頸部腫塊甚為常見，通常容易被患者早期發(fā)現(xiàn)而作為首以癥狀來就診。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后既不要驚慌失措，也不能掉以輕心，最好是盡早去醫(yī)院檢查。首先排除腫瘤裝門面的疾病，尤其是惡性腫瘤，然后再進行治療。頸部腫塊通常分為三類，即炎性病變、良性病變和惡性腫瘤。炎性病變包括淋巴的急、慢性炎癥和結(jié)核；良性病變包括先天性類瘤疾病及良性腫瘤；惡性腫瘤包括原發(fā)惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。頸部腫塊中甲狀腺腫塊最為常見（約占50%），除甲狀腺腫塊及炎性病變外，絕大多數(shù)（70%~80%）為惡性腫瘤，而惡性腫瘤中又絕大多數(shù)（70%~80%）為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中絕大多數(shù)（70%~80%）是原發(fā)于頭頸部的腫瘤轉(zhuǎn)移。
一、 先天性病變
頸部先天性腫塊包括甲狀舌骨囊腫、鍶裂囊腫、胸腺囊腫、
頦下皮樣囊腫及囊狀淋巴管瘤等一類先天性良性囊腫或由其繼發(fā)形成的瘺管。在胚胎發(fā)育至第3~4周時，在原始口腔的底部發(fā)生
甲狀腺舌管，隨著發(fā)育逐漸下行至頸部，其下端發(fā)生甲狀腺，其口腔殘留為舌根部的盲孔，甲狀腺舌管退化不全，則在頸部形成先天性甲狀舌管囊腫；在原始咽的兩側(cè)發(fā)生胸腺咽管，下行至
前縱隔，其下端發(fā)生胸腺，下行途中任何部位因胸腺咽管退化不全或胸腺組織殘留而可行成胸腺囊腫；胚胎第4周發(fā)生的鰓弓和鰓裂形成頭頸部多種組織，發(fā)育異常未能融合或閉鎖不全而可形成鰓裂囊腫或瘺管；第1鰓裂的外胚葉組織遺留在皮下組織中而發(fā)生頦下皮樣囊腫。這些囊腫或瘺管內(nèi)壁都覆有鱗狀上皮或柱狀上皮，常含有豐富的淋巴結(jié)樣組織。囊狀淋巴管瘤則是胚胎淋巴組織形成的多房性先天性類瘤疾病。
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甲狀舌骨囊腫在頸部各種先天性囊腫中最為常見，約占70%以上。
1.病因 在胚胎發(fā)育時在原始口腔底部發(fā)生的甲狀腺舌管退化不全形成先天性甲狀舌骨囊腫。
2.癥狀和體征 頸前正中喉節(jié)上方圓形腫物，多位于舌骨下囊性腫塊，隨吞咽或或伸舌動作上下移動，可因經(jīng)常反復(fù)感染自行破裂而形成瘺道。穿刺可抽出唾液囊液。
3.診斷 位于舌骨下部者應(yīng)與甲狀腺峽部腺瘤鑒別，甲狀腺同位素掃描或ECT檢查可與之鑒別；位于舌骨上者應(yīng)與皮樣囊腫區(qū)別，后者穿刺無囊液，且呈面團樣感覺。
4.治療 局麻下將囊腫或瘺管手術(shù)徹底切除，切除應(yīng)包括完整囊壁或管壁，兒童宜采取全麻。
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1.病因 在胚胎發(fā)育時發(fā)生的鰓弓和鰓裂發(fā)育異常未能融合或閉鎖不全而形成。頸部鰓裂囊腫或瘺管多來源于第2鰓裂，而且也最多發(fā)生異常。
2.臨床與診斷 多于青少年以前出現(xiàn)，成年以后甚少見。它是位于下頜角至胸骨切跡之間，胸鎖乳突肌前緣囊性腫塊，上頸部下頜角下方較多見，觸之柔軟而有波動感。在青春期，囊腫可因反復(fù)感染自行破裂而形成瘺管，外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣在下份，管口較小，可有少量粘液分泌物間歇排出，穿刺可抽出清亮液體。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)診斷一般并無困難。
3.治療 有效的治療方法是局麻或全麻下將囊腫或瘺管完全切除。根據(jù)囊腫的位置及附近毗鄰關(guān)系將頸部鰓裂囊腫分為四型：Ⅰ型囊腫表淺位于頸總動脈與胸鎖乳突肌之間；Ⅱ型囊腫位于境內(nèi)靜脈表面和貼于肌肉內(nèi)側(cè)表面；Ⅲ型囊腫貼于咽側(cè)壁附近。因此要注意的是：
