當(dāng)歸四逆湯是一個(gè)大家很熟悉的方，估計(jì)在座各位也經(jīng)常用，體會(huì)也比較深切。雜志上用當(dāng)歸四逆湯治療疑難病的報(bào)導(dǎo)也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周圍神經(jīng)炎、凍瘡、血管神經(jīng)性頭痛、周期性麻痹，還有治療婦女的月經(jīng)病等。今天主要想介紹用此方治療未見報(bào)道的幾種新疑難病，在此基礎(chǔ)上，對有關(guān)此方應(yīng)用的幾個(gè)重要問題進(jìn)行探討。主要講四個(gè)病例，第一個(gè)是單純的厥陰風(fēng)寒表證，第二個(gè)是厥陰表證兼里，第三個(gè)是復(fù)雜證候，病因比較復(fù)雜，病機(jī)也比較復(fù)雜，也兼了幾個(gè)病所，第四個(gè)是錯(cuò)雜證候，就我的知識范圍而言，書上和雜志上都沒有介紹過用當(dāng)歸四逆湯來治療這類病例。我想通過這幾個(gè)病例，由淺入深，由簡單到復(fù)雜，分析當(dāng)歸四逆湯的基本原理及應(yīng)用規(guī)律。
一、臨床病例
1、皮肌炎
這個(gè)病例是我的鄰居，女性，就診時(shí)32歲，是一個(gè)電器修理工人。西醫(yī)診斷皮肌炎，證屬初起。她是因?yàn)槎緞傊粒芎舐a(chǎn)生手腳痛，來診時(shí)雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺并不是十分怕冷，沒有頭痛項(xiàng)強(qiáng)及惡心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時(shí)月經(jīng)量偏少，色略暗，偶有血塊，月經(jīng)前后無明顯不適。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)她腳上有一個(gè)一個(gè)的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)他的陽性癥狀及體征就是四肢相當(dāng)冷，清冷，脈沉細(xì)，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個(gè)疑難病。
當(dāng)時(shí)診斷為厥陰風(fēng)寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滯，因?yàn)樗€有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續(xù)性的，脈象有些不流利。那么這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證有點(diǎn)區(qū)別，區(qū)別就在于她在血滯的基礎(chǔ)上，發(fā)展成了血瘀。張仲景原文并沒有講有結(jié)節(jié)的存在，但是我們根據(jù)辨證的通則發(fā)現(xiàn)她經(jīng)脈的血也瘀結(jié)了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產(chǎn)生的原因一樣，是寒痹經(jīng)脈之氣血而導(dǎo)致血滯、血瘀。既然是由寒所導(dǎo)致的，就必須用當(dāng)歸四逆湯，用桂枝、細(xì)辛這些辛溫通經(jīng)的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個(gè)后果。因?yàn)閺堉倬暗漠?dāng)歸四逆湯主要是用于血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀藥，共用了十二劑藥，病就痊愈了，直到現(xiàn)在還沒有復(fù)發(fā)。
為什么要講表證呢？在這種初期的時(shí)候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一類辛溫通竄的藥，而不用通經(jīng)發(fā)表的藥，從理論上講，效果不會(huì)好。柯韻伯把當(dāng)歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發(fā)表這個(gè)角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫(yī)的急性病很多都去看西醫(yī)，之所以很多病從輕治到重，其中一個(gè)重要的原因就是中醫(yī)表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細(xì)和系統(tǒng)，臨床上不重視表證的治療，這是個(gè)很大的問題。
2、精神分裂癥
患者姓周，女性，看病時(shí)44歲。初診是在1968年中秋節(jié)后第二天凌晨5時(shí)，當(dāng)時(shí)我在江西某縣醫(yī)院上班?；颊邇煞驄D平時(shí)經(jīng)常吵架，中秋節(jié)時(shí)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問題又大吵一通，傍晚患者沉默發(fā)呆一個(gè)多小時(shí)以后，突然出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，毫無目標(biāo)的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時(shí)，諸癥加劇，就找我去看。
用當(dāng)歸四逆湯來治療精神分裂癥簡直有點(diǎn)匪夷所思，但是如果分析她的病因病機(jī)，也就不奇怪。這個(gè)病人是中秋節(jié)當(dāng)天吵架以后發(fā)生精神分裂癥，語無倫次，罵詈不休，到丑時(shí)加重?！秱摗氛f“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，也就是說厥陰經(jīng)在丑至卯這一段時(shí)間經(jīng)氣較旺。張仲景觀察到，六經(jīng)有生理旺時(shí)，因而在疾病上，在生理之氣旺的時(shí)候，正氣一鼓作氣戰(zhàn)勝了邪氣，那疾病就痊愈了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當(dāng)中的什么時(shí)候好？就是從丑至卯上。但在臨床上大多表現(xiàn)出來的是癥狀加劇，這是因?yàn)殡m然這一段時(shí)間經(jīng)氣較旺，但并不能完全驅(qū)除邪氣，而出現(xiàn)了正邪交爭、互不相讓的情況，所以癥狀會(huì)加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導(dǎo)致經(jīng)氣旺時(shí)正邪相搏的癥狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時(shí)而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經(jīng)病得旺時(shí)而愈，實(shí)際上還有一層理解，便是“得旺時(shí)而劇”。
