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國內(nèi)病人多青睞放支架方案，但頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)才是“金標(biāo)準(zhǔn)”
56歲的書法家楊先生每天清晨都習(xí)慣在書臺前揮毫一番，這天他和往常一樣執(zhí)起毛筆，卻突然發(fā)現(xiàn)自己右半邊身子沒法用勁，之后也完全沒有好轉(zhuǎn)，家人馬上將他送到醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)他左側(cè)頸動脈主干部位已經(jīng)狹窄了65%，導(dǎo)致左側(cè)的腦梗塞形成。醫(yī)生表示，頸動脈狹窄已造成肢體偏癱癥狀，下一步應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查后施行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。
“腦中風(fēng)為什么要在脖子上開刀？還要切掉動脈內(nèi)膜？”這是不少頸動脈狹窄患者的疑問。日前，記者從由廣州市第一人民醫(yī)院承辦的全國頸動脈狹窄高峰論壇上了解到，六至七成的腦中風(fēng)，源頭其實(shí)是頸部動脈里面發(fā)生了“堵塞”，狹窄到一定程度便要做手術(shù)了。而中國患者現(xiàn)在更青睞的“支架”手術(shù)，安全性和有效性都未獲得循證醫(yī)學(xué)證明，更有效、更安全、費(fèi)用和復(fù)發(fā)率更低的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)才是目前國際上公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
文/記者伍仞 通訊員徐晶
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會主任委員、北京301醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師周定標(biāo)教授、廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任曹志愷教授、主任醫(yī)師駱錦標(biāo)教授
腦中風(fēng)不只是腦血管問題
六七成源于頸動脈狹窄
中風(fēng)目前是中國人的“第一殺手”，每年新發(fā)病例在200萬以上。出現(xiàn)腦梗塞、腦中風(fēng)，患者本人和家屬往往只認(rèn)為應(yīng)該在腦部找原因，而忽略了位于頸部的根源。臨床上為中風(fēng)患者做頸部動脈的影像學(xué)檢查，有些患者會感到不理解：“我中風(fēng)給我照脖子干嗎？”
廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任曹志愷教授解釋，腦中風(fēng)是由于腦動脈硬化后腦內(nèi)血管閉塞或者出血引起的，可實(shí)際上，六七成是源于頸部動脈狹窄，因?yàn)檎５念i部動脈負(fù)責(zé)供給腦組織85%的血液。而頸動脈狹窄又主要由頸動脈分叉部粥樣斑塊形成引起。高血壓、動脈硬化可直接侵害頸動脈，尤其是頸總動脈分叉部、頸內(nèi)動脈起始段，由于血流動力學(xué)的緣故，血流在此容易形成渦流，久而久之渦流會損傷該處的動脈內(nèi)膜，血小板、脂質(zhì)成分在損傷處沉積，慢慢形成動脈粥樣硬化斑塊。
當(dāng)一個人身上有高血壓、高血脂、糖尿病和肥胖等高危因素，就容易出現(xiàn)頸動脈粥樣斑塊。吸煙、飲食不健康、缺乏鍛煉等不良生活方式，也容易增加患病風(fēng)險(xiǎn)。頸動脈狹窄的臨床癥狀不多，很多人是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的，更多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。最多見的是“小中風(fēng)”（即短暫性腦缺血發(fā)作），患者會常突然感到頭昏、目眩、暈厥；或是眼前發(fā)黑，尤其一側(cè)眼暫時性發(fā)黑；身體一側(cè)胳膊、腿發(fā)麻無力；說話不清等。這種癥狀出現(xiàn)可僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時，但在24小時內(nèi)完全消失。而一旦引起了腦中風(fēng)，神經(jīng)系統(tǒng)就會遭到不可逆轉(zhuǎn)的傷害。
支架置入術(shù)更安全？
頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是“金標(biāo)準(zhǔn)”
出現(xiàn)頸動脈狹窄，內(nèi)科保守治療方法是降低體重、戒煙限酒、控制現(xiàn)患的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥及冠心?。┑?，并且進(jìn)行抗血小板聚集治療，改善腦缺血的癥狀，定期進(jìn)行超聲檢查。不過，無癥狀情況下頸動脈狹窄已超過70%，或狹窄超過50%并且出現(xiàn)了中風(fēng)癥狀，就需要手術(shù)治療了。
現(xiàn)在治療頸動脈狹窄的手術(shù)方法主要是頸動脈支架置入及頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會主任委員、北京301醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師周定標(biāo)教授介紹，后者是經(jīng)典手術(shù)，經(jīng)過歐美國家約50多年的臨床驗(yàn)證，從在全世界范圍內(nèi)不同版本的治療指南來看，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)至今為止都是頸動脈狹窄治療手術(shù)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，頸動脈支架置入近年來在中國發(fā)展迅速——美國每年有15萬~20萬人接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，支架置入術(shù)只有一兩萬例。而在中國情況恰好相反，支架置入和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的比例為7∶1。
專家們分析，支架置入術(shù)在中國受青睞一方面是因?yàn)樗俏?chuàng)手術(shù)，患者往往認(rèn)為更安全，一些缺乏相關(guān)知識的臨床醫(yī)生也會向患者推薦，另一方面，支架置入術(shù)費(fèi)用較高，一個支架就要幾萬元，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)比其便宜1/3，不排除有醫(yī)生在利益的驅(qū)動下推薦前者。
內(nèi)膜切除術(shù)是切血管？
只是切除硬化斑塊
實(shí)際上從目前研究來看，支架手術(shù)盡管是微創(chuàng)，并發(fā)癥卻比頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)更高，兩者術(shù)后康復(fù)沒什么區(qū)別，但由于把支架放進(jìn)血管后，血液中的血小板、脂質(zhì)成分容易再次附著在支架上形成血栓，血栓脫離后又容易堵塞腦血管，復(fù)發(fā)率要比頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)高，患者術(shù)后還需要服用抗凝藥物。
專家表示，“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)”的名字聽上去有些“嚇人”，其實(shí)并非切除自身組織，手術(shù)在顯微鏡下完成，簡單來說就是病人頸部開一個小口，切開狹窄的頸動脈，剝掉血管內(nèi)形成的硬化斑塊，再將切口縫合起來，手術(shù)就完成了。通常術(shù)后第二天病人即可下地。
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