?。?）瘺道途徑毗鄰的解剖特點，瘺管靠近頸部大血管上行，長短不等，長者可經(jīng)頸內(nèi)和頸外動脈之間穿行，經(jīng)二腹肌深面折向內(nèi)行，開口于扁桃體附近，手術(shù)時應(yīng)避免損傷鄰近的大血管及神經(jīng)。術(shù)前從瘺管外口注入1%亞甲藍可指引切除瘺管的方向和范圍。
?。?）鰓裂囊腫和瘺管有癌變的可能，臨床有懷疑時，應(yīng)做冰凍切片檢查準備，并做好擴大手術(shù)的準備。
?。?）避免在鰓裂囊腫和瘺管急性炎癥期手術(shù)；嬰兒患者推遲至2歲以后手術(shù)。
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1.病因 在胚胎發(fā)育時外胚葉組織遺留在皮下組織中而形成。
2.臨床與診斷 頦下舌骨上囊性腫物，常于青春期前即已出現(xiàn)，增長緩慢，一般胡桃大小，罕見很大者可突入口腔中，觸之呈面團樣感覺，手指壓迫能較長時間留有形狀改變，內(nèi)容粥樣物，常含有毛發(fā)。
3.治療 手術(shù)為有效的治療方法。局麻下頦子下腫物表面作橫向弧形切口，一直至囊腫表面，沿腫物包膜小心剝離，分離直至囊腫基底將其完整切除，應(yīng)避免剝破包膜，遺留囊壁碎塊易致復(fù)發(fā)。
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1.病因 在胚胎發(fā)育時原始咽的兩側(cè)發(fā)生胸腺咽管，由退化不全或胸腺組織殘留而形成。
2.臨床與診斷 胸腺咽管囊腫臨床很少見，青春期前即已出現(xiàn)，約2/3發(fā)生于10歲以內(nèi)，男性并左頸部多見。常見發(fā)生部位為胸鎖乳突肌前緣深部近頸鞘處，為球形無痛性腫物，大小不一，體積大者可擴展至對側(cè)頸部，并阻礙呼吸與吞咽，下部可有實體分葉伸入縱隔；囊腫可自行破裂而形成瘺管，內(nèi)口常開口于腭扁桃體附近。
3、治療 前述鰓裂囊腫和瘺管的手術(shù)方法和要點完全適于胸腺咽管囊腫的手樣治療。
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1、病因 胚胎淋巴組織發(fā)育異常形成的多房性先天性類瘤疾病，又名先天性囊狀水瘤。其多見于嬰幼兒，囊壁菲薄，覆有內(nèi)皮細胞，內(nèi)容物為透明、微黃色的淋巴。
2、臨床與診斷 常見于嬰幼兒的頸側(cè)部，部分可緩慢發(fā)展至青年或成年才就診，常發(fā)生在胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上方，多位于皮下組織內(nèi)，柔軟而有波動感，常常無明確邊界，不易被壓縮，透光試驗陽性。腫瘤有時成不規(guī)則突起伸入肌間隙或筋膜下并擴展至縱隔，而引起氣管等受壓癥狀。穿刺吸出液常能確定診斷。
3、治療 手術(shù)為主要的有效治療方法。小而表淺的囊狀淋巴管瘤易于切除，但須完全切除，否則易復(fù)發(fā)，或引起淋巴漏和繼發(fā)感染。大而深的不規(guī)則囊腫，徹底切除往往很困難，剝離時應(yīng)注意避免損傷頸部大血管及神經(jīng)，可在切除囊腫的大部分后，用2%的碘酒、石碳酸燒灼剩余的囊壁內(nèi)，以破壞囊壁的內(nèi)皮細胞。
其他方法有激素與手術(shù)綜合療法；脲（尿素）溶液置換灌注療法；平陽霉素多點注射等。
二、良性腫瘤
發(fā)生在頭頸部常見的良性腫瘤有甲狀腺瘤、神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤，其他有不太多見的脂肪瘤、纖維瘤等。
（一）甲狀腺腫瘤
見甲狀腺惡性腫瘤
（二）神經(jīng)纖維瘤
