香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)教研中心 陳偉 主任醫(yī)師
五、十棗湯治療懸飲發(fā)熱案
再給大家講一個(gè)十棗湯，“太陽中風(fēng)、下利、嘔逆，表解者，乃可攻之”，這句話其實(shí)就講了一個(gè)，當(dāng)你要用十棗湯的時(shí)候一定要等到表邪已解才能用，如果表邪未解就用有可能引起表邪入里，“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，它是治飲停胸脅，攻逐水飲的。這是個(gè)女性病人，58歲，西醫(yī)診斷是肝硬化失代償期、乙肝、腹水，入院第2天開始高熱，腹水培養(yǎng)是大腸埃希菌，診斷為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，用抗生素治療，腹水漸漸消退，但出現(xiàn)了胸水，胸水常規(guī)是漏出液，培養(yǎng)是陰性，血象是正常的，并且經(jīng)過抗炎，抽胸水好幾次都沒有明顯的好轉(zhuǎn)，仍然反復(fù)發(fā)熱，T：37.8度，然后停用抗生素，我們這主任中醫(yī)功底非常好，予黃芪鱉甲湯合竹葉石膏湯來治療，但效果不明顯，他就來跟我說能不能去看看，我說好，我去后詳細(xì)問了病人，他跟我說十幾年前曾患了鼻咽癌，后進(jìn)行了放療和化療，其實(shí)他已經(jīng)活了十幾年，已經(jīng)算治好了，但是他既做足了放療，又做足了化療，我一看這個(gè)病人的形體比較消瘦，精神是比較虛亢的，我一去他就跟我講很多，我想插話都不行，他就很想把他的癌癥說給我聽，說話很多，但是說著說著就拿杯水漱一下，不能喝，是漱口不能咽，然后我認(rèn)為他已成陰虛之體，陰虛則內(nèi)熱，發(fā)熱為水與熱互結(jié)胸脅，三焦氣機(jī)不利所致，處十棗湯治之。為什么講他陰虛呢？第一，中醫(yī)講望而知之，瘦人多火，這話不是隨便說著玩的，再加上這病人有鼻咽癌的病史，用了放療，放療是烤，烤焦了，很多鼻咽癌的病人在臨床上做過放療大家都看到唾液腺被殺死了，口腔很干燥，舌苔很少，光紅無苔，陰虛癥狀很明顯，我一看他這癥狀就說他是陰虛在前，氣陰兩虛，陰虛則內(nèi)熱。我們?cè)谧x內(nèi)經(jīng)的時(shí)候經(jīng)常說陰虛生內(nèi)熱，但是到臨床上就想不到，陰虛則生內(nèi)熱，陽虛則生外寒，這熱是哪來的，為什么病人有低燒呢？是因?yàn)殛幪撍a(chǎn)生的內(nèi)熱與有形之水邪互結(jié)于胸脅而不退，所以他一直都有熱，如果他只是陰虛內(nèi)熱，可能不會(huì)纏綿到這個(gè)程度，是有形的水邪助長了他的熱勢(shì)，導(dǎo)致他的發(fā)熱一直不退。十棗湯我之前用過好幾個(gè)，一個(gè)是小伙子骨癌，最后轉(zhuǎn)移到胸腔，胸水很厲害，我給他用了十棗湯，當(dāng)然大戟、芫花這些藥你根本就買不到，是國家管理的藥物，一定要批條，公安局要蓋章，我說我們用藥怎么這么難呢？沒辦法，我就用甘遂末，用大棗十枚煎服，我告訴他從1g開始服，我覺得應(yīng)該沒問題，他們都很小心，從0.5開始服，增加到1.5g時(shí)患者出現(xiàn)水樣便數(shù)次，胸水很快就消失，發(fā)熱也消退，最后以葶藶大棗瀉肺湯善后，三天后出院。本來這個(gè)病人住了很久，他們也很頭疼，一直出不了院，還在發(fā)燒，但很快就解決了。十棗湯這個(gè)藥應(yīng)用的時(shí)候要注意一下，大家可以看一下傷寒論原文下面的注解，平旦，雞鳴的時(shí)候服，其實(shí)是空腹的時(shí)候，大家要掌握這個(gè)，服了藥不要吃飯最好，要是前一天晚上不吃飯就更好，不然服了藥又吃了飯會(huì)腹中絞痛，甚至出現(xiàn)嘔吐，藥量從小劑量開始，逐漸增加，這個(gè)藥其實(shí)非常穩(wěn)妥，根本沒什么反應(yīng)，相比西醫(yī)，一下子把速尿用到1Kg，甘遂1g算什么，又是植物藥，對(duì)人一點(diǎn)壞處都沒有，以瀉為度，不可過劑，一旦大便出現(xiàn)呈水樣，3-5次，可以了，不要再用。然后傷寒論上講瀉后以少許糜粥自養(yǎng)，胃氣自然就來了。這是個(gè)十棗湯的病例。
