來源：基層醫(yī)師公社
特約撰稿人：鐘始良
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阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素亞類之一，即氮雜內(nèi)酯類抗生素的第一個藥物。阿奇霉素的作用機(jī)制是通過和50s核糖體的亞單位結(jié)合及阻礙細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過程,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。
2013年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，2015年《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》，2017年《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》等多部指南的指導(dǎo)建議， 以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是抗肺炎支原體感染的一線藥物。
口服阿奇霉素，第1天劑量為10 mg/kg，每日1次，連用3 天。停4 天后重復(fù)1次。我國指南推薦療程平均為10～14 天，由于生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，已成為治療首選。
一、治療肺炎支原體肺炎時，要用3天停4天？
1.因為半衰期長
★ 阿奇霉素單劑給藥后的血消除半衰期(t1/2β)為35～48小時。
★ 在組織半衰期更長，超過60小時。
★ 因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用 3～4 天。
2.因為組織濃度高
★ 它在體內(nèi)的分布特點是血藥濃度較低，而組織濃度高。
★ 據(jù)研究阿奇霉素的組織濃度較同期血藥濃度高出10~100倍，炎癥部位濃度比非炎癥部位高達(dá)6倍以上，在巨噬細(xì)胞及纖維母細(xì)胞內(nèi)濃度很高。
★ 服用阿奇霉素3~5天后第12天時白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞內(nèi)仍能測到一定濃度，10天后血清內(nèi)仍有0.3~0.6 ug/L。
★ 因而長時間使用，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以，用 3 天，停 4 天可減少阿奇霉素的不良反應(yīng)。
3.抗生素后效應(yīng)（PAE）
★ 抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，藥物濃度降至MIC 以下或消除后細(xì)菌生長仍受持續(xù)抑制的效應(yīng)。其產(chǎn)生的機(jī)制，一般認(rèn)為是抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)性結(jié)合，引起細(xì)菌非致死性損傷或抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)。
★ 阿奇霉素屬于典型的具有抗生素后效應(yīng)的藥物，其在低于或高于MIC 時, 均可促進(jìn)吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬作用，作用機(jī)制可能是其導(dǎo)致細(xì)菌非致死性損傷或持續(xù)性與靶位結(jié)合，顯著延長了細(xì)菌的恢復(fù)再生長的時間，此外與細(xì)菌接觸后，使得菌體變形，易被吞噬細(xì)胞識別，促進(jìn)殺菌物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生于促白細(xì)胞效應(yīng)，增大細(xì)胞損傷程度，延長修復(fù)時間。
★ 所以應(yīng)用阿奇霉素 3 天后停掉了，但病原體仍舊處于被抑制狀態(tài)。
二、 口服與靜滴：給藥方式有講究
★ 國產(chǎn)的阿奇霉素，因進(jìn)食可影響阿奇霉素的吸收， 故口服制劑應(yīng)在餐前1小時或餐后2小時服用。 但輝瑞公司（進(jìn)口）生產(chǎn)的阿奇霉素（希舒美），可與食物同時服用。
★ 阿奇霉素不得與含鋁和鎂的抗酸劑同服 。后者可降低阿奇霉素的血藥峰濃度；必須合用時，本品應(yīng)在服用上述藥物前1小時或后2小時給予。
★ 因為阿奇霉素的半消期長達(dá)60小時以上，連續(xù)服用會導(dǎo)致體內(nèi)的阿奇霉素藥量超標(biāo)。藥物超標(biāo)容易導(dǎo)致副作用發(fā)生的幾率提高，因此對于有些是需要較長時間服用的，建議采用“ 吃3天停4天，再吃3天” 的用法。
★ 注射給藥首先用適量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml溶液，再加入250ml或500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終配制成1-2mg/ml的靜脈滴注液。
每500mg本藥靜脈滴注時間不宜少于60分鐘，藥液濃度為1mg/mL時滴注時間應(yīng)為3小時，濃度為2mg/mL時滴注時間應(yīng)為1小時，滴注液濃度不得高于2mg/mL。 控制滴速是為了減少靜脈炎、胃腸道反應(yīng)及避免急性肺水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生。
