麻黃附子細(xì)辛湯癥
初診 : 女，1959年生，月經(jīng)有六個(gè)月沒來，失眠，乳頭極痛，後項(xiàng)痛，下背痛，雙腳指尖痛且冷， 過重，想減肥。
問診 : 睡眠品質(zhì)差，大便時(shí)好時(shí)壞，小便中黃，下背痛在第十五，六椎處，後項(xiàng)痛在手太陽經(jīng)上，體力很差，白天無精打採(cǎi)，胃口很強(qiáng)，手腳冰冷。
脈診 : 細(xì)小無力，, 沈， 屬於少陰癥。
診斷 : 脈細(xì)無力，白天疲勞，無體力， 從此二癥就可以得知，病人是得到少陰癥， 其他癥狀只是附帶的，並非主要癥狀，經(jīng)方講究的是同癥同治，因此給於麻黃附子細(xì)辛湯，方中的麻黃對(duì)一般中醫(yī)與西醫(yī)來說是提神藥物，所以如果病人有失眠時(shí)，,都不會(huì)給病人服用的，但是只要癥狀相同，我們就用它，不必顧忌，我已經(jīng)使用麻黃治療過許多得到失眠的病人，這些人反而因?yàn)槌粤寺辄S後睡眠品質(zhì)因而恢復(fù)，所以不用擔(dān)心使用麻黃。
下背痛在督脈上肩痛在手太陽經(jīng)上，針灸就可以了，我選用後溪，申脈，委中，腰腿點(diǎn)奇穴，至於腳指尖痛，這是附子癥，病人服下湯劑後就會(huì)好轉(zhuǎn)的，不需要針灸。
一．麻黃附子細(xì)辛湯證與麻黃附子甘草湯證
【原文】 少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。（301）
【提要】 少陰病兼表證的證治。
【分析】 少陰病，屬里虛寒證，應(yīng)以無熱惡寒為主，本不應(yīng)發(fā)熱，今始得病即出現(xiàn)發(fā)熱，故謂之“反發(fā)熱”，乃少陰陽虛復(fù)感外邪所致。因證兼太陽之表，故除發(fā)熱外，當(dāng)有無汗惡寒、頭痛等癥。然則太陽病發(fā)熱，其脈當(dāng)浮，今脈不浮而沉，知非純?yōu)樘柋碜C，因沉脈主里，為少陰虛寒之征象。脈證合參，是證當(dāng)屬少陰陽虛兼太陽表證，這種表里同病，亦有稱為太少兩感證者，但與《素問·熱論》所載之“兩感”證，病情不同，不可混淆。
表里同病，當(dāng)視表里輕重緩急之不同而確定先表后里、先里后表，或表里同治等不同治法。本證脈沉，乃少陰陽虛之脈，然無下利清谷、手足厥冷之象，猶且“反發(fā)熱”，知陽虛而不甚，而太陽表證明顯，故當(dāng)表里同治，方用麻黃附子細(xì)辛湯。
第92條云“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，宜四逆湯”，該證有發(fā)熱頭痛等表證，亦有脈沉之少陰里脈，與本證證候相似，何以一用四逆湯，一用麻黃附子細(xì)辛湯？蓋二者雖皆屬太陽少陰表里同病，然表里輕重卻大不相同。第92條“發(fā)熱、頭痛、脈反沉”，其后有“若不差”三字，說明已用麻黃附子細(xì)辛湯而病仍不見緩解，必是少陰陽虛為重為急，故治法應(yīng)以救里為先，而投四逆湯，得陽復(fù)之后，再議其余?？梢?2條之所用四逆湯治里者，乃用于“若不差”之后，而本條少陰太陽同病，尚在“始得之”時(shí)，取表里同治之義，已述于前，宜彼此互參。
此外，本條之發(fā)熱與陰盛格陽之發(fā)熱亦不相同。本條發(fā)熱，與惡寒、頭痛、身痛、無汗并見；陰盛格陽之發(fā)熱，伴見手足厥逆、身反不惡寒，或下利清谷、脈微欲絕等，因知二者之輕重，以及兼表與否，仍可明晰辨別。
【選注】 尤在涇：此寒中少陰之經(jīng)，而復(fù)外連太陽之證。以少陰與太陽為表里，其氣相通故也。少陰始得本無熱，而外連太陽則反發(fā)熱。陽病脈當(dāng)浮而仍緊，少陰則不浮而沉，故與附子細(xì)辛，專溫少明之經(jīng)，麻黃兼發(fā)太陽之表，乃少陰經(jīng)溫經(jīng)散寒、表里兼治之法也。 （《傷寒貫珠集·少陰篇》）