六、小承氣湯治療小兒發(fā)熱案
我們?cè)倏纯葱〕袣鉁?，原文我就不讀了，大家可以看看。其中也有比較有意思的，“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”，還有一條，“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”。這個(gè)是治療小兒發(fā)熱的病例，這小承氣在臨床上應(yīng)用還是很多的，我剛剛大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候分配到我們地區(qū)的人民醫(yī)院，這醫(yī)院在我們當(dāng)?shù)剡€是很有名的；當(dāng)時(shí)派了一個(gè)北京天壇醫(yī)院的原班人馬到我們醫(yī)院，當(dāng)?shù)氐睦习傩帐芤娣藴\。我是中醫(yī)科的，剛好和兒科一塊用一個(gè)病房，我當(dāng)時(shí)根本沒有什么臨床經(jīng)驗(yàn)，就安我在病房，管10張床位，別的科不要的就塞到我這科。但是我有一個(gè)蘭州醫(yī)學(xué)院的同學(xué)，他分到這個(gè)醫(yī)院的外科。他有一天找我說有個(gè)病人腸梗阻，術(shù)后已經(jīng)第3天了，腑氣沒有通啊，給他用了胃腸減壓的方法和其他的，根本沒有任何動(dòng)靜，病人神志昏迷，并且發(fā)高燒，他用了抗生素等各種方法，因?yàn)樗麄兾麽t(yī)認(rèn)為手術(shù)后的病人不能用灌腸或其他的方法，只能是減壓，他就很頭疼，他說你有沒有什么辦法給他看一下。我當(dāng)時(shí)也是初生的牛犢不怕虎，也不掂量掂量自己有多重就去了，是個(gè)老太太，肚子很脹，術(shù)口那里還有線頭，他們?cè)诮o她用胃腸減壓，我去摸摸他的肚子，老太太當(dāng)時(shí)神志不太清楚，還在昏迷，還拿手擋我，不讓我摸，拒按，肯定有腹部脹痛，然后我用棉簽把老太太的舌頭攤開一看，真的是舌紅有芒刺，燥熱，黃厚的苔，一點(diǎn)水分都沒有，拼命想喝水，但他們不給，因?yàn)橥饪剖中g(shù)是禁食禁水的，我根本不知道他們是禁食禁水的，然后一看，這不是我們中醫(yī)講的承氣湯證嗎，痞硬滿燥實(shí)堅(jiān)，腹痛拒按，高熱，又是神志昏迷，但是當(dāng)時(shí)我也留了個(gè)心眼，對(duì)病人說，術(shù)后不是氣血兩傷嘛，就用增液承氣湯，但是我想傷寒論上不是有一條，先少與小承氣湯，轉(zhuǎn)矢氣者，乃可攻之，就抓了一副藥，生地、玄參、麥冬、枳實(shí)、大黃、厚樸，當(dāng)時(shí)真的是一股熱情，還拿回去病房給他，跟她家人說，先喂一點(diǎn)點(diǎn)，看看有沒有動(dòng)靜，如果她沒什么問題或者是有屁放了，說起這個(gè)屁就是外科醫(yī)生手術(shù)做完了，就很希望有個(gè)屁出來，有屁就說明腸道通了，心里的石頭就落下去了，不然就有很多問題。晚上我就睡不著，老想著這個(gè)問題，這么重的病人要是治壞了怎么辦，第二天很早我就去醫(yī)院看這個(gè)病人，一看這個(gè)病人已經(jīng)坐在床邊，他的老頭子毛巾給她擦臉，我的心終于落下來了。我問她吃了藥怎么樣，他說我一下子給她喂下去，拉了很多屎出來就好了。