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經(jīng)方治療便秘臨證體會(huì)
天津中醫(yī)藥大學(xué) 袁紅霞教授
便秘作為一個(gè)獨(dú)立的證候，常并發(fā)于各種急、慢性疾病過程中。便秘長(zhǎng)期不愈，可誘發(fā)腸癌；臨廁努掙，又可導(dǎo)致肛裂、痔瘡等病變。便秘亦是急性心腦血管疾病的誘發(fā)因素和致死因素。西醫(yī)對(duì)本癥的治療多采用對(duì)癥治療，多用瀉劑，而中醫(yī)藥對(duì)便秘的治療有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢(shì)。
便秘主要是大腸功能失調(diào)所致。《素問· 靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！迸c五臟關(guān)系也十分密切?！端貑枴の迮K別論》曰： “魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！?/span>脾胃運(yùn)化、肺氣的肅降、肝膽的疏泄、腎氣的溫煦都與大腸的傳導(dǎo)有關(guān)。
一 經(jīng)方治療便秘的方劑
《傷寒論》：桂枝湯、麻杏石甘湯、桃核承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯、小柴胡湯、麻子仁丸?！督饏T要略》：枳術(shù)湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、大黃附子湯、腎氣丸、白術(shù)附子湯。這些方劑與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，試述如下。
二 經(jīng)方與四臟
1 肺氣：桂枝湯、麻杏石甘湯
桂枝湯案
梅某，女，27歲，1987年9月15日初診。
產(chǎn)后自汗伴便秘20余天。訴因感受風(fēng)寒，終日自汗出，伴時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大便3-5日一行，艱澀難解，狀如羊糞，但腹無所苦。舌淡苔薄白，脈來浮虛。
處方：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炙黃芪10g
當(dāng)歸10g 肉蓯蓉10g 生姜3片 紅棗12枚
5劑后復(fù)診，不僅自汗顯著減少，大便亦較前通暢。效不更方，仍用前方5劑，1個(gè)月后隨訪，自汗得止，大便正常。--摘自《杏林40年臨證手記》
按：本例便秘，前醫(yī)治療，服藥則通，停藥則秘。按營(yíng)衛(wèi)不和治療自汗，發(fā)現(xiàn)隨著自汗減少，大便亦隨之逐漸通暢，終至正常。此自汗乃風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和所致。邪傷肺衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和而汗出；汗乃津液所化，汗多則津液外泄，腸中津液隨之減少，致腸道失潤(rùn)；“肺與大腸相表里”，肺失宣降，津液不能下還于大腸則便秘。
桂枝湯方解：
桂枝：辛溫，解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽(yáng)，以散衛(wèi)分之邪；芍藥：酸苦微寒，斂汗滋陰，養(yǎng)血和營(yíng)；（兩藥配伍，一散一收，一開一合，在發(fā)汗中寓有斂汗之意，在和營(yíng)之中又有調(diào)衛(wèi)之功。）生姜：辛溫發(fā)散，佐桂枝發(fā)散解??；大棗：配芍藥酸甘化陰以滋營(yíng)陰；炙甘草：甘平，調(diào)和諸藥，配桂、姜、棗辛甘化陽(yáng)以 助衛(wèi)陽(yáng)。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，自汗得止，肺衛(wèi)宣降功能正常，則津自還，腸自潤(rùn)，便自調(diào)，此乃治病求本之法。
麻杏甘石湯案
平大陸銀行理事林農(nóng)孫，年近五旬，因受風(fēng)寒，雖經(jīng)醫(yī)治愈，而肺中余熱未清，致肺陰鑠耗，釀成肺病。自言咽連肺際，若覺癢則咳嗽頻發(fā)，劇時(shí)連咳數(shù)十聲，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。問其心中常覺發(fā)熱，大便燥甚，四五日一行。