頸部神經(jīng)源性腫瘤包括發(fā)生于神經(jīng)神經(jīng)鞘細胞的神經(jīng)鞘和神經(jīng)纖維組織的神經(jīng)纖維瘤，兩者多數(shù)情況下在臨床上很難區(qū)分，似乎最多見的還是神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)鞘瘤是頸部好發(fā)的良性腫瘤，約占全身神經(jīng)鞘瘤的10%，任何神經(jīng)均可發(fā)生，有認為以迷走或交感神經(jīng)最多見，其次是臂叢、頸叢、舌下或膈神經(jīng)等，事實上臨床上常遇到有些腫瘤難于分清具體神經(jīng)來源，多為頸叢神經(jīng)來源。
1.臨床與診斷 神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于30～40歲男性，一般病程較長，生長緩慢，主要表現(xiàn)為頸部腫塊、伴或不伴有神經(jīng)功能癥狀及頸動脈移位。
（1）頸部腫塊 依據(jù)不同神經(jīng)來源而出現(xiàn)腫塊；臂叢者多在鎖骨上。腫塊一般邊界清楚，光滑，中等硬度，一般可沿神經(jīng)干橫向推動，而縱向活動甚微。
（2）神經(jīng)功能癥狀 根據(jù)不同來源的神經(jīng)瘤，可出現(xiàn)不同程度相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀。來源于迷走神經(jīng)者，可出間歇或持續(xù)音啞，壓迫腫物時可產(chǎn)生反射性咳嗽；源于交感神經(jīng)可現(xiàn)“霍納氏綜合征”；源于臂叢神經(jīng)者，壓迫腫塊時可出現(xiàn)患側(cè)手臂麻木感；舌下神經(jīng)受壓時會出現(xiàn)患側(cè)舌肌萎縮，伸舌時偏向患側(cè)；膈神經(jīng)受壓時患側(cè)膈肌伸高；頸叢來源腫塊發(fā)生在較表淺時少見神經(jīng)功能癥狀。
（3）頸動脈移位 此征主要見于交感或迷走神經(jīng)鞘瘤，因其位于動脈鞘或頸總及頸內(nèi)動脈后方，發(fā)生腫瘤時可推擠頸動脈向前內(nèi)側(cè)移位而可在腫塊表面捫及動脈搏動，且輪角清晰，為上述兩種神經(jīng)鞘瘤的三主征之一（頸前三角腫塊、神經(jīng)功能癥狀、頸動脈移位）。
2.治療 手術(shù)治療是有效的治療方法。治療前應(yīng)注意與頸動脈體瘤、腮腺頜骨后混合瘤、淋巴結(jié)核等鑒別；應(yīng)估計腫瘤的神經(jīng)來源。手術(shù)切除時須經(jīng)頸部切除，即使以咽旁腫物為主，亦不宜經(jīng)口腔徑路，因暴露不佳，難于控制出血，且往往切除不全，甚至可誤傷頸部大血管。手術(shù)應(yīng)沿腫瘤縱軸方向進行，即神經(jīng)走向切開瘤體表層組織，然后逐層分離，直至瘤體實質(zhì)表面，然后用食指沿其表面鈍性剝離，腫瘤可較容易剝出。術(shù)后給維生素B1、B6、B12等以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。
（三）頸動脈體瘤
頸動脈體位于頸總動脈分叉后面，與動脈外膜相連，關(guān)系密切，是一個感受動脈壓力的化學(xué)感受器。頸動脈體瘤就是起源于該部位的副神經(jīng)節(jié)細胞。約10%有家族史，一般認為與常染色體顯性遺傳有關(guān)，可雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)生率3%～10%。頸動脈體瘤臨床十分少見，即便是在腫瘤醫(yī)院，患者相對集中，每年亦僅收治打到1～3例。頸動脈體瘤生長緩慢，每年增長約4～5毫米，腫瘤逐漸包繞頸總動脈分叉部進而包繞頸內(nèi)頸外動脈。腫瘤長到一定體積后可累及周圍結(jié)構(gòu)（如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等），向上可破環(huán)顱底，引起吞咽困難、呼吸困難、誤吸甚至死亡。3%～5%的病人腫瘤可惡變。頸動脈體瘤處理上的困難主要是于頸動脈切除后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率達40%，包括死亡、偏癱、顱神經(jīng)損傷等。
