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復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)是指反復(fù)出現(xiàn)的具有自限性，孤立的圓形或橢圓形潰瘍。RAU是口腔黏膜病中最常見的潰瘍類疾病，普通人群的患病率高達(dá)20％ 左右，在糖尿病患者中，其患病率可達(dá)45％ J，是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。本病周期性復(fù)發(fā)而又有自限性，病因復(fù)雜，存在明顯的個體差異。研究報道的發(fā)病因素甚多，病因尚不明確。在治療上， 目前還沒有一種藥物可以完全防止RAU的復(fù)發(fā)。臨床上采用局部治療結(jié)合全身治療可延長其間歇期，縮短其發(fā)作期，但很難根治。局部治療以消炎、止痛、促進(jìn)愈合為主要原則，全身治療以針對病因、減少復(fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則 j。中醫(yī)藥治療RAU有優(yōu)勢，可以充分發(fā)揮其辨證論治的個體化診療特點。
中醫(yī)學(xué)將復(fù)發(fā)性口腔潰瘍稱之為“口瘍”。主要表現(xiàn)為口舌淺表性潰爛，小如綠豆，大如黃豆，其好發(fā)部位為口唇、舌體及邊緣、頰黏膜、上下牙齦、硬腭等部位。臨床上女性發(fā)病多于男性，有自愈傾向，病程一般1O～15天。但反復(fù)發(fā)作，發(fā)無定時，有的經(jīng)反復(fù)發(fā)作數(shù)次后而自愈，部分患者病程長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，遷延難愈。有關(guān)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的文獻(xiàn)記錄，歷代醫(yī)家多有論述?！端貑?氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行”，指出口瘡與氣候的關(guān)系?！兜は姆ā氛f：“凡口舌生瘡，皆上焦熱壅所致”。《醫(yī)學(xué)入門》指出：“心熱口舌生瘡”。《圣濟(jì)總錄?口齒門》日：“心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”。由上可見，口瘡的發(fā)病與心、脾經(jīng)熱有密切聯(lián)系。
病因病機(jī)
就糖尿病并發(fā)的口腔潰瘍而言，其病因多因飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，或肥甘辛辣，損傷脾胃；或糖尿病日久不愈，憂思抑郁、勞傷心脾，情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃；或為外感寒濕之邪，寒濕困脾，脾失健運，濕濁中阻，蘊(yùn)久化熱，熱盛傷陰，陰虛熱炙而致胃火上炎，心火亢盛則發(fā)口瘍。歸結(jié)以上病機(jī)特點，內(nèi)科臨床上常按以下證型辨治，即心火亢盛證、脾胃實火證、陰虛火旺證以及虛寒證[ 。
分型辨治
1．心火亢盛證 本證多由心經(jīng)有熱，心火上炎或下移于小腸所致。表現(xiàn)為口舌生瘡，散布于舌體或舌緣，疼痛劇烈，言語困難，咀嚼不利，伴口渴，喜飲，心煩，失眠，小便灼熱而黃，舌尖紅，潰面紅嫩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。中醫(yī)治則當(dāng)以清瀉心火為法，方藥以導(dǎo)赤散化裁。藥物組成：生地黃10g，木通10g，甘草6g，黃連10g，黃柏10g，梔子10g，赤芍10g，竹葉6g。析方：方中生地黃甘苦性寒，人心經(jīng)以清心涼血，入腎臟以滋陰生津，腎水足，心火得以降；木通苦寒，上可清心熱，下能利小便；竹葉甘寒，清心除煩，引熱下行，使熱從小便出；黃連苦寒直折，清心經(jīng)實火，祛中焦實火；黃柏苦寒瀉下焦相火；梔子清三焦之火；赤芍涼血活血，與甘草相伍以酸甘化陰，甘草清熱解毒。上藥相伍，共奏清心瀉火之效。臨證加減：大便秘結(jié)者加大黃，以蕩滌大腸實熱，使邪熱從大便出；口渴多飲者加知母、玄參以滋陰清熱， 生津止渴。
