遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院孫其新主任醫(yī)師
我寫《調(diào)燮三焦治水氣》和《痰生百病虛為本》這兩篇文章的初衷源于《金匱要略》中涉及痰飲水濕的方劑特別多，我初步統(tǒng)計(jì)，痰飲的方有18首，水氣的方有11首，加上咳嗽上逆、嘔吐的方共51首。把握治療痰飲水濕的思路是學(xué)習(xí)《金匱》的難點(diǎn)，也是中醫(yī)內(nèi)科的難點(diǎn)，解構(gòu)和統(tǒng)籌這些方劑，就是我寫這兩篇文章的思路。
大家看了我《李可臨證要旨》這本書，對(duì)我評(píng)論最熱烈的點(diǎn)就是我在其中提出的100首方劑，大家覺得非常好，還有《附子丸散簡效廉》這篇文章大家也覺得非常好。但我想告訴大家，這兩片文章只是李可思想的硬件，而李可思想的軟件是其辨證思想，大家在記硬件的同時(shí)不要忽略了軟件，軟件往往需要你很長時(shí)間的感悟。學(xué)習(xí)李可的學(xué)術(shù)思想要過的第一個(gè)門檻就是方劑，如果方劑不過關(guān)，那么第二代門檻辨證施治就很難把握。李可的方劑中含15味藥以上的占了60%，記起來非常困難，所以大家要先過方劑這一關(guān)。
調(diào)燮三焦治水氣
李可治水氣病的思路可以用5句話來概括：水腫皆當(dāng)先解表，伏邪入里當(dāng)外透，中氣不足二便變，命火陽根蒸氣化，下病治上補(bǔ)中上，三焦為一調(diào)整體?！独羁膳R證要旨》中關(guān)于治水氣方面的病特別多，比如胸腔積液、腹水、心衰、水腫等，我們?nèi)绾螐闹嗅t(yī)水氣病去把握，這點(diǎn)非常重要，而且李可水氣病驗(yàn)案內(nèi)容非常豐富，我們應(yīng)該從中去感悟他的思路。
關(guān)于水氣病方藥是從李可臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的，頭面方藥，腦出血、水腫，證見寒戰(zhàn)無汗，純屬表實(shí)，以麻黃湯；若寒邪直入少陰，脈沉細(xì)者，予麻黃附子細(xì)辛湯開肺透邪，得汗后水腫迅速消退。急性腎炎，風(fēng)寒表實(shí)者，逕投麻黃湯，體虛者用麻桂各半湯小發(fā)其汗，兼里熱者用麻黃連翹赤小豆湯加生石膏。三五日即愈，很少有超過1周者；慢性腎炎，以麻辛四逆湯加紅參、生姜、蔥白扶陽開表透邪，連服3個(gè)月。美尼氏綜合癥之內(nèi)耳積水，脾虛痰飲上泛者，用三飲四石湯；腎虛陰邪上逆者，用奔豚四石湯；胸水方藥，胸為心肺之所居，屬于上焦。結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液，結(jié)核性心包炎、心包積液，或以小青龍湯解表化飲，或以人參敗毒散益氣解表。表解后當(dāng)治里，以《金匱》瓜蔞薤白桂枝湯振胸陽而化飲邪，合丹參飲行氣，活血?jiǎng)t水行，更加千金葦莖湯化痰排飲，加杏仁開肺，茯苓利水，木香通三焦，一般48小時(shí)即可解危；腹水方藥，結(jié)核性腹膜炎、腹水，證屬肺、脾；腎三臟俱病者，以麻黃附子細(xì)辛湯助陽解表，合真武、五苓散溫陽瀉濁，加人參助元?dú)?