1.臨床與診斷 臨床三主征：①頸動脈三角區(qū)下頜角稍下前方長期緩慢生長的腫物。②頸動脈淺移。③頸內(nèi)外動脈分離。
多發(fā)于30～40歲之間，生長緩慢，是位于舌骨水平、下頜骨上下方胸鎖乳突肌深面的圓形腫塊，表面光滑，質(zhì)韌，少數(shù)偏軟，左右可推動而上下活動甚微，聽診時有時有雜音，可捫及頸動脈向淺側(cè)移位，頸內(nèi)動脈與頸外動脈明顯分開；部分病人有自發(fā)頭暈或暈倒病史，或檢查壓迫腫塊時可引起病人頭暈或虛脫感。少數(shù)病人可出現(xiàn)腫塊相鄰相應(yīng)神經(jīng)的壓迫癥狀，如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌下神經(jīng)受壓后相應(yīng)的癥狀。
B超檢查對診斷有幫助，數(shù)字減影頸動脈造影檢查可見到頸內(nèi)、頸外動脈起始部分開、前移、增寬，間有密度增高富于血管的軟組織塊影。
2.治療 主要治療手段是外科手術(shù)。因瘤體緊緊包繞動脈，且血供豐富，手術(shù)往往十分困難，并隨病期愈長、瘤體愈大而困難增加，保留頸內(nèi)動脈的機會也就越小，因此一般發(fā)現(xiàn)病變后應(yīng)該及時手術(shù)切除。多數(shù)病例經(jīng)過嫻熟的外科技巧和慎重細心的剝離解剖，頸動脈能得以保留，但有少部分仍需切除。頸總或頸內(nèi)動脈切除后約30～40%患者因大腦側(cè)支循環(huán)代償不足或大腦中動脈血栓栓塞而發(fā)生偏癱等腦并發(fā)癥，少數(shù)患者可因此而死亡。所以不可草率切除頸總或頸內(nèi)動脈。
術(shù)中可能出現(xiàn)一些復(fù)雜情況，應(yīng)充分、估計到切除頸總動脈分叉或頸內(nèi)動脈的可能，為了盡可能減少減輕并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)了解對側(cè)頸動脈是否有充分側(cè)支循環(huán)來供應(yīng)患側(cè)的腦組織。頸動脈壓迫訓(xùn)練可能有助于腦血管有效側(cè)支循環(huán)的建立，但效果是否確切也還是有疑問。近年來更有多數(shù)學(xué)者采用測頸動脈回壓的腦血流動力學(xué)方法，判斷大腦Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)狀況，簡介地測定大腦中動脈的灌注壓，從而反映了大腦環(huán)側(cè)支循環(huán)的代償能力。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科研究術(shù)中頸內(nèi)動脈回壓測定應(yīng)用于預(yù)測腦側(cè)支循環(huán)情況，確定頸內(nèi)動脈回壓在6.67kPa(50mmHg)以上為安全界值，臨床實踐研究證明是一可靠的觀察指標(biāo)，尤其在術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)時，此方法更為可靠、簡便。
手術(shù)方式應(yīng)視腫瘤檢查情況而定，原則上術(shù)中經(jīng)過細心解剖，仔細分離能將腫瘤單獨剝離時，應(yīng)盡可能保留頸動脈及毗鄰的神經(jīng)；頸內(nèi)動脈估計結(jié)扎后腦側(cè)支循環(huán)狀況良好而腦血管并發(fā)癥可能性很低時，側(cè)僅做動脈結(jié)扎而不做血管重建。術(shù)式一般可分為①腫瘤合并頸外動脈切除。②腫瘤合并頸內(nèi)動脈切除。③腫瘤合并頸動脈分歧部切除。后兩種情況尚可根據(jù)術(shù)中測量頸動脈回壓結(jié)果決定僅做動脈結(jié)扎或做血管重建；根據(jù)切除后張力大小決定做血管吻合或血管移植。
對于一般情況較差，或因其他原因不宜手術(shù)者，或頸動脈體瘤惡變、不能徹底切除，可考慮給以放療，其效果不肯定，放療劑量一般為40～50cGy，部分病人病變可獲得長期穩(wěn)定。
三、惡性腫瘤