這個(gè)病人就是這個(gè)特點(diǎn)，這提醒我們此病可能與厥陰相關(guān)，為什么早晨四五點(diǎn)鐘叫我出診，因?yàn)樗搅顺髸r(shí)就不得了了，按不下去，坐不住，見人就罵，就想打。當(dāng)時(shí)去了就見她坐在那里，叉著手罵月亮，罵得很有詩意：“你月亮算什么東西啊，你看我？你算老幾啊？”指著月亮語無倫次地罵罵咧咧，說些很荒謬的話。她加重的時(shí)候就是厥陰經(jīng)旺時(shí)，厥陰有兩經(jīng)，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經(jīng)的經(jīng)氣都應(yīng)該在這個(gè)時(shí)候旺。把她手拉過來一摸，真是手足厥冷呀！這是我沒想到的，因?yàn)椤爸T躁狂越，皆屬于火”嘛，那怎么會(huì)手足厥冷呢？“登高而歌，棄衣而走”嘛，可她中秋節(jié)還穿著棉衣。然后一摸脈，脈細(xì)如絲，要比絲線那個(gè)絲要更細(xì)，那么一下就想到這可能是厥陰病了，《傷寒論》第350條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，沒到欲絕，但她的脈細(xì)得很，接近欲絕，這兩個(gè)主證對上了。
當(dāng)然她還有其他一些癥侯，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實(shí)證呢？當(dāng)時(shí)沒有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點(diǎn)黃，當(dāng)然我也有點(diǎn)懷疑自己，因?yàn)槭蛛娡驳臒襞菀灿幸稽c(diǎn)點(diǎn)黃光啊，黃光譜的特點(diǎn)是如果有點(diǎn)淡黃色看起來它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個(gè)癥狀，就是站在黑暗里頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的癥狀。
這時(shí)我就想起我父親治療一個(gè)17歲小女孩的精神分裂癥，那個(gè)17歲的小女孩也是燥狂，一下了就飛奔出房間的，幾個(gè)人都抓不住，當(dāng)時(shí)用的是當(dāng)歸四逆湯加左金丸。給她用熱藥，我真有些擔(dān)憂，她明明有心火，還用熱藥？我父親當(dāng)然也考考我為什么，然后給我分析這些道理，當(dāng)然后來這個(gè)病治好了。那么現(xiàn)在這個(gè)病人，我就給她用這個(gè)方子，當(dāng)歸四逆湯加左金丸，只吃了一劑下去，第二天就解大便，解出來一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止瀉的藥嗎？怎么有通便的效果呢？因?yàn)楦沃魇栊?，如果肝氣郁結(jié)了，不能疏泄氣機(jī)，腑氣就可能不降，就會(huì)大便不解。正因?yàn)樗且驗(yàn)楦螝庥艚Y(jié)引起的腑氣不降，所以這不是燥結(jié)的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當(dāng)郁火一解，大便就自然解出來了，當(dāng)然整個(gè)癥狀就好轉(zhuǎn)許多，罵詈也停止了，下午還睡了5個(gè)小時(shí)左右。
那么這個(gè)病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識人、語無倫次，這是心包之火呀，怎么能用桂枝、細(xì)辛呢？只能用“火郁發(fā)之”來解釋，這是因?yàn)樗怯艋饍?nèi)攻，是表寒未解，郁而生火，內(nèi)攻厥陰心包之臟?；鹩艟鸵ⅰ⒁?，用什么宣發(fā)呢？就是用辛溫解表的辦法來宣發(fā)寒郁之火，只有在用通經(jīng)脈、走表的辛溫發(fā)散藥的前提下，再佐一點(diǎn)苦寒藥，這個(gè)火就自平了。這里提示了兩個(gè)問題，第一，一個(gè)火，一個(gè)寒，看似矛盾，其實(shí)是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在經(jīng)脈，火在臟腑而已，這樣有寒有火就得到了很好的解釋。第二，她是厥陰病，不但有時(shí)間的特點(diǎn)，而且有心包的火證，即神志方面的改變，這是心包之厥陰病，也就是說她這個(gè)心包之火是來源于厥陰之表，由厥陰經(jīng)脈向里面發(fā)展。
精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機(jī)根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時(shí)候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設(shè)，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結(jié)果會(huì)怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來是狂躁的，越醫(yī)越沉靜，越醫(yī)越呆，病人的情緒極度的低落，這就是壓抑過了頭，就很有可能由狂證變成癲證，慢慢到后期，檢查還可能發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)萎縮。如果你初期就知道用辛溫發(fā)表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當(dāng)然也不都是這么簡單，有的合并痰濕，那就要復(fù)雜一點(diǎn)。那么這第二個(gè)病跟第一個(gè)有所不同，第一個(gè)病是很單純的厥陰表證，第二個(gè)病就是表證兼里，表有風(fēng)寒閉阻，里有郁火，厥陰表里相間，有表有里。
3、硬皮病
羅某，女，48歲，2006年8月18日初診。這個(gè)病人的主要特點(diǎn)是手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動(dòng)不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。這個(gè)病是什么情況呢？我們這里是談當(dāng)歸四逆湯證，那么這個(gè)病人也有寒犯厥陰之表的主癥，有哪些依據(jù)呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個(gè)紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就就變紫暗，洗熱水就會(huì)好一點(diǎn)。這是寒邪的特點(diǎn)，得寒則劇，得溫則減嘛，一到冬天或者到空調(diào)房間就手足寒冷，而且冷得疼痛難忍，寒主痛嘛。再一個(gè)，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。這是什么原因呢？這是因?yàn)楹魇找?，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是寒痹，寒邪痹阻了營分，摸都摸不得，這是寒象。還有脈沉，當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據(jù)，這是第一，寒邪較重。