最后那個(gè)外科主任找到我把我臭罵了一頓，并且把那個(gè)小醫(yī)生也給罵了，說膽子大了，剛剛手術(shù)的病人，我們是禁食禁水的，還給她吃瀉藥，不想活了，當(dāng)時(shí)我也沒心眼，現(xiàn)在想想，中醫(yī)的病跟西醫(yī)沒關(guān)系，千萬不要受西醫(yī)的任何影響，可以把西醫(yī)先放在一邊，我是這么個(gè)觀點(diǎn)。我現(xiàn)在在臨床上也是守住一方凈土，不容易啊，就是自己要把持住，咬定青山不放松，真的是這樣。有些同學(xué)說，你說的容易啊，你有老婆又有孩子，老婆人人都有哈，還有房子有車子，你都衣食無憂了，當(dāng)然不在乎啦，我們年青，又得供房，又得娶老婆，還得生孩子、買車，當(dāng)然不容易啦。確實(shí)是，說句不好聽的，我們的制度讓我們很難去做個(gè)好醫(yī)生，這是題外話。
這個(gè)劉某某是３歲的小孩，發(fā)燒５天，曾經(jīng)應(yīng)用抗生素及退燒藥等，雖然說可以暫時(shí)退燒，但很快又燒了，當(dāng)時(shí)發(fā)燒還是比較高的，38.5－39.3度，午后熱勢(shì)增高，面色微紅，口唇干燥，渴而喜飲，不欲食，肚子周圍疼痛的比較厲害，小便黃，大便差不多一個(gè)星期沒有，我問小孩子的爸爸有沒有屁，他說小孩的大便黃如泥，奇臭難聞，就是有濕熱，最后他說放了一個(gè)臭屁，真的滿屋子都沒辦法待。我就抓住這點(diǎn)，舌紅苔黃中厚，脈數(shù)有力，用小承氣湯加味，用了川厚樸、大黃、枳實(shí)，因?yàn)樗麄谑常瑑蓜┮院蟊憬鉄嵬?。我們知道，小承氣湯為大承氣湯之小方也，關(guān)鍵兒科是“無滯不熱，無滯不泄”，這是非常有道理的，就小兒來講，發(fā)燒常常與食滯有關(guān)。我們這有個(gè)兒科醫(yī)生，兒科病一把抓，咳嗽、發(fā)燒，真的是很厲害。我原來也不明其理，后來我研究了一下他看病的方子，這老先生，小孩的發(fā)燒他經(jīng)常要加點(diǎn)導(dǎo)滯的藥，因?yàn)樾『?，情志的病有沒有，有，但是沒有我們大人那么復(fù)雜，他主要是傷風(fēng)感冒或飲食不節(jié)，飲食不干凈或不節(jié)制，導(dǎo)致食滯于內(nèi)，然后無形之邪氣很容易附著在食滯上面，久而不愈，把食滯一化，邪氣無附著的地方自然就好了，再加上解表或疏風(fēng)的藥，這就是老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。所以我說中醫(yī)的江湖太復(fù)雜了，有的人就是一技之長，就可以打遍天下無敵手。大家都知道治療劉海若的醫(yī)生凌鋒，是宣武醫(yī)院腦外科很有名的醫(yī)生，他也用了很多中醫(yī)的方法，當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院也把他聘為主任導(dǎo)師，跟我們合作過，當(dāng)時(shí)他來跟我們一起吃飯，鄧?yán)弦瞾?，?dāng)時(shí)身體比較好，現(xiàn)在也好。那是他跟我講也做過幾年的行政職務(wù)，李醫(yī)生有嚴(yán)重的腰和腿的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，他就是現(xiàn)在包包里都帶著已經(jīng)打成粉的中藥，他說這個(gè)就能控制他的疼痛，好多年了，都沒有吃過西藥。他是動(dòng)手術(shù)的，當(dāng)時(shí)腰痛的根本就沒辦法站在手術(shù)臺(tái)上，最后怎么辦，他找了很多北京的大醫(yī)院，又是照片又是看，很多方法都試過了沒效，最后沒辦法，他說手術(shù)是我的生命，不能做手術(shù)了，我就會(huì)完蛋。他打聽到北京某個(gè)地方有個(gè)老太婆，大字不識(shí)一個(gè)，但她治療腰腿痛效果特別好，就慕名而去，老太婆用一口大鍋，里面裝了一個(gè)布袋子，放了很多中藥，然后放在里面煮，煮完就讓他躺在床上，脫光，使勁在腰上按壓幾下，一天幾次，然后讓他在密不透風(fēng)的被窩里面待著，一直這樣半個(gè)月后，腰腿痛完全好了，所以中醫(yī)的東西根本沒辦法說，他覺得很神奇，你問老太太機(jī)理是什么，不知道，就知道腰腿痛可以這樣治，他就覺得中醫(yī)很厲害。