頸部惡性腫瘤包括原發(fā)惡性腫瘤于繼發(fā)的轉(zhuǎn)移癌兩大類。原發(fā)于頸部的惡性腫瘤主要是甲狀腺癌，其它很少見，頸部淋巴瘤則是全身性淋巴系統(tǒng)腫瘤在頸部的局部表現(xiàn)，在相關(guān)章節(jié)中已經(jīng)提到。頸部轉(zhuǎn)移癌則占頸部惡性腫瘤的大多數(shù)。
（一）甲狀腺癌
甲狀腺惡性腫瘤（見本章第八節(jié)）
（二）頸部轉(zhuǎn)移癌
頸部淋巴組織豐富，淋巴結(jié)密集，頸淋巴結(jié)約有150～300個，占全身淋巴結(jié)的1／3（見圖11-9-1）、口腔、鼻腔、副鼻竇、鼻煙、口咽、下咽喉、頸段食管、甲狀腺、涎腺、頭面部皮膚等頭頸部惡性腫瘤均首先轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。另外，胃，食管，肺，結(jié)腸，直腸，肝，胰腺，盆腔等部位的惡性腫瘤可經(jīng)胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理診斷3745例頸部腫塊（不包括甲狀腺腫塊）中，惡性腫瘤占66.6%。惡性腫瘤中74.7%為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的絕大多數(shù)（75%左右）來自可查見的原發(fā)于頭頸部的惡性腫瘤，少數(shù)來自鎖骨以下個臟器的惡性腫瘤，還有一部分為原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌。
1.臨床與診斷
（1）對漸進性的淋巴結(jié)腫大或較小的頸部腫塊，且不伴有明顯疼痛和無明顯壓痛，質(zhì)地較硬，應(yīng)懷疑為頸部轉(zhuǎn)移癌。
（2）根據(jù)為轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)部位仔細查找相應(yīng)部位的原發(fā)灶并行原發(fā)灶或相應(yīng)部位的活檢。以免影響以后的治療效果。
（3）查出相應(yīng)的原發(fā)灶并做出原發(fā)灶病理診斷時，應(yīng)注意檢查記錄令巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動度，并且借助B超、CT等了解淋巴結(jié)的大小、數(shù)目及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以幫助確定治療方案。
（4）懷疑頸部腫大的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移癌，而相應(yīng)部位經(jīng)仔細檢查和活檢不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時，應(yīng)盡快行頸淋巴結(jié)切取活檢（應(yīng)盡量避免行淋巴結(jié)切取活檢）。根據(jù)一般淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律應(yīng)考慮下述相應(yīng)部位的仔細檢查：
①懷疑頜頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)仔細檢查前口底（口內(nèi)口外雙合觸診），唇及鼻部皮膚（見圖11-9-2）。
②懷疑頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)仔細檢查前口腔、口唇、副鼻竇、頜下腺、面部皮膚（見圖11-9-3）。
③懷疑上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時應(yīng)仔細檢查前口腔，口咽，聲門上喉，下咽，鼻咽（見圖11-9-4）
④僅中頸深淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)仔細檢查下咽、喉和甲狀腺（見圖11-9-5）.