第二，她有“風(fēng)”的依據(jù)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，實(shí)際上當(dāng)歸四逆湯的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該是風(fēng)寒痹表。而這個(gè)病人不但有在表經(jīng)脈的風(fēng)證，還有在里的風(fēng)證，她眩暈特別厲害，有時(shí)候覺得周圍的東西都會(huì)旋轉(zhuǎn)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這是內(nèi)風(fēng)。她表風(fēng)的表現(xiàn)是什么？食指尖相當(dāng)麻木，麻都屬于風(fēng)或者血痹，虛風(fēng)或者實(shí)風(fēng)，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得象蠟樣，那也是風(fēng)，當(dāng)然嘴唇的風(fēng)主要是脾經(jīng)的風(fēng)，屬脾經(jīng)在表之風(fēng)，但是也是受厥陰的影響而來的。她還有個(gè)風(fēng)證，就是指關(guān)節(jié)的第一二節(jié)腫，像類風(fēng)濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風(fēng)濕痹經(jīng)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其實(shí)西醫(yī)講得很清楚，在發(fā)展期的硬皮病，久則關(guān)節(jié)受損，也會(huì)心臟受損，腎臟受損，但是并沒講到肝臟受損，這是個(gè)理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關(guān)節(jié)碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。她腎經(jīng)還有風(fēng)濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經(jīng)之表證，又有風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風(fēng)，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風(fēng)。
第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系。另外她舌苔比較細(xì)，臨床上舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細(xì)而有裂紋，這個(gè)要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。此外她小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。關(guān)于澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細(xì)澀脈，從概率來講第一位應(yīng)是濕阻經(jīng)脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或者飲結(jié)，第三位的才是瘀血。就是說瘀血一般來說都有澀脈，但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發(fā)生的幾率高得多的是濕和飲。所以她脈象細(xì)澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據(jù)也是比較充分的，尤其是小便混濁。
那么從病因來講，她比《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證復(fù)雜，多了一個(gè)濕，同時(shí)她還更復(fù)雜一層，她也有第一例那樣的瘀血，何以見得她不但血滯、血痹，而且還有瘀血呢？因?yàn)樗闹讣鈺?huì)有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細(xì)澀，到了血分當(dāng)然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個(gè)瘀血的依據(jù)，這是我的看法，不一定對，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個(gè)也是我作為醫(yī)學(xué)診斷參考之一，他的十指尖，兩個(gè)食指，拇指，厚到產(chǎn)生了纖維結(jié)締組織萎縮、塌陷，這應(yīng)該也是瘀血。
跟第一例一樣，她不光是瘀血，她的病因還有更復(fù)雜的一面，有什么呢？有郁熱，郁熱有哪些癥狀？她經(jīng)常覺得口干口苦，這還是小問題，她長期以來，所謂長期就是半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內(nèi)，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個(gè)病涉及到了陽明?？诟煽诳嗖皇怯秘赎幈碜C的風(fēng)寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個(gè)大專題，希望在理論和實(shí)踐上予以澄清，我們今天不會(huì)詳細(xì)講。熱毒，這已經(jīng)潰爛了，已經(jīng)出膿了，甚至可以講是火毒。她的甲溝，大拇指、右食指，甲溝發(fā)炎，一年發(fā)炎好幾次，西醫(yī)講的所謂甲溝炎，長期流膿，長期不能痊愈，消炎針不知道打了多少，還剩下右食指尖一個(gè)白色的膿頭點(diǎn)，痛不可觸，挨一下就痛得不得了。因?yàn)橛财げ≡斐缮斫Y(jié)構(gòu)的改變，她的皮膚的代謝功能和免疫功能、修復(fù)功能已經(jīng)很差了，一旦有感染，抗菌素用籮擔(dān)來挑都不管用，這就是熱毒。
注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這么多種：風(fēng)、寒、濕、瘀、熱，五種。五種講完了嗎？沒講完！她還有一個(gè)復(fù)雜的，她來看病的前幾天開始腹部絞痛，痛得厲害時(shí)就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按。還有一個(gè)癥狀，天旋地轉(zhuǎn)，可能不光是血虛生風(fēng)，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升，所以她還會(huì)天旋地轉(zhuǎn)，還會(huì)嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲，“偏弦者飲也”，“雙弦者寒也”，這是《金匱》里面的話，澀脈主飲。第六個(gè)病因出來了，有飲。中醫(yī)是很全面地看問題，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個(gè)，一個(gè)也不能丟。
