頸椎病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。筆者在多年的推拿臨床實(shí)踐中體會(huì)到，頸椎病在手法治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型論治，可以提高療效，縮短療程，減輕患者的痛苦。
下面將臨床常見(jiàn)的中醫(yī)辨證類型介紹如下。
1．頸型頸椎病
多見(jiàn)于青壯年，也可個(gè)別的見(jiàn)于中老年。頸部酸、脹、痛不適,自覺(jué)有頭部不知放在何種位置好的感覺(jué)。頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位，肩背部僵硬發(fā)板。部分患者可反射性地出現(xiàn)短暫上肢感覺(jué)異常，咳嗽，噴嚏時(shí)疼痛加重，麻木不加重。
頸部僵直，病人頸部多呈“軍人立正”姿勢(shì),頸椎活動(dòng)受限，椎旁肌，斜方肌，胸鎖乳突肌有明顯壓痛，患椎棘突間亦有明顯壓痛。椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陰性。
X線檢查：頸椎生理曲度變直，椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)“雙邊”、“雙突”等征象。
2．神經(jīng)根型頸椎病
30歲以上發(fā)病，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可因勞累，損傷而急性誘發(fā)。多見(jiàn)于C5/6、C6/7椎間。頸肩臂疼痛，可為持續(xù)性隱痛或酸痛，也可為陣發(fā)性劇痛，或?yàn)獒槾虡?、燒灼樣疼痛。咳嗽、噴嚏等腹壓增高的?dòng)作可使疼痛加重。下頸段的病變可出現(xiàn)肩臂手沿神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛和麻木、疼痛多呈放射性。感覺(jué)障礙，與根性痛相伴隨，以麻木如隔布樣，感覺(jué)過(guò)敏，或感覺(jué)減弱等為多見(jiàn)。與受累神經(jīng)根支配區(qū)范圍相一致。病程較長(zhǎng)者可有患肢肌力減退，握物不穩(wěn)。如同時(shí)伴有交感神經(jīng)損害，可出現(xiàn)患側(cè)手指腫脹，頭痛，眼痛，出汗等癥狀。
頸肌緊張，頸部變直，常處于某一保護(hù)體位，被動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)均受限，頸后伸時(shí)易誘發(fā)出現(xiàn)疼痛。病變節(jié)段之頸椎棘突及棘突旁壓痛明顯，甚到可出現(xiàn)放射痛。斜方肌、岡上肌、岡下肌、菱形肌等處可找到壓痛點(diǎn)。嚴(yán)重者患肢肌力減退，肌張力降低，肱二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射減弱。椎間孔擠壓試驗(yàn)：出現(xiàn)頸痛及肩臂放射痛者為陽(yáng)性。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：出現(xiàn)神經(jīng)根性痛及放射痛者為陽(yáng)性。
壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性：患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者以雙手掌放于頭頂部，依縱軸方向施加壓力時(shí)，出現(xiàn)頸部并向患肢放射者為陽(yáng)性。
X線檢查：正位片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片可見(jiàn)頸椎曲度變直，或反張，或椎節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)雙邊、雙突影。項(xiàng)韌帶鈣化，椎間隙變窄。椎體后緣骨質(zhì)增生。斜位片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄，變形，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生。
CT檢查：CT檢查可清楚地顯示頸椎椎管和神經(jīng)根管狹窄，椎間盤突出及脊神經(jīng)受壓情況。
MRI檢查：MRI可以從頸椎的矢狀面、橫斷面及冠狀面觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)脊髓、椎間盤組織顯示清晰，但壓迫神經(jīng)根的突出物小，有時(shí)不如CT清楚。
神經(jīng)肌電圖檢查：受累的神經(jīng)根支配肌節(jié)可出現(xiàn)低電壓、多相運(yùn)動(dòng)電位等。正中神經(jīng)尺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度可有不同程度降低。頸椎退變?cè)錾墓?jié)段不同，受累的神經(jīng)根亦有所不同，臨床上最常見(jiàn)的是頸56，頸67節(jié)段。