⑤下頸深淋巴結(jié)腫大時應(yīng)查甲狀腺、頸段食管、喉聲門下區(qū)及鎖骨下臟器（見圖11-9-6）。
⑥胸鎖乳突肌上端深面淋巴結(jié)腫大，應(yīng)仔細檢查鼻咽、口咽和上頜竇（見圖11-9-7）.
⑦枕三角淋巴結(jié)腫大，應(yīng)仔細檢查鼻咽、腮腺、甲狀腺（見圖11-9-7）。
⑧耳前淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查腮腺，面部皮膚，外耳及頭皮（前部）（見圖11-9-8）
⑨枕下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查后部頭皮、耳（見圖11-9-9）.
⑩喉前淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢喉的聲門、聲門下區(qū)及甲狀腺（見圖11-9-5）.
11咽后淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查鼻咽、口咽、下咽。
12氣管旁淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查甲狀腺、下咽、頸段食管、喉的聲門下區(qū)。
13鎖骨上淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查甲狀腺、肺、食管、胃腸、乳腺等（見圖11-9-9）。
2.治療
（1）原發(fā)于頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療
頭頸部發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后仍較長時間停留在頭頸部，遠地轉(zhuǎn)移機會只在5%～20%。所以在治療原發(fā)灶的同時汲汲有效地治療頸部轉(zhuǎn)移癌仍可使30%～50%的患者得到治愈。頸淋巴結(jié)頸清掃術(shù)是處理頸部轉(zhuǎn)移癌最主要的治療方法，根據(jù)具體情況配合放射治療可以提高治療效果。
①綜合治療（頸清掃術(shù)前或術(shù)后放療）
頸清掃術(shù)后的頸部約有20%～40%復(fù)發(fā)，這與頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小數(shù)目及轉(zhuǎn)移癌是否侵出淋巴結(jié)被，膜有密切關(guān)系。頸清掃術(shù)后頸部復(fù)發(fā)的一個重要原因是轉(zhuǎn)移癌細胞術(shù)前已侵出淋巴結(jié)組織累及周圍軟組織（包括頸清掃切除范圍以外的軟組織）。抓以癌侵出淋巴結(jié)比較常見，當(dāng)淋巴結(jié)大于3厘米時，2／3以上已發(fā)生了外侵。為了降低頸清掃術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率，60年代以來，許多腫瘤中心先后開展了手術(shù)加放射大的綜合治療，使頸部復(fù)發(fā)率明顯降低。
②單純放射治療
分化好的頭頸部鱗癌，腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，一般對放射不敏感。單純放療效果遠不如外科手術(shù)和綜合治療，現(xiàn)已很少采用。單純放療主要用于鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無手術(shù)指證或有手術(shù)禁忌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療。
（2）原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的治療
原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌是指頸部淋巴結(jié)經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)仔細而全面的檢查（體檢、X線檢查、內(nèi)窺鏡檢查等）仍查不到原發(fā)灶。原發(fā)灶不明包括兩種情況，一種是治療后幾個月乃至數(shù)年內(nèi)查到原發(fā)灶，另一種情況是始終查不到原發(fā)灶，直到尸檢時被發(fā)現(xiàn)，有時甚至連尸檢時都查不到原發(fā)灶。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的143例原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌中，有72例（50.3%）在以后的不同時期發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶，其中鼻咽部20例，扁桃體窩11例，肺部11例，甲狀腺6例，食管6例，縱隔4例，下咽3例，舌及舌根4例，會厭2例，乳腺2例，腹腔3例。