以上是病因，那么病機(jī)呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因?yàn)槊}象虛弱很明顯，很弱?！疤摗笔歉∪“粗疀]有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個(gè)寸部不沉，所以講它虛，關(guān)、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動(dòng)一下就一身大汗，這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當(dāng)歸四逆湯證是以脈細(xì)為特點(diǎn)，張仲景并沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細(xì)欲絕”，是以細(xì)為特點(diǎn)。但是這個(gè)病人不是，這個(gè)病人以虛弱為特點(diǎn)，脈搏無力，有氣虛的機(jī)理。當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)出乎我的意料，她尺脈這么沉，而且她的癥狀已經(jīng)兩年，門齒發(fā)黑，并已開始殃及到其他的齒，有點(diǎn)像四環(huán)素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當(dāng)時(shí)我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細(xì)，右脈略細(xì)，眩暈，手腳發(fā)麻，四個(gè)血虛的主癥她有三個(gè)，血虛毫無疑問，所以她符合當(dāng)歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個(gè)機(jī)理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發(fā)黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個(gè)機(jī)理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經(jīng)脈，也就是厥陰之表，有風(fēng)、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那么有沒有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內(nèi)有寒飲內(nèi)郁。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發(fā)炎也是陽明胃經(jīng)。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之里都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當(dāng)然有腎虛不奇怪，乙癸同源嘛，肝腎之陰、肝腎之陽同源，挨得很緊密，肝陽受到了寒痹，腎陽也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣復(fù)雜。
那么這樣千頭萬緒怎么辦呢？擒賊先擒王。她這個(gè)濕突出嗎？不太突出，她這個(gè)濕完全可以因?yàn)槭芰撕餄衲鬯a(chǎn)生，主因、前提可能都在寒。飲，可能更是寒，寒動(dòng)其水，寒邪郁閉了里陽，里面的水津不化，停而成飲，所以更是寒。而且寒凝經(jīng)脈的氣血也可以產(chǎn)生瘀。在這個(gè)基礎(chǔ)上，寒痹、血結(jié)，瘀而成了熱毒是更進(jìn)一步的后果，矛盾的主要方面還在厥陰表寒兼飲，厥陰里寒。那選方當(dāng)然是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，張仲景講“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”，后面這句話有兩種讀法，一種是“內(nèi)有久寒”加吳茱萸生姜湯，第二是“內(nèi)有寒”加吳茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生姜，這個(gè)“久”字并不是他所要強(qiáng)調(diào)的，而“內(nèi)有久寒”的“內(nèi)”字更重要。
那么還要加什么藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有郁熱，里面有郁火，口苦，經(jīng)脈有郁熱毒，所以我們加黃連。她有脾虛，所以加30g黃芪；她有瘀結(jié)，我們加10g炒甲珠；她有寒傷腎陽的趨勢，又有瘀血，治腎陽、祛瘀血可以用鹿角霜；她腎經(jīng)之表，經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點(diǎn)千斤拔祛風(fēng)濕。這里面主要是祛寒濕瘀阻，那么祛濕的藥實(shí)際上只有兩種，而且作用不強(qiáng)，一個(gè)川木通，一個(gè)千斤拔，實(shí)際上后面消得很理想。所以濕為次，我們診斷她為風(fēng)寒挾濕，是挾一點(diǎn)濕，而不是風(fēng)寒濕。
經(jīng)過治療，她明顯緩解，應(yīng)該說治到最后，基本上好了，她家住在粵北，現(xiàn)在這么冷，早晨起來食指和中指有點(diǎn)紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點(diǎn)癥狀，沒有任何癥狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個(gè)月來一次。但是這里還有一個(gè)半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯(cuò)。為什么這樣講？我當(dāng)時(shí)這樣想，寒為主，桂枝、細(xì)辛，不但可以通暢表經(jīng)，也可以化里飲，又用了吳萸、生姜各8g，30g熱藥，用10g黃連應(yīng)該不多吧。其實(shí)郁熱是寒郁所形成的后果，所以她吃了藥以后肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生姜改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒發(fā)。所以說，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯(cuò)，說明我們水平還不夠，說明中醫(yī)的定量問題不像西醫(yī)那么準(zhǔn)確，后一句話不是我推托責(zé)任，但我水平肯定有問題。還有半個(gè)問題，就是對于肝腎陽虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看后面的病歷就看得出，她吃了第二個(gè)處方，牙齒雖然好點(diǎn)，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼得我用陽和湯，就是從腎治療，腎由陽氣虛，寒深入到腎經(jīng)，產(chǎn)生了瘀毒。過一會(huì)她的手指頭有一點(diǎn)寒、有一點(diǎn)痛，就又翻過來用當(dāng)歸四逆湯，有時(shí)候就當(dāng)歸四逆湯合陽和湯，這樣用來用去，治療了一個(gè)多月，指頭的膿點(diǎn)才消失。我們治得算成功嗎？我心里沒有數(shù)，如果用得更合理的話能不能更快？至少有可能吧。
所以說如果沒有張仲景發(fā)現(xiàn)有寒痹厥陰之表的證候，我們要認(rèn)識這個(gè)病，要治療這個(gè)病，連入手處都沒有，所以張仲景很偉大，他為我們開了一條路。那這例病人就比張仲景講的當(dāng)歸四逆湯適應(yīng)的厥陰血痹、風(fēng)寒痹阻的病要復(fù)雜得多，但是話講回來，即使這么復(fù)雜，它的源頭也在這里，是起于厥陰血分、營分的風(fēng)寒，并由此引起一系列的復(fù)雜變化，那就必須解除它的前提機(jī)理原因、病變，才能解決后果。
4、硬皮病
第四例也是硬皮病，患者女，32歲，她的指頭、手背、腕關(guān)節(jié)以上，甚至臉部、鼻子、顏面部，都有紫暗色的色素沉著，而且皮膚變厚，并且?guī)灅庸?，像玻璃一樣閃閃發(fā)光，一挨到皮膚就痛得要死。時(shí)間不長，從98年到2002年，4年時(shí)間。她指頭也冷，有時(shí)候手足遇寒也會(huì)覺得冷，脈雖然不像上一例那么細(xì)，但是也相當(dāng)細(xì)，相當(dāng)沉，有時(shí)候也有點(diǎn)眩暈，月經(jīng)量也稍微偏少一些，這是跟第三例相同的地方。