徐靈胎：少陰病三字所該者廣，必從少陰諸現(xiàn)證，細(xì)細(xì)詳審，然后反熱知為少陰之發(fā)熱，否則何以知其非太陽、陽明之發(fā)熱耶？又必候其脈象之沉，然后益知其為少陰無疑也。凡審證皆當(dāng)如此。附子細(xì)辛為少陰溫經(jīng)之藥，夫人知之。用麻黃者，以其發(fā)熱，則邪猶連太陽，未盡入陰，猶可引之外達(dá)。不用桂枝而用麻黃者，蓋桂枝表里通用，亦能溫里，故陰經(jīng)諸藥皆用之。麻黃則專于發(fā)表，今欲散少陰始入之邪，非麻黃不可，況已有附子以溫少陰之經(jīng)矣。 （《傷寒論類方·麻黃湯類》）
【治法】 溫經(jīng)解表
【方藥】 麻黃細(xì)辛附子湯方
麻黃二兩，去節(jié) 細(xì)辛二兩 附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【方義】 方用麻黃外散表寒，附子溫經(jīng)扶陽，細(xì)辛辛香走竄，能透徹表里，既能直入少陰，佐附子以溫經(jīng)，又能佐麻黃以發(fā)散在表之風(fēng)寒。三藥合用，則于溫經(jīng)中解表，于解表中溫陽。
【臨床應(yīng)用】 麻黃附子細(xì)辛湯是溫陽散寒之劑，對(duì)于陽虛復(fù)感風(fēng)寒之邪者，可辨證使用。近年來臨床多用于治療感冒、支氣管炎、急性腎炎等病有陽虛表寒現(xiàn)象者；血管神經(jīng)性浮腫、腎炎水腫、關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、神經(jīng)痛、過敏性鼻炎發(fā)作期等呈寒證或痰濕表現(xiàn)者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、面神經(jīng)麻痹屬陽虛者，均有一定療效。此外，近代將本方用于治療暴啞、久咳、咽痛、麻疹并發(fā)肺炎等證屬少陰陽虛兼表證者，亦有良效。
【案例】 張某，42歲，住云南省昆明市武廟下南聯(lián)升巷底。腎氣素虧，于1929年9月2日返家途中，時(shí)值陰雨，感冒風(fēng)寒而病，初起即身熱惡寒，頭痛體痛，沉迷嗜臥（即少陰病但欲寐之證也），兼見渴喜熱飲不多，脈沉細(xì)而緊，舌苔白滑，質(zhì)夾青紫。由于腎氣素虧，坎陽內(nèi)弱，無力衛(wèi)外固表以抵抗客邪，以致寒風(fēng)乘虛直中少陰，阻塞真陽運(yùn)行之機(jī)，而成是狀。以仲景麻黃附子細(xì)辛湯，溫經(jīng)解表，扶正祛邪：黑附片30g 麻黃10g（先煮數(shù)沸，去沫） 北細(xì)辛6g 桂尖13g。3日，服上方一劑即汗，身熱已退，唯覺頭暈咳嗽，神怯。表邪雖解，肺寒尚未肅清，陽氣尚虛，以四逆合二陳加細(xì)辛、五味子，溫陽祛寒：黑附片50g 干姜26g 甘草10g 廣皮10g 法夏13g 茯苓13g 北細(xì)辛4g 五味子2g。一劑盡，咳嗽立止，食量增加，精神恢復(fù)，病遂痊愈。 （《吳佩衡醫(yī)案》）
按：此案乃云南患者，其附子用量較大，抑或氣候、地勢(shì)所然。一般而論，附子仍以常用量為妥。
【原文】 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。（302）
【按】“無證”二字，《金匱玉函經(jīng)》及《注解傷寒論》作“無里證”，當(dāng)以后者為是。
【提要】 少陰兼表輕證的證治。
【分析】 本條敘證簡(jiǎn)略，應(yīng)與上條互參。上條言“反發(fā)熱，脈沉”，揭示了少陰陽虛兼表的證候特征。本條亦應(yīng)有此二癥。所謂“無里證”，是特有所指，即指無嘔利、厥逆等里證，并非無陽虛脈沉之里證，換言之，即里虛不甚，未至下利厥逆的程度，這正說明了本證與麻黃附子細(xì)辛湯證的里虛不甚而兼外感的證候特點(diǎn)。
本條與上條同為少陰兼表，其異者在于病程之長(zhǎng)短、病情之緩急。上條為“始得之”，為病邪初感，病勢(shì)較急，正氣相對(duì)較旺，故用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽發(fā)汗。本條為“得之二三日”，言其病已數(shù)日，正氣較虛，病勢(shì)較緩，故用麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。