因悟其肺際作癢，即頓發(fā)咳嗽者，必其從前病時(shí)風(fēng)邪由皮毛襲入肺中者，至今猶未盡除也。遂為開麻杏甘石湯方（麻黃錢半，生石膏兩半，杏仁三錢，甘草二錢）煎服一劑，咳嗽頓愈。后閱旬日，愚又赴北平，林農(nóng)孫又求診視，言至今已連服十劑，心中熱已退，肺癢咳嗽皆愈，且飲食增加，大便亦不甚干燥。肺病從此竟愈。
按：肺與大腸相表里，為水之上源。本案患者因熱邪傷肺，導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能失常，故見咽癢咳嗽頻發(fā)；熱耗肺津，陰傷火旺，則心中常覺發(fā)熱；水液不能下達(dá)腸道，故見大便干結(jié)，四五日一行。麻黃、石膏清宣肺中之郁熱；杏仁宣降肺氣；甘草和中緩急。肺之宣發(fā)肅降功能正常，津液得以下達(dá)腸道，故大便亦不再干燥而通。
2 肝膽：小柴胡湯、大柴胡湯
小柴胡湯
《傷寒論》230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也?！?《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出，手足逆冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，后有里…”
主治：陽(yáng)郁氣滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)不暢，邪氣化熱入里。陽(yáng)氣不能外達(dá)，手足冷，心下滿，大便硬，舌苔白，或有水滑，脈弦細(xì)。運(yùn)用于治療肝失疏泄，膽火郁滯，樞機(jī)不利之便秘。肝膽氣機(jī)不暢，升降失常。影響脾胃功能，導(dǎo)致大便秘結(jié)。
岳某某，女，34歲。8月22日 初診。
患者因飲食不慎或遇涼則胃痛，喜溫喜按，晨起口干口苦，平素易急易怒，時(shí)牙痛，手足不溫，納可，寐安，大便2-3日一行，偏干難解。舌暗紅胖齒痕，苔薄黃，前偏少，脈沉。
處方：小柴胡湯加味
柴胡15g 黃芩10g 黨參10g 半夏10g
炙甘草10g 百合20g 烏藥10g 香櫞10g
佛手10g 生姜5片 大棗4枚
8月29日復(fù)診：藥后諸證緩，胃痛未見，大便1-2次/日，成形。后加減用藥２月余，以丸藥善后。
按：小柴胡湯寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。柴胡助膽氣生發(fā)，疏散膽火郁滯；黃芩清里熱；二藥合用，少陽(yáng)之火從半表外疏，郁于半里熱從內(nèi)得清。黨參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中，和樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，利三焦通暢；半夏、生姜辛散以助疏肝解郁，且和胃止嘔。故膽氣條達(dá)，三焦和暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，升降協(xié)調(diào)，“上焦得通，津液得下”。則便結(jié)自除。
大柴胡湯
《傷寒論》103條：“太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”
“嘔不止、心下急、郁郁微煩”說明：邪由少陽(yáng)熱聚成實(shí)，兼入陽(yáng)明，故去參、草之溫補(bǔ)，加枳實(shí)、大黃行氣通腑，且重用生姜至五兩，重在和胃降逆、開結(jié)散飲。
付某，女，70歲，2012.8.13初診。
主訴：便秘?cái)?shù)年，加重10天?；颊弑忝囟嗄?，質(zhì)不干，解之費(fèi)力，胃脘及腹部脹滿，疼痛，拒按，小腹脹痛，上牽及胃脘，偶噯氣，矢氣少，口干口苦，脅肋脹痛，兩天前感風(fēng)寒，咽部不舒，偶白痰，小便頻，量少，澀痛，納寐差。舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。
處方：大柴胡湯加味
柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 生甘草10g
熟軍10g（后）白芍10g 枳實(shí)10g 火麻仁30g
杏仁15g 厚樸20g 炙甘草10g 生姜4片
大棗5枚
二診：患者自述服藥一劑，大便雖干，但解之舒暢，腹脹大減，繼服原方10余劑，癥狀基本消失。