，油桂以蒸?dòng)下焦氣化。肝硬化腹水，予真武麻靈蟄蟲丸溫通之；或以溫氏奔豚湯合醒脾湯益火之原，以消陰翳。腸癌肝轉(zhuǎn)移腹水，以附桂理中湯補(bǔ)火生土，麻附細(xì)助陽開表透邪，三苓、海藻甘草湯瀉濁，止痙散消瘤止痛。宮頸癌腹水，證屬脾胃衰敗上大虛，腹腔積水下大實(shí)，抱定“扶正邪自退，養(yǎng)正積自消”的宗旨，著眼整體用補(bǔ)中益氣湯合醒脾以建中氣，佐五苓散加油桂溫腎健脾利水；膝部方藥，膝關(guān)節(jié)積液分為4型 ：脾虛不運(yùn)者，以黃芪五苓三妙散，陽虛顯露者，以陽和湯合黃芪五苓三妙散；陽虛甚者，以濟(jì)生腎氣丸加黃芪溫腎健脾化濕；急性感染者，暫用忍冬藤、芙蓉葉、四妙散合活絡(luò)效靈丹，清熱化瘀利濕，繼以益氣健脾運(yùn)濕收功。
關(guān)于李可治水氣病的經(jīng)驗(yàn)方，教材寫的很詳細(xì)，我就不具體講了，我要具體講一下李可治水氣病的思路。
水腫皆當(dāng)先解表。李老指出，水腫病史在20~30年的都可以先解表。他發(fā)現(xiàn)慢性腎炎水腫及心衰水腫病人均有外感寒邪病史，于對(duì)癥方內(nèi)加麻黃一味，提壺揭蓋，開宣肺閉，尿量迅速增多而愈。因?yàn)樾虏《嗤飧?，而久病多?nèi)傷。李可在“重度心衰合并腎衰水腫案”中講出了感悟過程：患者腎衰無尿，以破格救心湯合小青龍湯，能在一日之間十去其八，實(shí)在出乎意料。事后揣摩，除破格救心湯溫陽消陰，蒸動(dòng)膀胱氣化外，得力于麻黃一味。因肺為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱。今寒邪閉肺，水道不通，故聚水成腫。用麻黃發(fā)汗解表，開提肺氣，肺氣升則水道通，水腫迅速消退。從此，“水腫當(dāng)先解表”便成為一般規(guī)律，或以麻黃湯發(fā)汗解表，或以小青龍湯解表化飲，或以人參敗毒散益氣解表，病例比比皆是。
伏邪入里當(dāng)外透，李可認(rèn)為，水腫何以演變?yōu)槿幒?、氣化冰結(jié)之局面？邪之中人，初必在表。失治則由表入里，正氣愈虛，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五臟，在治療上便成“半生半死”之局。水腫病人，均有外感寒邪久伏病史，可于對(duì)癥方內(nèi)加入麻黃開提肺氣，細(xì)辛透發(fā)伏邪，得微汗之后水腫迅速消退而愈。他把麻附細(xì)法，廣泛融于溫陽方四逆湯、真武湯、附桂理中湯、破格救心湯中，應(yīng)用的非常好。
中氣不足二便變，《內(nèi)經(jīng)》云“中氣不足則溲便為之變”。此即中焦氣化之要。如“宮頸癌腹水案”指出：證屬脾胃大傷，中氣下陷，脾不統(tǒng)血，氣不攝血重癥。切忌見癌治癌，妄用攻癌之劑。宜著眼整體，抱著“扶正邪自退，養(yǎng)正積自消”的宗旨，當(dāng)下病治上，從重建脾胃元?dú)馊胧?，以補(bǔ)中益氣湯合五苓散益氣健脾利水，參靈散（人參、五靈脂）、炒二芽（麥芽、谷芽）益氣醒脾化瘀，姜炭、三仙炭溫脾統(tǒng)血，再加藿香、佩蘭、砂仁，水腫盡退。因此，中氣不足二便變是李老治水氣病非常獨(dú)到的一點(diǎn)。
命火陽根蒸氣化
