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道路交通事故人身損害如何進行保險理賠?
特別說明:本標準作為保險公司人傷核損計算依據(jù),對于超出相關(guān)法律法規(guī)保險合同范圍的損失,由事故當事人自行協(xié)商解決。為確保廣西道路交通事故人身損害調(diào)處工作的順利開展,根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和保險理賠實務(wù),廣西保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制定了廣西保險行業(yè)道路交通事故人身損害調(diào)處理賠統(tǒng)一標準。一、賠償項目及賠償順序在中華人民共和國境內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū)),被保險人在使用被保險機動車過程中發(fā)生交通事故,致使受害人遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失,依法應(yīng)當由被保險人承擔的損害賠償責任,如被保險人同時投保機動車交通事故責任強制保險(以下簡稱“交強險”)和商業(yè)第三者責任保險(以下簡稱“商業(yè)三者險”)的機動車發(fā)生交通事故,造成損害,按照下列順序確定賠償責任:先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內(nèi)予以賠償;超出交強險賠償限額部分,由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償。
(一)交強險賠償項目
1、醫(yī)療費用賠償:醫(yī)藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費。2、死亡傷殘賠償:喪葬費、死亡賠償金、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費、經(jīng)依法調(diào)解被保險人應(yīng)承擔的精神損害撫慰金。
(二)商業(yè)三者險賠償項目
1、受傷賠償:醫(yī)藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、住宿費。因傷致殘的,除上述項目外還包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費。
2、死亡賠償:喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、親屬辦理喪葬事宜支出的費用。 二、各賠償項目的單證標準與計算原則
(一)醫(yī)療費。根據(jù)有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、診療費、住院費等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。
1、單證標準:門診病歷、住院病歷首頁和出院小結(jié)、診斷證明、醫(yī)療費發(fā)票原件、住院費用明細清單(醫(yī)院蓋章)、檢查報告單、X光片等診斷材料。
2、計算原則:根據(jù)醫(yī)院出具的收款票據(jù),結(jié)合病歷、診斷證明和住院費用明細清單等相關(guān)證據(jù)資料進行審核計算。所就診的醫(yī)療機構(gòu)需具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,且符合就近治療原則。其中,下列情形發(fā)生的費用應(yīng)予扣除:
(1)按照國家基本醫(yī)療保險標準需自付的費用;
(2)與本次事故無關(guān)的治療費用;
(3)擅自(無病歷本記錄及相應(yīng)處方單等)購買藥品的費用; (4)住院期間到門診開藥的費用;
(5)已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償?shù)馁M用; 治療過程中對原有疾病難以區(qū)別的,醫(yī)療費按比例協(xié)商確定。
(二)后續(xù)治療費。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費等。
1、單證標準:醫(yī)院出具的后續(xù)治療證明或鑒定機構(gòu)出具的鑒定書原件、住院病歷首頁、診斷證明、CT或X光片等診斷材料和出院小結(jié)。
2、計算原則:各方當事人對后續(xù)治療費可以提前協(xié)商,無法提前協(xié)商調(diào)解的,可以待費用實際發(fā)生后另行計算。當事人愿意提前協(xié)商調(diào)解后續(xù)治療費的,根據(jù)受害人傷情和醫(yī)院意見等實際情況協(xié)商確定;
(1)原則上無需后續(xù)手術(shù)的不賠付;
(2)確需復診的,結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療水平確定;
(3)評殘疾后就評殘部位損傷不再支付后續(xù)治療費,但取鋼板、取髓內(nèi)釘、顱骨修補手術(shù)等后續(xù)治療費用,參考就診醫(yī)院同類治療的費用標準計算;
(4)如已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償?shù)牟糠謶?yīng)予扣除。
(三)住院伙食補助費。受害人住院期間的伙食補助,包括受害人確有必要到外地治療,因客觀原因不能住院,受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的伙食費。
1、單證標準:參照本標準醫(yī)療費項目的單證要求。2、計算原則:事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助日標準×住院天數(shù)。 不予賠付或扣除的部分:
(1)實際未住院(門診留觀治療除外);
(2)住院掛床部分;
(3)治療非本次事故傷害或疾病的住院部分。
(四)營養(yǎng)費。根據(jù)受害人傷殘情況,參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
1、單證標準:醫(yī)院證明或司法鑒定書。
2、計算原則:不超過當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差伙食補助標準,計算時間不超過住院天數(shù)。 無醫(yī)院證明或司法鑒定書的,不予認可。
(五)誤工費。根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。