2．脾胃實火證 本證多因脾胃伏火內(nèi)灼、上擾，熏灼口舌，傷其津液所致。表現(xiàn)為唇舌生瘡，口臭唇干，煩渴喜飲，消谷善饑，反酸嘈雜，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。治宜清瀉脾胃伏火，方藥以瀉黃散加減。藥物組成：生石膏20g，梔子10g，甘草6g，藿香10g，防風(fēng)10g，連翹12g，麥冬12g，牛膝10g。析方：生石膏辛甘而寒，直人脾胃，以清解伏火；梔子體輕性寒，清上徹下，利三焦而使熱從小便出，人心以清心除煩，為心脾兩清法；連翹清輕透泄；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火，上下分消，因勢利導(dǎo)；藿香芳香發(fā)散，助防風(fēng)疏散脾火，并能芳香悅脾，理氣和中；麥冬甘寒養(yǎng)陰生津，清脾胃之火；牛膝引熱下行；甘草調(diào)和諸藥，且可瀉熱解毒。臨證加減： 口渴引飲者。加石斛、生地黃、知母以養(yǎng)陰生津止渴；便秘者加大黃以清熱通便。
3．陰虛火旺證 本證多系胃火熾盛、劫陰耗氣，胃陰、心陰、腎水皆虧，實火、虛火上炎為患。臨床見：口舌生瘡，面頰潮紅， 口干欲飲，五心煩熱，午后低熱，腰膝酸軟，溲黃便干，舌紅苔黃，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。中醫(yī)治療以滋陰降火為法，方藥以玉女煎合大補(bǔ)陰丸加減。藥物組成：生石膏20g，熟地黃15g， 生地黃15g，麥冬10g， 知母10g，牛膝10g，黃柏10g，龜板15g。析方：本證水虧火盛，方中生石膏甘寒人胃， 以清有余之胃火，退熱生津而止渴，為治療1：3舌生瘡之要藥；熟地黃甘而微溫， 以滋腎水之不足，壯腎水以制火，為滋補(bǔ)腎陰之上品；知母苦寒質(zhì)潤，助生石膏清胃熱而止煩渴，并能上清肺金而瀉火，下潤腎燥而滋陰，取其金水相生之義；麥冬甘寒微苦，合生地黃養(yǎng)陰生津止渴，助熟地黃滋腎水潤胃燥，上清肺燥，中清胃火，下滋腎水，為清補(bǔ)兼施；牛膝導(dǎo)熱下行，以降上炎之火；龜板合熟地黃，滋腎填精，壯水制火；黃柏清下焦相火。諸藥合用，共達(dá)滋陰降火之效。
4．虛寒證 本證多見于反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈的1：3腔潰瘍。系脾胃虛寒，健運失職，升降無權(quán)所致。I臨床見：1：3瘡反復(fù)發(fā)作，或纏綿不愈，面黃肢冷，氣短懶言，納呆，腹痛便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以溫中散寒，補(bǔ)益脾胃為法，方以理中丸或吳茱萸湯化裁。藥物組成：人參10g， 白術(shù)10g，干姜6g，吳茱萸3g，大棗7枚，甘草6g。析方：形不足者，溫之以氣。方中干姜辛熱驅(qū)寒，溫健脾胃；虛則補(bǔ)益，人參補(bǔ)益脾氣；虛則生濕，取白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，三藥一溫一補(bǔ)一燥，吳茱萸溫中下氣止痛；大棗甘緩和中，制吳茱萸辛燥，助人參補(bǔ)虛扶中；甘草益氣補(bǔ)中扶正，調(diào)和諸藥，共達(dá)溫中散寒、補(bǔ)益脾胃之效。臨證加減：伴有惡心、嘔吐者，加半夏、生姜和胃降逆；El瘡經(jīng)久不愈者加黃芪，以加強(qiáng)益氣托里生肌之功。
評價及展望
RAU是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥對其進(jìn)行辨證論治的短期療效，如促進(jìn)愈合、止痛等的效果良好。從長期看，可以延長間歇期，縮短發(fā)作期，減少潰瘍個數(shù)，具有西醫(yī)不可比擬的優(yōu)勢。從目前國內(nèi)有關(guān)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性El腔潰瘍的文獻(xiàn)來看。尚沒有充分肯定的證據(jù)來支持單純中醫(yī)、西醫(yī)或兩者結(jié)合是治療復(fù)發(fā)性El腔潰瘍的最佳方法l ?？上驳氖?，許多單、復(fù)方制劑或其提取物治療RAU已經(jīng)取得了很好的療效，為中醫(yī)中藥治療RAU開辟了廣闊前景。
陳世波倪青(指導(dǎo)林蘭)
(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053)
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