按：本方是小柴胡湯去人參、炙甘草，加芍藥、大黃而成。小柴胡湯：和解少陽(yáng)，兼見陽(yáng)明里實(shí)，故去人參、炙甘草以免助邪增熱；枳實(shí)、大黃：理氣消痞，瀉下熱結(jié)；芍藥緩解心下拘攣疼痛，并可滋陰養(yǎng)血而除煩，還可助枳實(shí)、大黃以瀉熱。生姜用量增至5兩，以加強(qiáng)降逆止嘔之力。諸藥相合，可和解少陽(yáng)兼瀉陽(yáng)明里實(shí)。
3 脾胃：麻子仁丸、枳術(shù)湯
麻子仁丸
《傷寒論》247條：“趺陽(yáng)脈，浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！?/span>
本方為潤(rùn)下的重要方劑。乃因胃腸燥熱，脾津液不足，《傷寒論》稱之為脾約。胃強(qiáng)脾弱，則脾不能為胃行其津液，津液約制不能布行而腸道失潤(rùn)導(dǎo)致大便干結(jié)，脾受胃熱，津輸失司，使津液不行其常道，偏滲于膀胱則小便頻數(shù)，此即脾約證。
方用麻仁、杏仁、白芍養(yǎng)陰潤(rùn)燥；大黃、枳實(shí)、厚樸瀉熱通腑；煉蜜為丸甘緩潤(rùn)。本方為丸劑，食服十丸，意在緩下，潤(rùn)腸通便。常用于：脾胃功能運(yùn)化失常之胃熱腸燥，脾約便秘證。大便干結(jié)，小便頻數(shù)，食欲偏旺，口干口臭，舌紅苔黃燥，趺陽(yáng)脈浮澀。用于胃強(qiáng)脾弱，脾約便秘。
枳術(shù)湯
《金匱要略》原文：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。
組成：枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩。功效：行氣消痞，健脾利濕。脾弱氣滯，失于輸轉(zhuǎn)，致水氣痞結(jié)于胃部，故心下堅(jiān)，如盤如杯。臨床常用于：腹?jié)M、心下堅(jiān)的便秘。
邱某，男，70歲
主訴：腹?jié)M伴大便不通月余?？淘\：腹?jié)M，咽痛有痰色白，口苦伴異味，高血壓病史，偶頭沉，視物模糊，情緒低落，甲亢疾病治療中。大便干，無力，小便頻夜尿多。舌紅胖苔黃中后剝脫，脈沉細(xì)。胃鏡：萎縮性胃炎。腸鏡：結(jié)腸黑變病。
處方：麻子仁丸合枳術(shù)湯加味連服十余劑藥后自覺腸蠕動(dòng)有力，大便日一行，質(zhì)可。后用上方加減做丸藥調(diào)理善后。
按：胃熱灼津，脾運(yùn)失常，不能為胃行其津液。故患者腸燥便秘，質(zhì)干，解之費(fèi)力，小便頻，方用麻子仁丸潤(rùn)腸泄熱通便；又見腹脹滿明顯，而用枳術(shù)湯行氣消痞，健脾利濕。麻子仁丸為治療體虛者及老人腸燥便秘、習(xí)慣性便秘、痔瘡的常用方。方中麻子仁和杏仁宣肺潤(rùn)腸，是常用治療便秘的對(duì)藥，取其“肺與大腸相表里”“開天氣以通地道”之理。
枳術(shù)湯中生白術(shù)健脾補(bǔ)虛，補(bǔ)益脾氣，治療便秘時(shí)常用30g~50g。枳實(shí)主治胸腹痞滿而痛且大便不通者。痞是不適感，滿為脹滿。即患者感覺胸腹部脹悶感、疼痛感、堵塞感。這就是張仲景所謂的“心下堅(jiān)”“心下硬”。大便干燥難解，或數(shù)日一行，所謂“腹大滿不通”、“脾約”等。枳朮湯主治的腹脹多伴見心下痞硬“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”，“心下堅(jiān)”為痞滿之極，故重用枳實(shí)7枚之多，是為“水飲所作”，故配伍白術(shù)，白術(shù)為經(jīng)方中治水之要藥（如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯等）。胃下垂、肝硬化腹水等常見此方證。枳實(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)胃排空，為中藥的胃腸動(dòng)力劑；白術(shù)則可以把潴留在胃腸腔的多余水分回吸收入血管，再通過腎臟排出，為中藥的白蛋白。故既有胃腸動(dòng)力障礙又有水液潴留時(shí)，枳術(shù)湯為首選方。
4 腎氣：大黃附子湯、腎氣丸。
大黃附子湯
《金匱要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇第十》“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！贝簏S三兩，附子三枚(炮)，細(xì)辛二兩
主治：陽(yáng)虛寒結(jié)，腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥冷，舌苔白或白膩，脈緊弦。