1、單證標準 個人收入證明:受害人受傷前、受傷后的收入或者職業(yè)情況證明。
(1)有固定工作單位的,需提供勞動合同或者工作證明、誤工期間收入損失證明或者其他可以證明傷者收入損失的證明(包括但不限于收入減少證明、工資表、銀行工資卡明細等),個人收入達到國家規(guī)定個人所得稅起征點的需提交個稅繳納證明;
(2)從事個體經(jīng)營的,需提供個體工商營業(yè)執(zhí)照復印件;
(3)無固定工作單位和非個體經(jīng)營的,需提供戶籍證明或身份證復印件。誤工天數(shù):根據(jù)醫(yī)院證明或司法鑒定書核定,出院后有誤工的應(yīng)提供醫(yī)院出具的休息證明并加蓋醫(yī)院公章。
2、計算原則:實際誤工損失日金額×誤工天數(shù)。誤工期間收入沒有減少的,不予賠付。誤工損失日金額計算
(1)有固定工作單位:月度實際減少收入/30天;
(2)從事個體經(jīng)營:參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的相近行業(yè)年度收入標準/365天;
(3)無固定工作單位和非個體經(jīng)營:根據(jù)戶籍性質(zhì)參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均純收入標準/365天,或者農(nóng)林牧漁收入標準/365天;能夠提供工作行業(yè)歸屬證明的,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中相
近行業(yè)年度收入標準/365天。 誤工天數(shù)計算 按受害人住院天數(shù)加上醫(yī)院出具的休息證明天數(shù)計算;對誤工天數(shù)有異議的,參照公安部《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》標準計算;受害人因傷致殘的持續(xù)誤工時間可以根據(jù)實際情況計算至定殘日的前一天(有意拖延時間評殘的除外);住院前在觀察室觀察的治療時間可以計算誤工費。
(六)護理費。根據(jù)護理人員的收入狀況、護理人數(shù)和護理期限
確定。 護理人員有收入的,參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。護理期限應(yīng)計算至受害人恢復生活自理能力時止。
1、單證標準
護理人員的收入狀況:護理受害人前、后的收入或者職業(yè)情況證明,參照誤工費同類型單證要求。外聘護理人員的,提供已支付護理費收費的有效憑證、外聘護理人員戶籍證明或者身份證復印件;殘后護理的,提供司法鑒定機構(gòu)出具的殘后護理等級的鑒定意見書原件。護理人數(shù):護理人員原則上為1人,但醫(yī)療機構(gòu)或者司法鑒定機構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護理人員人數(shù)。 護理期限:根據(jù)醫(yī)院證明或司法鑒定書確定。
2、計算原則:護理人員實際誤工損失日金額×護理天數(shù)×護理人數(shù)。護理人員在護理期間收入沒有減少的,不予賠付。 護理人員實際誤工損失日金額:參照誤工費同類型計算;外聘護理人員的,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)年度收入/365天。護理天數(shù) 原則上只計算住院天數(shù),根據(jù)醫(yī)院證明或司法鑒定書核定出院后確實需要護理的,不應(yīng)超過《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》對應(yīng)創(chuàng)傷誤工期標準。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的,可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,最長不超過20年。 受害人定殘后的護理,應(yīng)根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。受害人定殘后的護理級別參照《人身損害護理依賴程度評定》(GA/T800-2008)執(zhí)行。
(七)殘疾賠償金:根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,自定殘之日起按20年計算。60周歲以上的,年齡每增加1歲減少1年,75周歲以上的,按5年計算。
1、單證標準:傷殘司法鑒定書原件、受害人戶口簿(身份證或者派出所出具的戶籍證明)。提供材料經(jīng)調(diào)查核實符合以下三類情形之一的農(nóng)村居民,可按城鎮(zhèn)居民標準計算:
(1)在城鎮(zhèn)工作的農(nóng)村外來人員,提供出險前連續(xù)滿一年的暫住證或勞動合同以及加蓋公章的連續(xù)12個月工資表復印件或其他相等證明力的證據(jù)材料原件及復印件(如社保證明、納稅證明、房屋產(chǎn)權(quán)證明等);
(2)在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)村外來人員,提供暫住證或居住地居委會及派出所出具出險前連續(xù)居住滿1年以上的證明或其他相等證明力的證據(jù)材料原件及復印件(如社保證明、房屋產(chǎn)權(quán)證明等);
(3)在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村外來人員的子女,提供就讀學校出險前連續(xù)就讀滿1年以上的證明。
2、計算原則:年度殘疾賠償金標準×賠償年限×殘疾等級對應(yīng)系
數(shù)。 受害人因傷致殘但實際收入沒有減少,或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響勞動就業(yè)的,可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。原有損傷或者疾病直接導致傷殘的不予賠付,本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導致傷殘的,根據(jù)司法鑒定確認的參與程度對應(yīng)比例計算。
(1)年度殘疾賠償金計算:城鎮(zhèn)居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算,農(nóng)村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的農(nóng)村人均純收入標準計算。