但是她還有好幾個(gè)地方跟第三例不同，第一，起病的主因跟第三例有區(qū)別，第三例是農(nóng)村家庭婦女，經(jīng)常操勞家務(wù)，下冷水，而她是一個(gè)紡織工人，廠子里因?yàn)橐３置藜喴欢ǖ臐穸?，高大的鼓風(fēng)機(jī)一天吹十二個(gè)小時(shí)，而且不停的潑水，常年累月在那個(gè)潮濕的風(fēng)洞里面吹，潮濕程度超過了第三例，冷的程度卻沒有第三例那么厲害。第二點(diǎn)區(qū)別，她的治療史，她查到過貧血，查到過腎結(jié)石，這種血虛也可能是素體就有下焦的濕熱，熱結(jié)，可能吧，當(dāng)然腎結(jié)石不等于濕熱，但是多有濕熱，而且她吃了紅桃Ｋ以后，就出現(xiàn)表皮疼痛、腫脹、紫暗、蠟樣光，外院的專家說是紅桃Ｋ藥物中毒，其實(shí)不見得，至少我有點(diǎn)懷疑。第三點(diǎn)不同，她的起始癥狀，平時(shí)的癥狀跟第三例不同，她腳腫，凹陷性水腫，按之如泥，她手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點(diǎn)，腫就更明顯。另外還有一點(diǎn)不同，她的起病是從98年以后經(jīng)常感冒，一感冒就惡寒發(fā)熱，發(fā)熱往往超過40度，而且一惡寒就往往會(huì)寒栗而戰(zhàn)，經(jīng)過了很多西藥治療，大量使用了抗菌素，一個(gè)月少說有一次感冒，而且還用了很長時(shí)間的地塞米松。
我在省中醫(yī)院講課的時(shí)候講了一個(gè)觀點(diǎn)，西醫(yī)只懂得地塞米松會(huì)引起水鈉潴流，從我們中醫(yī)角度講，地塞米松、皮質(zhì)類固醇聚濕的作用特別強(qiáng)，不是水，是濕，水和濕有區(qū)別。有的聚成濕阻，有點(diǎn)中焦團(tuán)聚，有的板結(jié)得不得了，有的四肢腫得常年累月不得消。剛才講的第三個(gè)病人有二十年的病史，但她的誤治史卻非常嚴(yán)重，大量的冷液體，大量的涼藥，大量的激素，造成寒濕，真害了她，這是我的看法，不一定對。那么現(xiàn)在這個(gè)病人，她濕氣就重得多，她腫得明顯，濕氣比第三例重得多，她在第一診時(shí)脈象緊，第三診就轉(zhuǎn)脈象濡，這是我做夢都沒想到的，脈象緊是寒嘛，當(dāng)歸四逆湯一用下去，右脈變微脈，而且變成了濡脈，后面才知道我診斷有誤，這個(gè)病人我也犯了一個(gè)錯(cuò)誤，她的濕重得多。
再繼續(xù)分析，她也有瘀阻，因?yàn)轭伾习?，甚至有一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)黑，脈象也澀，針扎樣疼痛，所以瘀阻的情況她也有。她也有郁熱，但是郁熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發(fā)熱就會(huì)喉嚨痛，說明上有熱；她經(jīng)常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過程當(dāng)中還出現(xiàn)過陰中熱，陰道里面灼熱。上、中、下都有熱，而第三個(gè)病例，表有郁熱毒，陽明有郁熱毒，里面有郁火，這還好分析，可這例上中下的郁熱搞得我暈頭轉(zhuǎn)向，難道她三焦都有病了？
她還有不同，在我手上初診的時(shí)候，她有流清鼻涕，而且剛剛用西藥抗菌素治的咳嗽停止了，這些咳嗽和流清涕不是厥陰表證所能囊括盡的，我當(dāng)時(shí)就認(rèn)為太陽經(jīng)也涉及了，反正桂枝、細(xì)辛也可以走太陽，就又加了羌獨(dú)活來照顧一下太陽經(jīng)。還有，她經(jīng)常出現(xiàn)肌肉疼，經(jīng)常出現(xiàn)疲憊感，這都不是厥陰經(jīng)脈血分風(fēng)寒所能完全解釋的，她還有額角疼，所以我當(dāng)時(shí)診斷為太陽經(jīng)病，就用當(dāng)歸四逆湯加了羌獨(dú)活，當(dāng)然也用了薏苡仁，走氣分、走衛(wèi)分來驅(qū)濕，也加了點(diǎn)赤芍，走孫絡(luò)、走經(jīng)絡(luò)來活血化瘀。
但是治療的結(jié)果有點(diǎn)出乎我意料之外，突然就出現(xiàn)了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，癥狀也見好。但是右脈沉近微，就是似有似無，細(xì)脈反倒不明顯了，我心想難道痹到血分的風(fēng)寒一下就通開了？不但緊脈沒有了，細(xì)脈都沒有了。我原來講過，脈細(xì)欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個(gè)是細(xì)得好象可有可無一樣，一個(gè)是弱得好象似有似無一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細(xì)，但不是一定必細(xì)，更不一定細(xì)得那么細(xì)，但是這個(gè)就轉(zhuǎn)了微，我大吃了一驚。為什么會(huì)近微呢？一個(gè)是她的寒象不為主，雖然初診時(shí)右脈、關(guān)尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見，這個(gè)緊得很典型，所以當(dāng)時(shí)我開當(dāng)歸四逆湯沒有猶豫，因?yàn)榫o主寒，那為什么緊去了反而會(huì)變成右脈近微呢？
這里我想講一下《傷寒論》286條“少陰病，脈緊至七八日，自下利，脈暴微”，本來是緊脈，卻在半天之內(nèi)，突然變成微脈，這個(gè)暴微脈是不是陽要脫了呢？緊脈是寒邪入里造成的，那突然轉(zhuǎn)微脈，是不是陽氣亡了？“脈微細(xì)，但欲寐”是少陰病的主證，是不是轉(zhuǎn)到寒盛傷陽呢？還要綜合其它癥狀體征來參考，條文中繼續(xù)說：“手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，就是說雖然有心煩，如果她手足反溫，那么下利會(huì)自止，自己會(huì)好。為什么呢？因?yàn)楹绑E然一去，而本身正氣并不強(qiáng)，尤其正邪一相搏，又更一步損耗正氣，突然接續(xù)不上，脈象就可以出現(xiàn)突然微，但一摸手還是溫的，說明沒有肢厥，沒有陰陽氣不相銜接、陽虛的情況，沒有大汗。那么心煩就是陽復(fù)，這種陽氣再復(fù)就說明她的虛寒下利、寒濕下利，慢慢自己會(huì)停止。
那么在這里是不是用這條呢？不完全一樣，但機(jī)理是一樣。這個(gè)病人是以濕邪為主，我們用了細(xì)辛、桂枝這些溫藥一通，結(jié)果寒一下解決了，她的陽氣也比較虛，就出現(xiàn)了微象，一摸她的手，還好，而且左脈沉也起來了，放心了，這就是陽氣一時(shí)性的不接續(xù)。那么后面就用了大量的麻黃加術(shù)湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯，就是因?yàn)樗詽裥盀橹?，而且始終都不敢丟桂枝，因?yàn)樗臐裥耙采钊氲搅藸I分，后面用了不少的營分藥。就這樣顛三倒四，有時(shí)候還補(bǔ)補(bǔ)氣血，一次比一次好。好的過程中有時(shí)候感冒了，就流點(diǎn)鼻涕，頭有點(diǎn)昏痛，不會(huì)發(fā)高燒，不會(huì)寒戰(zhàn)，皮膚也不會(huì)出現(xiàn)紫暗、增厚、疼痛，說明她在恢復(fù)。