功用：溫陽(yáng)散寒，通便止痛。
劉某，男，51歲。2013年2月1日初診。
主訴：大便秘結(jié)多年。刻診：右脅下疼痛2年，胃脘痞滿，喜溫按，口干欲飲，口苦，納寐可。大便3日1行，質(zhì)干，小便黃。舌淡暗，苔黃膩。脈弦緩。曾服半夏瀉心湯、小柴胡湯、金鈴子散等方，脘痞脅痛等癥均緩，唯大便仍多日不解，痛苦萬分。根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說，患者出生日期：1961年3月10日（辛丑年）。辛丑年，水運(yùn)不及，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉；及右脅下疼痛、喜溫按。故在原方基礎(chǔ)上加大黃附子湯。服藥3劑，便通痛止，后以調(diào)理脾胃善后。
按：辛年，水運(yùn)不及；丑年，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉。腎司二便，水運(yùn)不及，又逢濕土強(qiáng)，復(fù)克腎水，故便難?！秲?nèi)經(jīng)》云：太陰濕淫所勝，“大便難，陰氣不用”?！督饏T要略》言：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥和之。宜大黃附子湯?！惫试谠奖孀C基礎(chǔ)上加大黃附子湯。大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。藥達(dá)病所，腎經(jīng)溫煦之功能恢復(fù)正常，故便秘自已。
腎氣丸
伍某，男，55歲，1987年11月7日初診。
患者因便秘8年而就診。大便干結(jié)，二三日至五六日一行，伴頭昏目花，腰酸，四肢不溫，腹中隱約冷痛，小便色清量多，尤以夜間為甚，多時(shí)一夜7-8次，舌淡苔白，脈弦細(xì)無力。曾治療多次，然收效甚微。當(dāng)屬陽(yáng)虛不能化氣，擬溫腎化氣
處方：
熟地20g 附片10g 山茱萸10g 五味子10g
故紙10g 桑螵蛸10g 蓮須10g 吳茱萸10g 合金匱腎氣丸
二診：夜尿次數(shù)減少，藥中病機(jī)，守方再進(jìn)5劑。三診：夜尿已減至1-2次，且腹已不痛，大便亦較前通暢，隔日1次，質(zhì)不干結(jié)。囑用附桂地黃丸以善其后。經(jīng)隨訪，迄今大便正常。
按：腎司二便”。腎陽(yáng)虛衰，腎關(guān)不固，開多合少，則小便頻多，致使大腸中津液不足，從而導(dǎo)致便秘。故此便秘，根在小便過多，而小便過多由腎虛氣化失常而致。因而溫腎化氣攝尿，則便秘可除。此即反“利小便即所以實(shí)大便”之法而為“固小便即所以通大便”之用，為靈活變通之法也。排便通暢需腎陽(yáng)的溫煦功能正常，方能實(shí)現(xiàn)。 ---摘自《杏林40年臨證手記》
作者簡(jiǎn)介
袁紅霞，女，醫(yī)學(xué)博士，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、研究員，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)兼職在天津大學(xué)管理學(xué)院博士后流動(dòng)站從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理研究工作。2005年至2006年在英國(guó)曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院做高級(jí)訪問學(xué)者。授聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)急癥副主任委員、副秘書長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療促進(jìn)會(huì)胃病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、常務(wù)理事，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中青年委員會(huì)常務(wù)委員，《中國(guó)腹部疾病雜志》編委、《天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》編委。
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