(2)賠償年限計算:根據(jù)傷者定殘等級確定之日起的年齡計算賠償年限,最高賠償20年。未滿60周歲賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。
(3)殘疾等級系數(shù):參照廣西壯族自治區(qū)高級人民法院文件(桂高法[2003]32號)規(guī)定計算。
①單處傷殘等級參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準
(GB18667-2002)對應(yīng)傷殘等級系數(shù)計算。②兩處傷殘等級的傷殘系數(shù)計算如下:
殘疾等級
高等級傷殘賠償
系數(shù)
低等級傷殘附
傷殘賠償系數(shù)
1級(Ⅰ)
100%
0%
2級(Ⅱ)
90%
3級(Ⅲ)
80%
10%
4級(Ⅳ)
70%
5級(Ⅴ)
60%
6級(Ⅵ)
50%
8%
7級(Ⅶ)
40%
8級(Ⅷ)
30%
9級(Ⅸ)
20%
10級(Ⅹ)
10%
③三處及以上傷殘等級的傷殘系數(shù)計算:最高的傷殘等級參照《道
路交通事故受傷人員傷殘評定標準(GB18667-2002)對應(yīng)傷殘等級系數(shù)計算,傷殘賠償附加指數(shù)之和為10%,總傷殘等級系數(shù)≤100%。
(八)殘疾輔助器具費。按照普通適用器具的合理費用標準計算。
1、單證標準:配置殘疾輔助器具的醫(yī)學證明、司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構(gòu)出具的殘疾用具證明(包括但不限于殘疾器具的種類、型號、價格、使用年限、維護費用等內(nèi)容),第一次使用的應(yīng)提供購置發(fā)票。
2、計算原則:殘疾輔助器具配置原則上應(yīng)以“普通適用型”為標準,殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。殘疾輔助器具按照出險地國產(chǎn)普及型用具的市場價計算,進口器具差額部分需事故當事雙方協(xié)商自行負擔。 一次性安裝可終生使用的,原則上待實際安裝后憑醫(yī)學證明及費用票據(jù)按普通適用型核定。需周期性更換的,參照司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構(gòu)出具的殘疾器具使用年限、維護費用等證明計算。
(九)死亡賠償金:參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準按20年計算。60周歲以上,年齡每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。
1、單證標準:居民死亡醫(yī)學證明書或死亡證明書、尸檢報告、死者戶口簿和身份證復印件。農(nóng)村居民申請按城鎮(zhèn)居民標準計算死亡賠償金的,參照殘疾賠償金項目對應(yīng)類型的單證要求。
2、計算原則:年度死亡賠償金標準×賠償年限,原有損傷或者疾病直接導致死亡的不予賠付,本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導致死亡的,根據(jù)司法鑒定確認的參與程度對應(yīng)比例計算。年度死亡賠償金標準:城鎮(zhèn)居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準,農(nóng)村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的農(nóng)村人均純收入標準。賠償年限:根據(jù)死者年齡計算,最高賠償20年。未滿60周歲,賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。
(十)喪葬費:參照廣西年度職工月平均工資標準,以6個月計算。
1、單證標準:同死亡賠償金項目的單證要求。
2、計算原則:廣西年度職工月平均工資標準×6個月。 (十一)被扶養(yǎng)人生活費。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)承擔扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。
1、單證標準 被扶養(yǎng)人未滿18周歲的,提供戶口簿或與扶養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明的復印件;被扶養(yǎng)人為已達到國家法定退休年齡(男60周歲、女55周歲及以上且無其它生活來源)的近親屬老人,應(yīng)提供戶口簿或與扶養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明和復印件,以及街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源證明;被扶養(yǎng)人為身體殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬,應(yīng)提供當?shù)乜h級民政局頒發(fā)的殘疾證、與扶養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明、相關(guān)人員戶口簿的復印件、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府出具的無生活來源證明;被扶養(yǎng)人為因重大疾病而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬,應(yīng)提供以往病歷和治療醫(yī)院證明以及有資質(zhì)部門出具的喪失勞動能力鑒定書、與扶養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明、相關(guān)人員戶口簿復印件、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府出具的無生活來源證明;被扶養(yǎng)人超過1人的或扶養(yǎng)人為多人的,應(yīng)提供派出所出具的相關(guān)戶籍證明;發(fā)生收養(yǎng)關(guān)系的,需提供收養(yǎng)證明; 遺腹子待胎兒出生后為活體的,需提供醫(yī)學出生證明為受害人的子女,無法確認或者特殊情況時進行DNA親子鑒定; 被扶養(yǎng)人為除配偶、父母、子女以外的近親屬,需提供受害人生前或殘疾前承擔了主要扶養(yǎng)義務(wù)的相關(guān)證明。
2、計算原則
受害人死亡的:年度扶養(yǎng)費賠償金標準×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例;