三、哪些情況下，不能使用阿奇霉素？
★ 對阿奇霉素、紅霉素或其他任何一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者禁用。
★ 以前使用阿奇霉素后有膽汁淤積性黃疸或肝功能不全病史的患者禁用。
★ 有QT 間期延長者，不能用阿奇霉素，因為有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風(fēng)險。特別是老年患者可能對藥物相關(guān)的 QT 間期影響更為敏感。
★ 低鉀血癥或低鎂血癥、有臨床意義的心動過緩，以及正在接受 IA 型（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ型（多非利特、胺碘達(dá)隆、索他洛爾）抗心律失常藥物的患者不能用阿奇霉素。
★ 肺囊腫性纖維化患者、醫(yī)院獲得性感染患者、確診或疑似菌血癥患者，或者患重大基礎(chǔ)疾病以致機(jī)體對疾病的反應(yīng)能力受損（包括免疫缺陷或功能性無脾）的患者。重癥無力者盡量避免使用。
四、靜滴阿奇霉素時，加這些藥可以防止嘔吐副反應(yīng)？
在靜滴阿奇霉素過程中，許多小朋友會發(fā)生消化道反應(yīng)，出現(xiàn)嘔吐和腹痛。近年來，有多項研究發(fā)現(xiàn)以下藥物可有效預(yù)防阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)。
★ 首先，采取減慢初始滴速,可明顯預(yù)防阿奇霉素在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。
★ 其次， 用藥前10分鐘給予蒙脫石散3g，用50ml溫水沖服?；蛴盟幇胄r前，給予磷酸鋁凝膠1 次。
★ 最后，靜脈滴注阿奇霉素的同時，加 入山莨菪堿靜脈滴注或另外肌注。
五、腎功能不全患者應(yīng)用是否需要劑量調(diào)整？
輕、中度腎功能不全者（腎小球濾過率為10-80ml/min）不需要調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者（腎小球濾過率<10ml/min）用藥請遵醫(yī)囑。
六、使用阿奇霉素，出現(xiàn)不良反應(yīng)怎么辦？
★ 最常見的是胃腸道反應(yīng)，服藥后可出現(xiàn)腹脹、腹痛、上腹部不適(疼痛或痙攣)、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，其發(fā)生率明顯較紅霉素低。一般予以制酸、護(hù)胃、粘膜保護(hù)等對癥處理后，即可緩解。
★ 偶可出現(xiàn)輕至中度頭昏、頭痛及發(fā)熱，予以對乙酰氨基酚或布洛芬對癥處理即可。
★ 由于肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病、膽汁淤積性黃疸、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高患者不應(yīng)使用。如果必須用，則用藥期間需要定期隨訪肝功能。
★ 如發(fā)生皮疹、關(guān)節(jié)痛等過敏反應(yīng)，過敏性休克和血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)立即停藥并給予適當(dāng)抗過敏的治療。醫(yī)生應(yīng)知道，停止對癥治療后，過敏癥狀可能再次出現(xiàn)。
★ 治療期間，若患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)考慮假膜性腸炎發(fā)生。如果診斷確立，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，包括維持水、電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等。
★ 有些患者服用阿奇霉素后曾出現(xiàn)聽力損害包括聽力喪失、耳鳴和或耳聾。據(jù)調(diào)查研究表明這種現(xiàn)象與患者持續(xù)大劑量使用該品有關(guān)，通過對這些患者的隨診，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的聽力可恢復(fù)。
七、藥物相互作用，藥物合用需注意
★ 與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃度，應(yīng)注意檢測血漿茶堿水平。
★ 與華法林合用時應(yīng)注意檢測凝血酶原時間。
★ 地高辛：使地高新水平升高。
★ 三唑侖：通過減少三唑侖的降解，而使三唑侖的藥理作用增強(qiáng)。
★ 細(xì)胞色素P 450 系統(tǒng)代謝藥：提高血清中卡馬西平、特非那定、環(huán)孢素、環(huán)己巴比妥、苯妥英的水平。
★ 與利福布汀合用會增加后者的毒性。
★ 辛伐他汀合用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可能引起急性肝壞死。必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)并注意定期檢查肝功能。
參考文獻(xiàn)
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[5]基層醫(yī)師公社.
[6]注射用阿奇霉素說明書2015，阿奇霉素顆粒說明書2018，阿奇霉素分散片說明書2014.
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