨床治療中，常用清熱利濕解毒二組對(duì)藥，金銀花與土茯苓、白花蛇舌草與白茅根加入烏梢蛇、蟬蛻方中，其效果更佳。其對(duì)藥比例為2：1，即金銀花30g、土茯苓15g，白花蛇舌草30g、白茅根15g，在難治性腎病蛋白尿治療中，逆轉(zhuǎn)蛋白尿，“祛腎臟之風(fēng)”是治療關(guān)鍵。
3、水蛭與地龍
水蛭，微寒、咸、腥，有破血瘀、散積聚、通經(jīng)脈、利水道的作用。張錫純認(rèn)為其“破瘀血而不傷新血，專(zhuān)入血分而不傷氣分”。地龍，咸、寒，《本草綱目》記載其功效為：“咸主下走，利小便，故主治大腹”，有較好的利尿作用。二藥合用有較好的活血化瘀，通絡(luò)利尿的作用。
中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“久病成瘀”、“水病及血”、“血不利則為水”（《金匱要略》），治之當(dāng)以“去苑陳莝”。針對(duì)慢性腎病病程漫長(zhǎng)，遷延不愈的特點(diǎn)，結(jié)合水蛭、地龍“血肉有情之品，祛瘀而不傷正，默消瘀血于無(wú)形”[4]，二藥合用，能增強(qiáng)腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，防止和消除纖維組織增生，促進(jìn)腎小球病理修復(fù)。宋氏[5]認(rèn)為在患者尿中紅細(xì)胞不斷出現(xiàn)時(shí)應(yīng)選用水蛭與地龍，其方法將水蛭與地龍按1：2低溫烘干粉碎裝入膠囊，3g/次，3次/d，15d為1個(gè)療程，一般可服3個(gè)療程。由于水蛭、地龍具有濃烈腥味，一般不入煎劑。
筆者認(rèn)為，在以尿血為主的慢性腎病中，要注意活血化瘀與涼血、斂血、止血之間的關(guān)系，又要恪守止血不留瘀的原則，故常在水蛭、地龍膠囊的基礎(chǔ)上，加入小薊與茜草，按1：1比例用藥，則治療尿血的療效更好。
4、海馬與龜版
海馬，甘、溫，能溫腎壯陽(yáng)，活血化瘀?！侗静菪戮帯费云淙肽I經(jīng)命門(mén)，專(zhuān)善興陽(yáng)。龜版，甘、咸、寒，具有滋陰潛陽(yáng)、益腎止血的功效?！侗静菝绍酢?言其“專(zhuān)補(bǔ)陰衰，善滋腎損”。
在治療慢性腎病中，應(yīng)用激素類(lèi)藥物是一個(gè)不可回避的話(huà)題。如何在治療慢性腎病中撤減激素，同時(shí)又能保持治療效應(yīng)。筆者在臨床中以補(bǔ)腎為主，采用陰陽(yáng)雙補(bǔ)的方法，即“善補(bǔ)陽(yáng)者，陰中求陽(yáng)，善補(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰”之理，常用海馬與龜版按1：3比例，煉蜜為丸，5g/次，3次/d。因?yàn)榛颊邞?yīng)用激素后，常有陰虛內(nèi)熱、虛陽(yáng)上浮、虛火旺盛的證候，故用藥按1：3比例應(yīng)用。筆者臨床應(yīng)用維持量或撤離激素時(shí)，在此用方的基礎(chǔ)上，加入淫羊藿10～20g，黃芪20～30g，酌情使用。王氏[6]認(rèn)為，沈自尹老師最推崇淫羊藿，一般在遞減激素時(shí)，淫羊藿用量10～20g，另加黃芪一味，雖不是補(bǔ)腎藥，但可補(bǔ)氣升陽(yáng)固表，對(duì)免疫有雙向調(diào)節(jié)作用，與補(bǔ)腎藥同用可以益氣補(bǔ)虛，亦可加強(qiáng)丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)—胸腺（HPAT）的功用。
5、冬蟲(chóng)夏草與牡蠣
冬蟲(chóng)夏草，味甘、平、入腎、肺經(jīng)，能益肺腎、止咳嗽、補(bǔ)虛損、益精氣。《藥性考》記載其能“秘精益氣、專(zhuān)補(bǔ)命門(mén)”，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，腎之陰虛陽(yáng)衰者皆可用之。冬蟲(chóng)夏草治療難治性腎病，主要是保護(hù)腎功能的作用。牡蠣，味咸、微寒質(zhì)重、入肝腎二經(jīng)，能益陰潛陽(yáng)，收斂澀精。牡蠣治療難治性腎病，主要通過(guò)直腸給藥，取其收斂吸附作用，是仿腹膜透析原理，而達(dá)到降低血中尿素氮、肌酐之目的。
在治療難治性腎病中，改善腎功能，降低血中尿素氮和肌酐的含量，筆者臨床中常用內(nèi)外合治方法：（1）冬蟲(chóng)夏草與黃芪，冬蟲(chóng)夏草與黃芪按1：60比例，按濃縮丸工藝進(jìn)行加工，冬蟲(chóng)夏草以1g/d進(jìn)行配制，連服二周為一療程，根據(jù)病情可連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)療程。（2）牡蠣與大黃，煅牡蠣與大黃按5：1比例進(jìn)行配制，即煅牡蠣每次100g、大黃每次20g，水煎，濃煎取汁200ml，保留灌腸，保留1～2h，1次/d，2周為一療程，根據(jù)病情可連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)療程。據(jù)現(xiàn)代研究，冬蟲(chóng)夏草具有促進(jìn)腎小管功能的改善，縮短少尿期的作用[7]，并具有間接地抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖過(guò)程中DNA的合成，從而加快腎功能恢復(fù)作用[8] [9]；黃芪具有顯著的免疫調(diào)節(jié)和免疫增強(qiáng)作用，可提高人體的免疫力，增強(qiáng)細(xì)胞的生理代謝，消除氧自由基，并具有一定的利尿作用，亦可改善和保護(hù)腎功能，延緩腎衰過(guò)程，推遲開(kāi)始透析時(shí)間、延長(zhǎng)患者生存期[7]，根據(jù)筆者臨床體驗(yàn)，冬蟲(chóng)夏草與黃芪按1：60進(jìn)行配制，亦要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受情況。冬蟲(chóng)夏草最低劑量：0.5g/d，黃芪最低劑量30g/d。牡蠣與大黃為傳統(tǒng)通腑泄?jié)岬慕?jīng)典用藥，大黃有增加腸蠕動(dòng)、瀉下通便作用，牡蠣有收斂吸附作用，通過(guò)通腑，有利于血清中的尿素氮和肌酐從大便排泄，從而達(dá)到降低氮質(zhì)血癥的目的[10]。冬蟲(chóng)夏草與牡蠣藥對(duì)的內(nèi)外合用，能明顯減少蛋白尿，降低血中尿素氮和肝酐的含量，增加腎小球?yàn)V過(guò)，糾正脂質(zhì)低謝紊亂，減少殘余腎組織耗氧量和機(jī)體耗氧量，保護(hù)殘余腎單位以減緩腎病的進(jìn)展，從而延長(zhǎng)了患者的生命[8]、[10]。
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