受害人傷殘的:年度扶養(yǎng)費賠償金標準×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例×殘疾等級對應(yīng)系數(shù)(或勞動能力喪失程度)。不予賠付的情況
(1)被扶養(yǎng)人未達到國家法定退休年齡(男60周歲、女55周歲及以上且無其它生活來源)的,因身體先天殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的除外;
(2)喪失勞動能力但有生活來源的;
(3)被扶養(yǎng)人因非先天性疾病導致身體殘疾而喪失勞動能力,但已經(jīng)獲得其他賠償?shù)?。年度扶養(yǎng)費賠償金標準 根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。扶養(yǎng)年限根據(jù)扶養(yǎng)人死亡日或定殘日確定被扶養(yǎng)人的年齡。 被扶養(yǎng)人為未成年人的,計算到18周歲(含18周歲); 被扶養(yǎng)人為成年近親家屬的,最高計算20年,其中,19-60周歲賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。 扶養(yǎng)義務(wù)比例 受害人子女的扶養(yǎng)義務(wù)比例原則為1 /2。受害人父母的扶養(yǎng)義務(wù)比例由受害人兄弟姐妹均攤,如父母中一人有勞動能力或生活來源,應(yīng)加入分攤其配偶的扶養(yǎng)費。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的,年賠償總額累計不超過年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。受害人傷殘需要賠償扶養(yǎng)費的,還需根據(jù)傷殘等級比例或勞動能力鑒定部門出具的勞動能力喪失程度計算。
(十二)交通費。受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用。
1、單證標準:與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合交通費票據(jù)。
2、計算原則:按搭乘公共汽車、地鐵、出租車等普通公共交通工具的標準計算,異地交通費以火車硬臥標準為限。
(十三)住宿費。受害人及其必要的陪護人員確有必要到外地治療,因客觀原因不能住院而必須發(fā)生的合理住宿費用。
1、單證標準:住宿票據(jù)。
2、計算原則:按事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員差旅住宿標準計算。
(十四)親屬辦理喪葬事宜支出的費用。參與處理死者喪葬事宜人員實際發(fā)生的交通、住宿和誤工費用總和。
1、單證標準:住宿發(fā)票、交通費票據(jù),誤工費參照本標準中誤工費項目的單證要求。2、計算原則:親屬人數(shù)原則上為3人,每人不超過5天,具體可以結(jié)合案情遵循合情合理原則酌情確定。交通費、住宿費、誤工費參照本標準中對應(yīng)項目的計算原則。
(十五)精神損害撫慰金。受害人或者死者近親屬因本次交通事故遭受嚴重精神損害,適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。
1、單證標準:依法調(diào)解的協(xié)議書原件。
2、計算原則:根據(jù)受害人在事故中承擔的責任程度、受傷部位、家庭情況、年齡因素等方面進行綜合考量,參考當?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖斫煌ㄊ鹿嗜松頁p害侵權(quán)案件的司法實踐與當事各方協(xié)商確定。
附表
××××年理賠標準表
項 目
計算原則
1
醫(yī)療費
參照廣西區(qū)直醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定
2
后續(xù)治療費
參照醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療費證明計算
3
住院伙食補助費
(×)元/天×實際住院天數(shù)
4
營養(yǎng)費
根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定
5
誤工費
實際誤工損失日金額×誤工天數(shù)
6
護理費
護理人員實際誤工損失日金額×護理天數(shù)×護理人數(shù)
7
殘疾賠償金
城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(×元)或者農(nóng)村居民人均
純收入(×元)×賠償年限×殘疾等級對應(yīng)系數(shù)
8
殘疾輔助器具費
參照國產(chǎn)普及型用具市場價計算
9
死亡賠償金
城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(×元)或者農(nóng)村居民人均純收入(×元)×賠償年限
10
喪葬費
參照年度職工月平均工資(×元)×6個月
11
被扶養(yǎng)人生活費
1、受害人死亡的:城鎮(zhèn)居民人均年消費性支出標準
(×元)或農(nóng)村居民人均消費性支出標準(×元)
×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例;
2、受害人傷殘的:城鎮(zhèn)居民人均年消費性支出標準(×元)或農(nóng)村居民人均消費性支出標準(×元)×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例×殘疾等級對應(yīng)系數(shù)(或勞動能力喪失程度)
12
交通費
按搭乘公共汽車、地鐵、出租車等普通公共交通工具的標準計算,異地交通費以火車硬臥標準為限
13
住宿費
按事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員差旅住宿標準
計算
14
親屬處理事故費用
親屬人數(shù)原則上為3人,每人不超過5天,具體可以結(jié)合案件實際情況酌情確定
15
精神損害撫慰金
參考當?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖斫煌ㄊ鹿嗜松頁p害侵權(quán)案件的司法實踐協(xié)商處理
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全面整理:2022年最新浙江省人身損害賠償標準(除寧波地區(qū))
人身傷害賠償項目和標準計算
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