他就要搞中醫(yī)搞不掂的東西，搞微血管，他說我可以插一根很細(xì)的管進(jìn)去，中醫(yī)就搞不掂。這就是他和我們談的時(shí)候說的，我要說的是，我們要有自信心，我在我們醫(yī)院可以說我不開任何西藥，所有的病人來就是一條方子，好不好就是這么一回事，我可以觀察到療效，我可以看看我的中醫(yī)是怎么樣的。還有一個(gè)問題，我的研究生是研究風(fēng)濕病，他們就對(duì)我說我們這有個(gè)紅斑狼瘡的，有個(gè)硬皮病的，我說那個(gè)不要叫我，他說你不是治風(fēng)濕病的嗎，我說不是，我是內(nèi)外婦兒通殺的。他們讓我去會(huì)診，我從來不講西醫(yī)，會(huì)診大家都很清楚，我們的同事講了很多西醫(yī)，讓我說，我就只講中醫(yī)，就講中醫(yī)看到的東西，舌怎么樣，脈怎么樣，是什么病，什么證，用什么方法，用不用是你們的事，但是我就是這樣，我就是要守住這塊處女地！
七、理中丸——桂附理中丸治療肺癆案
這是傷寒論辯霍亂病篇的理中丸，這是治療里寒吐瀉，溫中補(bǔ)虛的方子，這是治療肺癆的例子，我就不寫肺結(jié)核，我們中醫(yī)也有病名啊，為什么一定要按西醫(yī)來說呢，我這人有點(diǎn)死腦筋轉(zhuǎn)不過彎。梁某某，患肺癆一年余，西醫(yī)診斷為肺結(jié)核，抗癆藥吃了很多，肺結(jié)核基本沒什么問題，但是這病人表現(xiàn)為面色晄白，午后潮熱，兩顴緋紅，肌肉瘦削，聲怯氣促，我要跟他說你說大點(diǎn)，他就說兩句，氣短明顯，然后咳嗽痰多，四肢逆冷，食納差，大便溏爛，舌質(zhì)淡紅，我給她診斷是肺脾氣虛，腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，我就給她處了個(gè)桂附理中丸加五味子、春砂仁。但是他的父親，雖然不懂醫(yī)，但是面有難色，因?yàn)樗畠翰×撕芫?，也吃了很多方子，他就告訴我，肺結(jié)核還是屬于陰虛的多哦，午后潮熱不是陰虛嗎。我就告訴他，陰虛的發(fā)熱是熱在內(nèi)，五心煩熱，我沒有見到舌紅絳、脈細(xì)數(shù)，陰虛有陰虛的辨證，潮熱盜汗，而這病人是面色晄白，聲怯氣促，四肢逆冷，你還說她是陰虛啊，這熱是由于陰邪過盛，虛陽浮越導(dǎo)致的，證明你身體里面的陰邪太盛了，陽氣根本就沒有辦法內(nèi)守，其他癥狀都是陽虛的表現(xiàn)。大家可以看看鄭欽安的《醫(yī)法圓通》這本書，他上面關(guān)于陰陽的辯證寫的非常清楚，所以我說我們中醫(yī)學(xué)起來也容易，難也難的不得了，中醫(yī)講“察色按脈，先別陰陽”，我說我們很多醫(yī)生連陰陽都辯不準(zhǔn)，怎么能看好病呢？我一看這病人走路慢吞吞的，見到我害羞的不吭聲，面色少華，語聲細(xì)微，首先他是個(gè)虛證，陽虛，而絕對(duì)不是一個(gè)陽亢的病人。我覺得陰陽的辯證非常重要，陰陽差之毫厘，辨證謬以千里，陰陽不辨就不知道往哪走，有的人一看這老先生用這個(gè)方子，那個(gè)老先生用那個(gè)方子，他們用不同方子，但是陰陽絕對(duì)不會(huì)錯(cuò)到哪里去，絕對(duì)不會(huì)把虛證變成實(shí)證，寒癥變成熱證，只是用的方法不同。然后我看看前醫(yī)用的都是百合固金湯、知柏地黃丸之類的清熱藥物，我說如果你是陰虛，吃了這些藥怎么還不好啊，早就應(yīng)該好了啊，我說你要是信我還是吃我的藥吧，中醫(yī)所謂的“離照當(dāng)空，陰霾自散”，里面一派陰邪啊，我要再給你助陰，不是雪上加霜嗎？