本條與上條皆為少陰兼表證，而采用表里同治之法。若少陰兼表，少陰里證既重且急，證見下利清谷，厥逆脈微等，則當(dāng)急以救里，里和方可救表。正如第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”，即屬此例。
【選注】 周揚(yáng)?。捍藯l當(dāng)與前第一條合看，補(bǔ)出無里證三字，知前條原無吐利躁渴里證也。前條已有反發(fā)熱三字，而此條專言無里證，知此條亦有發(fā)熱表證也。少陰證見，當(dāng)用附子，太陽熱見，可用麻黃，已為定法，但易細(xì)辛以甘草，其義安在？只因得之二三日，津液漸耗，比始得者不同，故去細(xì)辛之辛散，益以甘草之甘和，相機(jī)施治，分毫不爽耳。 （《傷寒論三注·少陰篇》）
汪苓友：此條病當(dāng)承上條而言，上條反發(fā)熱脈沉，此亦反發(fā)熱脈沉，但上言始得之為急，此言得之二三日為緩，病勢(shì)稍緩，治法亦緩。故用麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。無里證者，為無吐利躁煩干嘔厥逆等證也，故仍從微汗而溫發(fā)之。（《傷寒論辨證廣注·辨中寒脈證并治法》）
【治法】 溫陽微汗解表。
【方藥】 麻黃附子甘草湯方
麻黃二兩，去節(jié) 甘草二兩，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【方義】 本方即麻黃附子細(xì)辛湯去細(xì)辛加炙甘草而成。因病情較前者為輕為緩，故去辛竄之細(xì)辛，加甘緩之甘草，以緩麻黃辛散之性，防其發(fā)汗太過，以求微汗而解。更用熟附子，以為溫陽微汗解表之用。
【臨床應(yīng)用】 麻黃附子甘草湯具有溫陽解表之效，近代多用于治療肺源性心臟病、心律失常性冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬腎陽虛者，取得了較好療效。有人用其治療真陽虛衰、水氣泛濫之腎炎水腫取得了一定效果。此外，亦有人報(bào)道以本方治愈1例過用苦寒而致真陽受損、火不歸原、虛陽上浮之咽痛患者。
【案例】 余嘗治上海電報(bào)局高君之公子，年五齡，身無熱，亦不惡寒，二便如常，但欲寐，強(qiáng)呼之醒，與之食，食已，又呼呼睡去。按其脈，微細(xì)無力。余曰：此仲景先圣所謂少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。顧余知治之之方，尚不敢必治之之驗(yàn)，請(qǐng)另乞診于高明。高君自明西醫(yī)理，能注射強(qiáng)心針。顧又知強(qiáng)心針僅能取效于一時(shí)，非根本之圖，強(qiáng)請(qǐng)立方。余不獲已，書：熟附片八分，凈麻黃一錢，炙甘草一錢與之，又恐其食而不化，略加六神曲、炒麥芽等消食健脾之品。次日復(fù)診，脈略起，睡時(shí)略減，當(dāng)與原方加減。五日，而痧疹出，微汗與俱；疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布達(dá)五日之久，而胸悶不除，大熱不減，當(dāng)與麻杏甘石重劑，始獲痊愈。一月后，高公子又以微感風(fēng)寒，復(fù)發(fā)嗜寐之恙，脈轉(zhuǎn)微細(xì)，與前度仿佛。此時(shí)，余已成竹在胸，不虞其變，依然以麻黃附子甘草湯輕劑與之，四日而蕆。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）
1 胸痹
朱某,女,47 歲,工人?；颊唧w胖,7 a 前,胸痛徹背,胸悶。經(jīng)某院診為“冠心病”,服用潘生丁、復(fù)方丹參片及瓜蔞薤白半夏湯療效不顯。近2 月來,胸悶痛加重,心悸,精神困倦,下肢浮腫,舌質(zhì)淡暗,苔白滑,脈沉細(xì)。心電圖檢查:心肌下壁供血不足。證屬心腎虛衰,胸陽不振,用麻黃附子細(xì)辛湯治之。處方:麻黃6 g ,附片15 g ,細(xì)辛4 g。連續(xù)服上方15劑后,心悸好轉(zhuǎn),但胸悶、肢困乏力,又續(xù)服上方5 劑,諸證悉除,心電圖大致正常。