但有一次夏日中暑，吹了電風(fēng)扇，空氣潮濕，外面寒濕，里面濕熱，夏日中暑發(fā)燒，她要來看，我讓她下午來，因?yàn)樯衔缂拥娜颂?，可是她不聽，偏偏十二點(diǎn)鐘跑來，我下午還有很多病人啊，我就一邊臭罵她，一邊趕快給她開了藥。因?yàn)榘ち艘活D罵，她就一怒之下到其他醫(yī)院去住院了，結(jié)果用了大量的激素，用了大量的抗菌素，輸了大量的液，回來以后簡直不認(rèn)得她了，真是誤治??！所以我再三勸大家，我們比西醫(yī)多一行，我們學(xué)西醫(yī)雖然學(xué)得不好，但是我們基本上懂西醫(yī)，而且我們還懂得你西醫(yī)不懂的中醫(yī)，我們會(huì)站在中醫(yī)的立場上來衡量西醫(yī)理論和治療方法，這是我們的長處和強(qiáng)項(xiàng)。你不能認(rèn)為那種西醫(yī)的階段結(jié)論就是終極的結(jié)論，就都是正確的，它的疾病觀、現(xiàn)在治療手段，很多都是不對的，尤其是西醫(yī)不承認(rèn)寒濕的情況，被寒濕殘害的人不知道有多少??！
那回來怎么不認(rèn)識她了呢？腫啊，臉腫、腳腫、一身都腫了，濕氣極重。腫了還是小事，她那個(gè)手背和指頭、面部有一部分變厚，硬皮病發(fā)作了，蠟樣光出現(xiàn)了，紫暗出現(xiàn)了。發(fā)作了還是小事，腫了以后的那個(gè)腳，增粗了一倍不說，還整天流水，表皮爛得收不了口，轉(zhuǎn)成跟濕疹一樣。這還是小事，她的腳指頭、手拇指、食指開始發(fā)黑，這是以前沒有的，以前沒有這么黑。所以我就想，激素還會(huì)引邪入血分陰分??？想想也有道理，激素是助陽耗陰的藥，到中期它助了陽那個(gè)浮熱就慢慢耗了陰，到后面又陰損及陽，到最后就是腎陽虛。所以可見皮質(zhì)內(nèi)固醇這種藥，你病在淺表也好，病在營衛(wèi)也好，病在中間層次的氣血也好，它都不管，它先調(diào)陰陽，所以鄧?yán)险f非典開始就用激素是開門揖盜，是引邪入里，我完全贊成。有表證要先發(fā)表，要從營衛(wèi)這層調(diào)整，最多調(diào)調(diào)氣血了不起了，怎么能去調(diào)陰陽呢？那病不就深化了嗎？更何況它還聚濕。病人回來了我就罵她，你還守不守規(guī)矩??？她就氣得要死，說沒見過你這么狂妄的醫(yī)生，我說不守規(guī)矩你治不好啊，她又不吱聲了，我就想了個(gè)主意，把她收去住院。住院部醫(yī)生就把她當(dāng)濕疹來治，用了防己、茯苓、白鮮皮這些藥，醫(yī)到后面爛得一塌糊涂，腳背上有三個(gè)深潰瘍，爛得都見了骨頭，那怎么辦？叫姚教授來吧，這樣那個(gè)病號才來講“姚教授，原諒我，原諒我”。
剛才第三例病人，用了陽和湯加黃芩、黃連，是因?yàn)樗枤怆m虛，里面有瘀血，瘀得有熱，有膿、有毒，有時(shí)候是黃的膿，有時(shí)候是血水。那么我們后面用了一些補(bǔ)氣補(bǔ)陽的藥，補(bǔ)陽用了續(xù)斷，她吃了十幾劑就講口苦，牙齒有點(diǎn)痛，逼得我們加黃芩、黃連，因?yàn)樗掷锩骛龅糜袩岫?，所以加黃連、黃芩。那第四個(gè)就有點(diǎn)不同，所以疾病的差異是絕對的，相同是相對的，變化是絕對的，穩(wěn)定是相對的。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本的觀念我也要翻它個(gè)天，我不叫它現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，我把它叫初等醫(yī)學(xué)，我們現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)最早的在印度，叫“吠陀醫(yī)學(xué)”，到現(xiàn)在正好三千五百年，它里面就有膽結(jié)石，就有肺炎，一模一樣，不管疾病的分類原理也好，準(zhǔn)則也好，方法也好，三千五百年來沒有任何一次革命，所以我把這三千五百年來的醫(yī)學(xué)叫初等醫(yī)學(xué)。那么高等醫(yī)學(xué)最基本的原理之一是：疾病是一個(gè)變化的過程。世界上幾乎不可能存在兩個(gè)一模一樣的病人，在理論上不存在，在實(shí)踐上也不存在。
第四例跟第三例她有什么不同呢？注意，它出現(xiàn)了這樣一些癥狀：腳趾冰冷，摸上去厥冷，發(fā)紫發(fā)黑，手也發(fā)紫發(fā)黑，冰冷，但是皮沒有原來那么厚，光亮但沒有到玻璃光那個(gè)程度，有點(diǎn)輕度的蠟樣光，一冷就痛。但在冷痛的同時(shí)，她覺得腳里面火燒火燎，覺得骨髓里面都竄著火。第三個(gè)病號的冷是覺得骨頭里面發(fā)出的，第四個(gè)病號呢，表面冷的同時(shí)，覺得里面火燒一樣的灼熱。冷了就痛，慢慢給她捂熱了，捂倒很熱她又疼，熱得有灼熱疼。同在腳部，冷得疼，熱得疼，外面冰冷，里面灼熱，在她覺得最灼熱的時(shí)候，去摸她的腳，冰冷的，這怎么解釋??？這是一個(gè)特殊的，這個(gè)現(xiàn)象書上沒講過，所以要從中醫(yī)的發(fā)病機(jī)理，用中醫(yī)的審證求因的辦法去分析。
第二個(gè)特殊的，注意最后一頁的病歷，“斑斑如錦紋”，她的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。張仲景在談陰陽毒的時(shí)候，他把陰毒和陽毒有點(diǎn)想分開談，又想合攏談。他講陰毒就好像身上被打了板子以后結(jié)成的瘀血，是瘀黑色的，陽毒是紫色的，紫紅色的。其實(shí)張仲景的陰陽毒，到臨床上去看，也是一條紫黑，一條接近于皮膚色，或者一條紫紅，一條接近于皮膚色，它是一種陰陽錯(cuò)雜，所以陰毒和陽毒用的方是一樣的，升麻鱉甲湯。這個(gè)很難理解，如果你去深入的研究它，慢慢思路就會(huì)形成。那這個(gè)就更復(fù)雜，紫紅跟黑色相間，陰毒陽毒錯(cuò)雜在一起，當(dāng)然張仲景的陰陽毒也是錯(cuò)雜在一起，但從表面，從病人的感覺來看，寒熱也錯(cuò)雜，陰陽也錯(cuò)雜。而且她爛得不但流汁水，流淡紅色的血水，流暗紅色的血水，有時(shí)候流黃膿，是熱毒還是陰毒、瘀寒毒？用外科辦法辨五色？兩樣都有，矛盾截然存于一體，所以我說這是個(gè)錯(cuò)雜病例。潰瘍一直不得收口，爛得那個(gè)樣子，所以我寫了個(gè)預(yù)后不良，當(dāng)然后面是治好了。
大家注意我這個(gè)方子，陽和湯為主，但不用麻黃而用桂枝，為什么呢？因?yàn)樗呀?jīng)深入到了血分，另外又用大量的犀角、丹皮、銀花，這是陰陽錯(cuò)雜在一起。她的疾病本質(zhì)是這樣的，我們不是講營衛(wèi)氣血陰陽這幾個(gè)層次嗎？假如我們循著營、血、陰這個(gè)序列，她有些變化就從陰發(fā)展，營痹、營滯，再發(fā)展下去成為瘀血，第一、第二、第三、第四例都有這樣的過程顯現(xiàn)，從營痹發(fā)展成血瘀，從血瘀發(fā)展到最后黑得塌陷、潰爛、不長肉，全黑色，她又有陰寒證的話，注意，書上沒有提出過，這個(gè)概念供你們參考，我覺得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實(shí)，疑難病里面還有不少是陰凝的病。陰凝的病，要劫陰，要通陽，到了陰凝就不是用附子了，那是氣分的，營分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。但是人體是復(fù)雜的，我在很早就提出過陰陽分布不平衡，氣血分布不平衡，津液分布不平衡，這是常有的事，比如臉上通紅手厥冷，那就是陽氣沒到達(dá)手腳而上了臉，寒熱夾雜，上寒下熱就是陰陽不平衡，外寒里熱必然會(huì)造成陰陽不平衡、分布不均勻。那么這種錯(cuò)雜，就在很小的范圍內(nèi)陰陽錯(cuò)雜在一起，陰凝以后，陽郁在局部而化成熱毒，而且因?yàn)槭菑臓I、血、陰這條線發(fā)展來的，所以這個(gè)熱毒是深入在血分，所以治療就要走血分、陰分，這個(gè)熱毒就要用犀角，我們用的羚羊角代，用大量的丹皮，要從血分來清解熱毒，跟溫陽的藥、通陽的藥、劫陰的藥、苦溫的藥合用。