我給你舉個(gè)例子，家里也一樣啊，女同志是陰，男同志是陽，女同志要是很厲害，河?xùn)|獅吼，男同志在家待不住不就往外面跑嗎，我現(xiàn)在把這男同志往回趕，也把女同志拉出去教育一頓，不能這樣對(duì)那男的，要對(duì)他好一點(diǎn)，他才會(huì)回家。然后服上方５劑，少量冷服?！拔⒄吣嬷?，盛者順之”，一定要順著他的勢(shì)，慢慢去治他，就像特洛伊木馬一樣，要從內(nèi)部把他瓦解，不至于產(chǎn)生格拒。如果這個(gè)病邪很輕微，我們的勢(shì)力很穩(wěn)，還怕他什么，三下五除二把他搞定，這就是道理。然后咳嗽氣促減輕，潮熱面紅減退，以香砂六君子調(diào)理善后。理中丸臨床應(yīng)用非常廣泛，溫中補(bǔ)氣，非大溫辛燥之劑，要求速效，處以湯劑，大家可以看看傷寒論后面的注解，都寫得很清楚。丸劑就是緩圖，要吃到肚子里面發(fā)熱。我有一個(gè)病人就是虛寒引起的，腹中隱痛，大便稀溏，日十余次，口淡不渴，脈細(xì)而微，我叫他吃附子理中丸，他吃后效果不好，最后我叫他買同仁堂的大蜜丸，因?yàn)楝F(xiàn)在的藥物有很大的問題。我剛開始來廣州給病人看病時(shí)，給病人開六味地黃丸，是養(yǎng)陰的藥，病人吃后說這藥很燥，我就很納悶。錢乙給小孩子吃的藥，小孩子都不燥，你怎么燥呢？后面我一想，確實(shí)是，現(xiàn)在的藥都是工業(yè)化大生產(chǎn)，大烘爐里面一烘干，連丹皮都成熱藥了，怎么能吃了不燥呢？剛才說人參的問題，雒主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)，人參根本不是熱藥，千萬不要把它當(dāng)溫陽藥用，《神農(nóng)本草經(jīng)》是傷寒論用藥的第一法則，“人參微寒，甘，無毒，五臟安神寧志”，他沒有說五臟腑，古人寫字真的惜字如金。他的書一卷就幾個(gè)字，你讓他用刻刀刻，刻出來又是廢話，哪里像我們現(xiàn)在一下載就是幾百萬字。我有一次去開一個(gè)非典的會(huì)議，有些專家根本就連非典都沒見過，更別說治過，但是他出了厚厚的一本書，我說好神奇哦。人參是補(bǔ)臟的，臟者陰也，腑者陽也，他就是補(bǔ)五臟的精氣，補(bǔ)陰的，廣東人特別喜歡西洋參，我們古代都不用的，現(xiàn)在東南亞、美國人知道中國迷信這些東西，尤其是廣東人，就出口給你，清熱、養(yǎng)陰、潤肺，僅此而已，還有什么作用，能和人參比嗎，人參是什么藥，是救命藥，是清朝政府的重要經(jīng)濟(jì)來源，朝廷專門有一個(gè)參官，專門管人參的，民間開采他要給你發(fā)布告，允許你上山開采，家里是世代上山挖人參才允許你去挖，如果是亂挖，政府給你殺頭的，上山要三拜九叩，舉行儀式，上山后３年以后的都不能采，政府要定期封山。野山參當(dāng)然很少見，連一根小小的胡子，頭發(fā)那么細(xì)的絲都不能搞斷，這樣的人參才功用最好。附子理中丸，上面寫的是一次一丸，但是要吃到腹中熱，他吃了５、６個(gè)，肚子辛辣辛辣的，他說很舒服，不再腹瀉。丸劑就是緩緩圖之，很多方面都可以用。
我就零零散散的，不成系統(tǒng)的，講了一遍，中醫(yī)的學(xué)問太深了，但是我相信一句話，中醫(yī)只要你能潛心學(xué)下去，將來一定會(huì)有大出息，但是一定要有自信心。有時(shí)候我們中醫(yī)到西醫(yī)院會(huì)診，開藥，他們會(huì)說吃這個(gè)干什么，浪費(fèi)錢，然后他們拿著西藥來找我，我說誰讓你吃西藥的，吃西藥干什么，很多病都是吃西藥吃出來的，只有當(dāng)你把……事實(shí)也是這樣，我并不是在這里詆毀西醫(yī)，我們中醫(yī)也有這樣的派頭。還有剛剛說的學(xué)外語，他們就說要把中醫(yī)介紹到國外，我們要學(xué)英文。我說學(xué)什么英文啊，我要讓他們來上門來學(xué)古文，一定要有自信心。好，謝謝大家！
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