按:本例胸痹為心腎陽虛,寒邪痹阻所致。胸陽不振,故見胸痛、心悸、舌質(zhì)淡暗、脈沉細(xì)等證。用麻黃、細(xì)辛宣通胸陽兼散寒邪,附子溫經(jīng)扶心腎之陽,諸藥合用,使寒邪得散,胸陽得通,元陽得興,故病愈。
2 痿證
沈某,男,48 歲,教師。患者久居潮濕之地,于1997 年5月份在上課時(shí)突感頭暈、胸悶、下肢軟弱無力。經(jīng)用維生素B1、谷維素、六味地黃丸等,療效不顯,日漸加重,雙下肢肌肉萎縮,步履艱難,但欲寐,下午體溫在38 ℃左右,舌質(zhì)暗紅,苔厚膩,脈沉滑,投入麻黃附子細(xì)辛湯。處方:麻黃6 g ,附片15g ,細(xì)辛4 g。連續(xù)服10 劑, 下肢功能基本恢復(fù), 雙下肢萎縮漸漸改善,續(xù)上方9 劑而愈。次年隨訪未復(fù)發(fā)。
按《: 素問·痿論》說“: 若有所留,居處相濕,肌肉濡責(zé),痹而不仁,發(fā)為肉痿”。此案因久居濕地,寒濕侵于肌肉,經(jīng)脈閉阻,血行不暢,肌肉失其濡養(yǎng)所致痿證。用麻黃、細(xì)辛宣散寒濕以除邪通絡(luò),用附片溫通經(jīng)脈以祛寒濕,合而用之,祛寒濕溫通經(jīng)脈而獲效。
3 脅痛
趙某,男,55 歲,干部?；几窝? a 余,服用肝泰樂及中藥疏肝健脾之劑,療效不顯,近日右脅疼痛不休,精神困倦欲寐,形寒肌緊,食欲不振,夜尿頻數(shù),舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉緩。肝在右肋下2 cm ,壓痛,黃疸指數(shù)12 單位,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶100 單位,余項(xiàng)稍有增加,用麻黃附子細(xì)辛湯治之。處方:麻黃12 g ,附片12 g ,細(xì)辛4 g。連服上方15 劑后,右脅疼痛已止,精神好轉(zhuǎn),夜尿1 次。又服10 劑而愈。肝肋下未觸及,黃疸指數(shù)4 單位,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常。
按:患者素體陽虛,寒侵肝之經(jīng)脈,致經(jīng)脈瘀阻,故脅痛,伴肢困欲寐,夜尿多,形寒肌緊,脈沉。用附子、細(xì)辛溫經(jīng)扶陽,用麻黃、細(xì)辛通其肝之經(jīng)脈,故用之獲效。
4 小結(jié)
本方雖為仲景治療少陰兼太陽證之方,然而筆者試用于內(nèi)傷雜病,每取良效,如上3 例,盡管癥狀不一,但病機(jī)則同,出現(xiàn)精神不振,困倦欲寐,低熱,脈沉等主癥,符合《傷寒論》“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”及“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之”。臨證時(shí),只要抓住主癥,即“但見一癥便是,不必悉具?！本湍芴幚砼R床復(fù)雜多變病癥,即仲景所謂:“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源”。
麻黃附子甘草湯
一、但欲寐
曹穎甫醫(yī)案：余嘗治上海電報(bào)局高君之公子，年五齡。身無熱，亦不惡寒，二便如常，但欲寐，強(qiáng)呼之醒與之食，食已，又呼呼睡去。按其脈微細(xì)無力。余日：此仲景先圣所謂“少陰之為病，脈微細(xì)、但欲寐也’’。顧余知治之之方，尚不敢必治之之驗(yàn)，請(qǐng)另乞診于高明。高君自明西醫(yī)理，能注射強(qiáng)心針，顧又知強(qiáng)心針僅能取效于一時(shí)，非根本之圖，強(qiáng)請(qǐng)立方。余不獲已，書熟附片八分、凈麻黃一錢、炙甘草一錢與之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麥芽等消食健脾之品。次日復(fù)診，脈略起，睡時(shí)略減，當(dāng)于原方加減。五日而痧疹出，微汗與俱，疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布達(dá)五日之久，而胸悶不除，大熱不減，當(dāng)于麻杏甘石重劑，始獲痊愈。一月后，高公子又以微感風(fēng)寒，復(fù)發(fā)嗜寐之恙，脈轉(zhuǎn)微細(xì)，與前度仿佛。此時(shí)，余已成竹在胸，不虞其變，依然以麻黃附子甘草湯輕劑與之，四月而蕆。