這里我想談點(diǎn)半題外話，陰陽錯(cuò)雜最常見的證候，是在厥陰病里面，厥陰病最常見的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，但是這個(gè)厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽錯(cuò)雜，寒傷陽是從衛(wèi)分、氣分到陽逐漸發(fā)展的。熱為郁而化熱，氣分的熱為主。這種陰陽毒一般是走營血、陰凝這個(gè)角度發(fā)展來的。一氣一血，一陰一陽，兩個(gè)途徑不一樣。厥陰病的特點(diǎn)是陰陽錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，跟其他疾病不一樣。所以用藥也就要陰陽錯(cuò)雜，大家就會(huì)懂得為什么用鱉甲的同時(shí)又用雄黃，如果沒有雄黃，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好點(diǎn)，但也好不到哪去，當(dāng)然還可以選些其它藥，若陽虛得比較厲害一點(diǎn)，要入血分，用仙茅來代雄黃都可以。那么用這樣一些藥，慢慢就會(huì)長好。
這個(gè)病人后面全好了，但其中一個(gè)功勞應(yīng)歸功于我們醫(yī)院的戴主任，他問：“老姚啊，她熱得這個(gè)樣子，用這么多熱藥混在一起我不放心啊，可不可以用654-2??？”，這主意真好，我拍案叫絕，654-2是抗膽堿藥，是擴(kuò)張毛細(xì)血管的，有點(diǎn)類似于中醫(yī)的通陽藥。結(jié)果654-2用上去以后，病情緩解更快。所以我慎重地推薦654-2治療陰陽錯(cuò)雜，我們站在中醫(yī)的角度審查西藥，我倒沒有那么大的口氣來建立中醫(yī)的西藥學(xué)，但是有些經(jīng)驗(yàn)，有些理論也是能夠借來旁通的。其實(shí)治療中間也用了大量的附子，因?yàn)樗跉夥忠灿袧?，用大量的附子也幫助了一下，但是注意，這樣的病主要在血分，附子的作用主要是幫助燥一下氣分的濕，并不起最重要的作用。那么在這樣陰陽錯(cuò)雜的時(shí)候，如果陰毒里面也瘀有熱毒的時(shí)候，用陽和湯也好，用大量的桂枝的基礎(chǔ)上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一點(diǎn)丹皮、銀花、黃連。這四個(gè)病例我就介紹到這里，介紹的目的還是要講當(dāng)歸四逆湯，所以下面談幾點(diǎn)啟迪。
二、幾點(diǎn)啟迪
1、當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經(jīng)脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風(fēng)寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈，當(dāng)然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經(jīng)脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對于居人體之里的臟腑而言，經(jīng)脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個(gè)時(shí)候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會(huì)變成壞病，一系列的問題都會(huì)出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會(huì)生出來，更談不上穩(wěn)定的療效。
那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，她一個(gè)都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會(huì)出現(xiàn)頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經(jīng)脈所出現(xiàn)的癥狀。她也不會(huì)像太陽經(jīng)以及手太陰肺經(jīng)的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經(jīng)脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風(fēng)就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫(yī)講的口眼咽感冒綜合癥，厥陰表證不是這樣的，不會(huì)兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的癥狀都不突出，只是全身有點(diǎn)怯寒，像第二例的精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會(huì)表現(xiàn)成我們現(xiàn)在所講的惡寒。
那么它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350條的記載來看，當(dāng)歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細(xì)欲絕兩癥，與厥陰虛寒里證的臨床表現(xiàn)非常相近；同時(shí)，脈象到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實(shí)也證實(shí)適應(yīng)于當(dāng)歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數(shù)脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像里證，那么，如何與厥陰傷寒里證相鑒別呢？鑒別的要點(diǎn)就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無里證”，也就是說，適用于當(dāng)歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應(yīng)的厥陰里證的主癥。比如與厥陰里寒的吳茱萸湯證相鑒別，厥陰表證沒有嘔逆、干嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之癥，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也沒有厥陰之里的陰陽錯(cuò)雜這個(gè)特征，陰陽錯(cuò)雜最常見的一個(gè)癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個(gè)問題？“煩躁欲死”（308條）如何解釋？“躁不得臥”（243條）如何解釋？“躁無暫安時(shí)”（337條）又怎么解釋？其實(shí)煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復(fù)時(shí)煩，厥陰病經(jīng)常出現(xiàn)煩。陰躁是什么呢？躁是手足躁擾，好象手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯(cuò)雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時(shí)出現(xiàn)，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實(shí)，從學(xué)理來分析，少陰病的吐利本來就是一個(gè)陰寒證，它突然轉(zhuǎn)得又煩又躁，是從少陰轉(zhuǎn)到厥陰了，這個(gè)時(shí)候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現(xiàn)，就會(huì)轉(zhuǎn)到厥陰的陰陽錯(cuò)雜上去，像中毒性休克多數(shù)都是陰陽錯(cuò)雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個(gè)病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。