惡性腫瘤的治療原則應(yīng)首先控制原發(fā)灶，與此同時積極治療轉(zhuǎn)移灶，但對于原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌若無遠處轉(zhuǎn)移，尤其是原發(fā)部位可能來自頭頸部是時，積極及妥當(dāng)?shù)闹委?，可獲得40%左右的5年治愈率，所以對這類原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌應(yīng)采取積極的治療。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移癌的病理類型，轉(zhuǎn)移灶部位、大小等情況決定。
（3）原發(fā)于鎖骨以下各部位腫瘤的轉(zhuǎn)移癌的治療
轉(zhuǎn)移啊主要發(fā)生在左鎖骨上去淋巴結(jié)，部分發(fā)生在右鎖骨上區(qū)，個別發(fā)生在上頸，以腺癌居多。多來自胃、結(jié)腸、直腸、乳腺，少數(shù)來自前列腺、肝、胰腺、子宮或卵巢，鱗癌亦常遇見，大多數(shù)來自肺、食管，多伴有原發(fā)癌引起的癥狀和體征。鎖骨以下各部位腫瘤（食管癌除外），一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移，皆屬晚期。其治療主要是姑息性化療，偶爾對其頸部轉(zhuǎn)移灶行姑息性發(fā)。
（4）頸部隱性轉(zhuǎn)移的處理
頸部隱性轉(zhuǎn)移癌是指臨床及影像（B超、CT、MRI等）檢查均未能發(fā)現(xiàn)的只有在顯微鏡下才能查出的癌灶。積極有效地治療頸部隱性轉(zhuǎn)移癌是無可非議的，但問題是目前臨床檢查手段認為無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，哪些確定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，哪些病例實則已含有轉(zhuǎn)移癌，很難區(qū)分。如果對所有臨床檢查頸淋巴結(jié)陰性的患者一律行選擇性頸廊清，雖然可使那些含有隱性轉(zhuǎn)移癌的患者得到及時治療，但勢必使大多數(shù)患者（不含有隱性轉(zhuǎn)移癌俄患者）經(jīng)受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷或使頸部淋巴結(jié)的免疫功能遭到不必要的損害。如果都采取隨診觀察，等到臨床查到頸部轉(zhuǎn)移灶再行治療，雖然此方針可使大多數(shù)患者避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，但等到臨床查到頸部轉(zhuǎn)移灶時，一部分患者的轉(zhuǎn)移癌灶已侵出淋巴結(jié)被膜，將影響治療效果。因此要根據(jù)頸部淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生機會和原發(fā)灶部位、大小等因素來決定是否行頸清掃手術(shù)。
四、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是整塊切除頸部淋巴組織及周圍的脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管等，簡稱為頸清掃術(shù)，它一直是廣泛被應(yīng)用的最主要的治療頸部轉(zhuǎn)移癌的方法。根據(jù)臨床具體情況，如頸部有無可疑淋巴結(jié)施行的頸清掃術(shù)分別稱之為治療性頸清掃術(shù)和選擇性頸清掃術(shù)。按照傳統(tǒng)的切除范圍（不保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）切除的頸清掃術(shù)稱之為傳統(tǒng)的或根治性頸清掃或標(biāo)準頸廊清術(shù)，對傳統(tǒng)的切除范圍進行改良的（即保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈）的頸清掃術(shù)稱之為改良頸清掃術(shù)，或功能性頸清掃。只對頸部某一區(qū)域行清掃術(shù)，稱為區(qū)域性頸清掃術(shù)，其中常用的舌骨上清掃術(shù)和肩胛舌骨肌上清掃術(shù)，以及近年出現(xiàn)的頸清掃術(shù)。
（一）傳統(tǒng)頸清掃術(shù)
1.切除范圍
上界為下頜骨下緣、二腹肌后腹于頸內(nèi)靜脈相交處，下界為鎖骨上緣，后界為斜方肌前緣，下中頸部的前界為帶狀肌外緣的稍內(nèi)側(cè)，上頸的前界為中線（頦下三角廊清時應(yīng)過中線），淺面的界線為頸闊肌深面，深面界線為椎前筋膜。將這個范圍內(nèi)所有淋巴組織、脂肪組織、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、副神經(jīng)，頸叢2、3、4神經(jīng)，頜下腺、腮腺尾部一并整塊切除，保留該范圍內(nèi)的頸總動脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)。