3．椎動(dòng)脈型頸椎病
頭痛、頭暈?？梢蝾i部的突然旋轉(zhuǎn)而加重。頭痛多偏一側(cè)，并有定義意義，以顳部多見(jiàn)。疼痛多為跳痛、脹痛。頭暈較為多見(jiàn)，可伴有耳鳴、耳聾等迷路癥狀。猝倒：突然發(fā)作，當(dāng)在某一體位轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)，肌張力突然消失而跌坐在地。隨后清醒，可立即站起、意識(shí)清楚。植物神經(jīng)紊亂癥狀：惡心、嘔吐、多汗或無(wú)汗、流涎，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，胸悶，胸痛，或Horner征陽(yáng)性。視力減退，視力模糊，或失明。發(fā)音不清，吞咽障礙，喝水返嗆，聲音嘶啞。神經(jīng)衰弱，記憶力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎體束受累癥狀和共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)。
頸肌緊張，痙攣。病變椎體節(jié)段處棘旁可有壓痛。頸部不敢活動(dòng)，否則會(huì)使頭暈、頭痛明顯加重。若病變累及脊髓或神經(jīng)根時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。斜方肌及胸鎖乳突肌痙攣發(fā)硬。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)可加重患者的關(guān)暈、頭痛癥狀。
X線檢查：側(cè)位片較重要，可見(jiàn)椎間關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸曲變直或反張，椎間節(jié)段失穩(wěn)。正位片可見(jiàn)椎體棘突偏歪向一側(cè)，斜位片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔變窄、變形。注意要常規(guī)攝張口位片，觀察寰樞椎是否有移位。
經(jīng)顱多普勒檢查：可見(jiàn)椎—基底動(dòng)脈供血不全或障礙的表現(xiàn)，對(duì)本型頸椎病的診斷有重要意義。
椎動(dòng)脈造影檢查：可由肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，插到椎動(dòng)脈處注入造影劑。如見(jiàn)椎動(dòng)脈扭曲，猝窄（骨贅壓迫），可考慮手法治療。椎動(dòng)脈造影多用于手術(shù)前定位。
腦血流圖檢查：對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷有參考價(jià)值。多在頸椎自然位置和轉(zhuǎn)頸位置分別檢查，如出現(xiàn)主波峰角變圓、重搏波峰低或消失，主波上升時(shí)間延長(zhǎng)，波幅降低則可提示椎一基動(dòng)脈區(qū)缺血性改變。
腦電圖檢查：腦電圖檢查對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷意義尚在探索研究階段。有報(bào)告說(shuō)本病80%有低電壓活動(dòng)，并可在顳部見(jiàn)到轉(zhuǎn)移性慢波及小尖波。
4．交感神經(jīng)型頸椎病
頸部脊髓沒(méi)有交感神經(jīng)細(xì)胞，所有的交感纖維都是從胸部上升來(lái)的。頸脊神經(jīng)無(wú)白交通支，而僅以灰交通支與交感神經(jīng)節(jié)相連。本型的發(fā)病機(jī)制尚不太清楚，一般認(rèn)為各種結(jié)構(gòu)頸椎病變的刺激可通過(guò)脊髓反射或腦、脊髓反射而產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)癥狀。
交感神經(jīng)型頸椎病是以交感神經(jīng)興奮的癥狀為主，如頭痛或偏頭痛，有時(shí)伴有惡心、嘔吐。頸部疾痛，患者常訴說(shuō)有脖子支持不住自己頭部重量的感覺(jué)。眼部的癥狀表現(xiàn)為視物模糊，視力下降、眼窩脹痛、流淚，眼瞼無(wú)力，瞳孔擴(kuò)大或縮小。常有耳鳴、聽(tīng)力減退或消失。還可有心前區(qū)痛、心律不齊、心跳過(guò)速和血壓升高等心血管癥狀。如為交感神經(jīng)抑制癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降及胃腸脹氣等。
頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頸部和枕部不適與疼痛的癥狀可明顯加重。壓迫患者不穩(wěn)定椎節(jié)的棘突可誘發(fā)或加重交感神經(jīng)癥狀。
X線檢查：X線檢查除顯示頸椎常見(jiàn)的退行性改變外，頸椎屈、伸位檢查可證實(shí)有頸椎節(jié)段不穩(wěn)，其中以頸3/4椎間不穩(wěn)最常見(jiàn)。
CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)根型頸椎病相似。