那么它的診斷要點(diǎn)就是具備風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈與營血痹阻之癥，而無明顯的里癥。
①寒痹厥陰經(jīng)脈營血之癥：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸癥，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則癥劇，得溫則癥減。
②風(fēng)犯厥陰經(jīng)脈營血之癥：多有汗出當(dāng)風(fēng)史，或平時(shí)常臥寐吹風(fēng)；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痹而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時(shí)作，或時(shí)重時(shí)輕；少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經(jīng)脈血痹之癥：脈沉細(xì)（重者脈細(xì)欲絕，次者脈沉細(xì)如絲，輕者脈略沉細(xì)）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數(shù)面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅(jiān)（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗，或青絡(luò)較暴露突起；常有肢痛或循經(jīng)脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經(jīng)量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痹的現(xiàn)癥（肝藏血、主疏泄）；寒風(fēng)之象（“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，且肝多實(shí)證）；兼證多合并厥陰里證（如第二、第三例）；治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現(xiàn)癥基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經(jīng)脈現(xiàn)癥突出，而無里證。
2、當(dāng)歸四逆湯的加減運(yùn)用
疾病是一個(gè)變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個(gè)固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時(shí)，常常需要根據(jù)病變性質(zhì)的變化，來加減運(yùn)用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統(tǒng)營衛(wèi)的太陽經(jīng)，進(jìn)而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進(jìn)一步皮膚失營之養(yǎng)日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮?。我酥赜霉鹬?，當(dāng)歸改用當(dāng)歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片姜黃等。
寒邪凝結(jié)營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痹發(fā)展為經(jīng)脈血瘀——痛甚不除，或皮下結(jié)節(jié)、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——?jiǎng)t肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細(xì)辛、減芍藥。
風(fēng)偏重——?jiǎng)t麻甚，或兼現(xiàn)膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨(dú)活、紫荊皮。
風(fēng)寒挾濕——可兼現(xiàn)四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關(guān)節(jié)痛甚，脈澀（如第四例）——加重木通，加羌獨(dú)活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡(luò)、松節(jié)。
若兼厥陰里寒——兼現(xiàn)胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥陰里熱或郁火——可兼現(xiàn)口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——?jiǎng)t眩暈明顯，兼現(xiàn)心悸、爪甲變質(zhì)——重用全當(dāng)歸，加大量雞血藤。
若病情進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)以下情況：
營痹血瘀發(fā)展為陰凝——可兼現(xiàn)局部紫黑發(fā)木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現(xiàn)局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能愈合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時(shí)，自覺手足內(nèi)里灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現(xiàn)，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯(cuò)雜有同有異。
尚可兼它經(jīng)為病，變化亦多。
當(dāng)歸四逆湯證，一個(gè)簡單的證候就涉及到這么多種病，所以說身體的很多基本變化都是一致的，這就造成異病同治的基礎(chǔ)，病種的疾病分類法是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的初級階段，綜合變化性才是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢和高級階段，大家一定要站穩(wěn)這個(gè)立場。那今天就談到這里，時(shí)間緊張，才疏學(xué)淺，精力不濟(jì)，請大家原諒。
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