按語：邪入少陰多為心腎虛衰，氣血不足的病變，心腎虛衰，陰寒內(nèi)盛，正不勝邪，反被邪困而見但欲寐；陽氣衰微·鼓動(dòng)無力，故脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細(xì)。與麻黃附子甘草湯輕劑，緩溫少陰陽氣則愈。
二、水腫(急性腎炎)
劉景祺醫(yī)案：張某某，女23歲，1975年6月16日初診。全身浮腫、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，發(fā)熱惡寒。近五日來尿少，腰痛，眼瞼及兩腳浮腫，日漸加重，納呆。尿常規(guī)：蛋白(++++)，白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(++)，管型(+)。兩腳極度浮腫，內(nèi)外踝看不見，皮膚發(fā)涼，皮膚皺紋消失，不能穿鞋，眼瞼浮腫。舌淡，邊有齒印，苔白滑，脈關(guān)滑，尺沉緊。
此為正水，乃太少兩感，治以解表溫里，化氣行水。處方：麻黃9克，炮附子3克，炙甘草6克。服頭劑后，夜間小便一痰盂，小腿和足部浮腫消去大半。服3劑后，浮腫全部消退，納增，尿常規(guī)化驗(yàn)正常，追訪一年無復(fù)發(fā)。
按語：感冒誘發(fā)水腫，見太少兩感證，以麻黃附子甘草湯散太陽寒氣，溫少陰水氣，緩以濟(jì)急，水散腫消。
三、遺尿
周中立醫(yī)案：謝某，男，14歲，1984年5月17日診?；颊呓肽陙恚恳贡剡z尿。曾服升提、收澀等藥方均無效?？淘\：面色淡黃微浮腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩。證屬肺腎虛寒，氣化失司。擬用麻黃附子甘草湯：麻黃12克，附子12克，甘草6克。2劑后，4夜未尿床，繼服5劑后，未再發(fā)生遺尿。隨訪至今一年余未再?gòu)?fù)發(fā)。
按語：“肺通調(diào)水道，下輸膀胱”，腎主二陰，司二便。肺腎虛寒，氣化失司，膀胱開合失常而遺尿。用麻黃附子甘草湯以啟肺溫腎恢復(fù)膀胱氣化之功，令“州都之官，津液藏焉”，則遺尿可愈。
【補(bǔ)述】《吳鞠通醫(yī)案》載一治療水腫案頗趣。大意是：某患水腫，陳醫(yī)予麻黃附子甘草湯未效，邀鞠通往診，仍復(fù)開此方。陳醫(yī)見曾用過，云：“斷然無效”，吳云：“予用或可效耳?！贝藭r(shí)有王某在側(cè)云：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，并不增減，何以吳用則利，陳用則否，豈無情之草木，獨(dú)聽吾兄使令哉?”吳鞠通云：“陳醫(yī)之方，恐麻黃傷陰，必用八分，附子護(hù)陽用至一錢，以監(jiān)麻黃，又恐麻黃、附子皆懔悍藥，甘草性平，遂用一錢二分，以監(jiān)制麻附。服一帖無汗，改用八味丸，八味丸陰柔藥多，故當(dāng)無效。”于是吳鞠通用麻黃去節(jié)兩，附子大者一枚，得一兩六錢，少麻黃四錢，讓麻黃出頭，甘草用一兩二錢，又少附子四錢，讓麻黃附子出頭，上藥煎成五飯碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以汗為度，因盡劑未汗，仍用原方分量一劑，煮如前法，并加服鯉魚湯助藥力。二帖服完臍上腫俱消，后以五苓散并調(diào)理脾胃，竟奏全功。
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