5．脊髓型頸椎病
多見(jiàn)于中年以上的患者，有頸部慢性勞損的病史，或落枕病史，或頸部外傷史。頸部癥狀不多，或僅有輕微的頸部不適。多先表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢麻木、無(wú)力、雙腿沉重發(fā)緊、步態(tài)不穩(wěn)、笨拙，行走時(shí)有踏棉感。繼而表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛無(wú)力、握力減退、持物易墜，不能完成精細(xì)動(dòng)作，如扣紐扣，夾花生米等。頸部發(fā)僵，頸后伸時(shí)上肢或四肢竄麻。胸、腹部或骨盆區(qū)有束帶感。嚴(yán)重者行走困難，二便失禁或尿潴留，甚則四肢癱瘓，臥床不起。部分患者可表現(xiàn)出交感神經(jīng)癥狀，如頭暈、頭痛、半身汗出。
頸棘突成棘突旁壓痛，頸后伸、側(cè)、彎受限。下肢肌張力增高，肌力減退。軀干部有感覺(jué)障礙，但不規(guī)則，臨床上不能按感覺(jué)出現(xiàn)障礙的水平定位病變節(jié)段。下肢多有感覺(jué)障礙。生理反射亢進(jìn)：肱二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射，跟、膝腱反射均亢進(jìn)。病理反射陽(yáng)性：如Hoffman征陽(yáng)性、踝陣攣、髕陣攣陽(yáng)性，Babinski征陽(yáng)性。淺反射如腹壁反射，提睪反射多減退或消失，肛門反射常存在。部分患者可出現(xiàn)感覺(jué)分離、即同側(cè)觸覺(jué)，深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛，溫覺(jué)消失但觸覺(jué)正常。此多在脊髓半側(cè)受壓而引起的Brown－Sequard綜合征中出現(xiàn)。
X線檢查：頸椎正側(cè)及雙斜位片可見(jiàn)頸椎曲度變直或向后成角，多節(jié)椎間隙狹窄，椎后緣骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生致椎間孔變窄，項(xiàng)韌帶鈣化。側(cè)位片上椎管矢狀徑與椎體矢狀徑比值小于0.75，可認(rèn)為有椎管狹窄。椎管正中矢狀徑數(shù)值多在13.0mm以下。
CT檢查：可見(jiàn)椎體后緣骨贅，或后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，頸椎間盤突出。測(cè)量椎管正中矢狀經(jīng)、數(shù)值小于10.0mm，提示椎管絕對(duì)狹窄，脊髓受壓。
MRI檢查：MRI對(duì)頸椎間盤退行性變以及脊髓受壓迫程度均能較清晰的顯示。T2加權(quán)像可見(jiàn)間盤髓核信號(hào)減低，突入椎管、硬膜囊受壓，出現(xiàn)壓跡。在T1下加權(quán)矢狀和軸面上，均能清晰地顯示脊髓受壓程度，硬膜囊變形和蛛網(wǎng)膜下腔狹窄情況。長(zhǎng)期脊髓受壓，T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)或局限性高信號(hào)灶。此外MRI亦能顯示骨質(zhì)增生及神經(jīng)根和椎間孔改變。
脊髓造影 可以了解脊髓受壓的部位和性質(zhì)。
腰椎穿刺多顯示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻或部分梗阻、提示脊髓有受壓現(xiàn)象，但不能定出受壓部位和原因。注意除外假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果。
6．混合型頸椎病
多見(jiàn)于中老年人，體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。具有兩型或兩型頸椎病的癥狀體征。(具體表現(xiàn)見(jiàn)前述各型頸椎病的臨床表現(xiàn)) 。X線檢查：可見(jiàn)頸椎廣泛骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄，或椎體節(jié)段失穩(wěn)，項(xiàng)韌帶鈣化等。
必要時(shí)可行CT、MRI、椎動(dòng)脈造影，經(jīng)顱多普勒等輔助檢查。
7．其他型頸椎病
吞咽困難，輕度：仰頭位時(shí)吞咽困難明顯，低頭時(shí)減輕。當(dāng)吞服硬質(zhì)食物時(shí)更加困難，有的可表現(xiàn)為食后胸骨后有燒灼感和刺痛感。中度：不能吞食硬質(zhì)食物，只能吞食軟質(zhì)食物，或流食，半流食。重度：只能進(jìn)食牛奶、豆?jié){、水等液體。頸部肌肉酸痛、緊張?；虬橛猩窠?jīng)根型，椎動(dòng)脈型、脊髓型或交感型頸椎病的表現(xiàn)，尤其以交感神經(jīng)紊亂癥狀較為多見(jiàn)。
X線檢查：頸椎側(cè)位片可見(jiàn)頸椎椎體前緣有典型的鳥嘴樣骨贅，或相連形成骨橋。好發(fā)部位多在C5～6間隙。鋇透可清晰地觀察到食道受壓狹窄的程度及狹窄的部位。一般情況下X線即可確診無(wú)需做CT和MRI檢查。