對喉癌、下咽癌、甲狀腺癌、頸段食管癌，一般可以不清楚頦下、頜下三角，但對甲狀腺癌、頸段食管癌、下咽癌及聲門下喉癌還應(yīng)清楚氣管旁淋巴組織。對前額前部頭發(fā)癌、腮腺癌的頸廊清應(yīng)包括切除腮腺淋巴結(jié)，對頸部頭皮癌，應(yīng)清楚枕下三角淋巴結(jié)。
2.手術(shù)適應(yīng)癥
口腔、口咽、下咽、喉、頸段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻竇、耳、頭面部皮膚等部位的癌，其原發(fā)灶已被控制或切除干凈，無遠處轉(zhuǎn)移，無全身禁忌癥，其頸部出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)行傳統(tǒng)頸清掃術(shù)：
（1）臨床上有明確的頸淋巴結(jié)腫大（某些無淋巴結(jié)被膜外侵的小淋巴結(jié)及分化好的甲狀腺癌例外）。
（2）以進行過頸淋巴結(jié)切除或切取活檢，病理證實為轉(zhuǎn)移癌的病例。
（3）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)根治性放療后未控或復(fù)發(fā)的病例。
3.手術(shù)禁忌癥
（1）原發(fā)灶不能切除干凈（肉眼不凈）或不能被控制。
（2）已有遠處轉(zhuǎn)移
（3）頸部轉(zhuǎn)移灶不能肉眼切凈（如已向深部侵犯頸椎或鎖骨下血管）。
（4）全身情況太差，不能耐受手術(shù)者。
（二）功能性頸廊清術(shù)
傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)由于切除副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌，患者術(shù)后常出現(xiàn)肩胛綜合癥，如垂肩、肩痛、上肢抬舉受受限、頸部畸形及不同程度的面部水腫等后遺癥。于是有人對傳統(tǒng)頸清掃術(shù)進行了改良，在清除頸部所有的淋巴脂肪結(jié)締組織的同時，保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌。其理論依據(jù)是頸深筋膜包繞胸鎖乳突肌，也包繞頸動脈鞘，兩者之間形成筋膜間隙，頸淋巴結(jié)主要位于該間隙內(nèi)，它與胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈之間有筋膜相隔。大量資料表明，如果病例選擇適當(dāng)，頸淋巴結(jié)無包膜外侵犯，操作技術(shù)規(guī)范，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的功能性清掃也可達到根治的目的。
功能性頸廊清術(shù)在操作上俾傳統(tǒng)頸清掃術(shù)困難、費時、應(yīng)由能夠熟練地施行傳統(tǒng)頸清掃者施行該手術(shù)，否則會影響清除的徹底性。
1.切除范圍
除保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌外，其它與傳統(tǒng)的頸清掃相似，根據(jù)不同腫瘤的臨床特點，選擇不同的清掃手術(shù)方式。
2.手術(shù)適應(yīng)癥
（1）擬行選擇性頸廊清的病例。
（2）高分化甲狀腺乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。
（3）頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于2厘米的N1病例，但若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有包膜外的侵犯（淋巴結(jié)周圍組織粘連），應(yīng)改行傳統(tǒng)頸廊清。
3.手術(shù)禁忌癥
（1）頸淋巴結(jié)有包膜外侵犯的N1病例。
（2）N1和N2病例。
（3）術(shù)前已行頸淋巴結(jié)切取或切除活檢并且病理證實為激光淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。
（4）頸部根治性放療后頸部復(fù)發(fā)的病例。
以上四種情況應(yīng)行傳統(tǒng)頸清掃術(shù)。
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后勢必會有一些并發(fā)癥及功能障礙，如淋巴乳糜漏、傷口感染、頭面部水腫，較少見的嚴重并發(fā)癥有顱內(nèi)水腫，傷口感染后頸部血管暴露甚至破裂出血，尤其是頸部大劑量放療后。遠期并發(fā)癥有頸部瘢痕畸形、感覺亦常等。近年來隨著外科技術(shù)的不斷改進，有效抗生素的合理應(yīng)用，上述各種并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低或減輕，在保證治療效果良好的條件下，使大多數(shù)患者的許多功能得到保護。