這一點(diǎn)主要是講附子類方藥的作用。
下病治上補(bǔ)中上，這句話源自《內(nèi)經(jīng)》，主要是講重用黃芪來解決問題。
三焦為一調(diào)整體，我用4個(gè)標(biāo)題來說明。
1. 勿因局部專治水。李可認(rèn)為，一切水濕停聚，方藥對(duì)癥而收效甚微，必是局部冰結(jié)不化。調(diào)整體以治局部，勿因局部而害整體，則不專治水而水病自愈。不要見病治病，見局部治局部，往往通過調(diào)整體，局部病自然而然就好了。當(dāng)病和證發(fā)生矛盾的時(shí)候應(yīng)以證為主，要“舍病從證”，這點(diǎn)在臨床上特別重要。如見腦水腫不要從西醫(yī)的思路去考慮是不是有腦出血，要從中醫(yī)角度辨證。
2. 起死回生汗法妙。至于李老把汗法提到生死的高度，這點(diǎn)非常獨(dú)特。
3. 五味主藥大法握。
（1）解表主藥麻黃。李老在小青龍湯里面對(duì)麻黃這味藥進(jìn)行了探討，比如，麻黃為什么要先煮去上沫，現(xiàn)代人煮麻黃為什么見不到沫，麻黃基礎(chǔ)有效量是多少，等等。我們往往注重對(duì)經(jīng)典條文的學(xué)習(xí)，忽略了方藥的用法，其實(shí)里面有好多學(xué)問。比如麻黃的用法，其實(shí)有很多種，在有幾個(gè)方里不用先煎，如烏頭湯，其次，麻黃還可以單煎。
（2）透邪主藥細(xì)辛。關(guān)于透邪，李老在小青龍湯的治療里面談的比較詳細(xì)了。細(xì)辛用量不過錢，這屬于誤傳，導(dǎo)致后世不敢大膽用細(xì)辛。至于細(xì)辛的基礎(chǔ)有效量，仲景細(xì)辛共16方，最大用量是3兩。細(xì)辛卻有少量副作用，可令人惡心、嘔吐，加蜂蜜同煎可減輕其不良反應(yīng)。
（3）中焦氣化、下病治上主藥黃芪。李老用黃芪用的很好。我曾見李老一醫(yī)案黃芪用到500g，效果非常好。黃芪脈證：中氣虛弱，脈大而虛；大氣下陷，右寸沉微；木不疏土，左關(guān)特弱。
（4）下焦氣化主藥桂附。李老善用附子肉桂，其中附子證最重要。附子證：附子應(yīng)用分為保健、陽虛、格陽、亡陽、垂死之5個(gè)等級(jí)。四逆湯是附子最重要方子。左季云在《傷寒論類方匯參》中歸納了《傷寒雜病論》的有關(guān)條文，提出四逆湯之十大指證，即外證為發(fā)熱、惡寒、汗出、身體四肢痛、手足冷，內(nèi)證為腹脹滿、內(nèi)拘急、嘔吐、下利、或吐利交作。這十大指證也可看做附子的指證，以此指導(dǎo)附子的使用，其效果有天壤之別。李可在前賢四逆湯“回陽救逆”、“扶陽祛陰”的大法基礎(chǔ)上，又提出諸法，如“補(bǔ)火生土”法，凡是脾胃病，假使理中無效，速用四逆，就是補(bǔ)火生土。此觀點(diǎn)對(duì)我啟發(fā)非常大，我個(gè)人就喜歡用四逆湯，而不用附子理中湯，前者效果非常好?！巴柟ハ隆狈ǎ文[瘤攻下法不可廢，下焦確有寒者，單用四逆湯就有攻下的效果。四逆湯猶如一團(tuán)火，有雷霆萬鈞之力，破陰通陽之能。
4. 三焦為一調(diào)整體。鄭欽安指出三焦實(shí)為一焦，無需將三焦細(xì)化。李老常上病治下，下病治上，三焦結(jié)合。如治胸腔積液，他在用瓜蔞薤白、丹參飲的同時(shí)，也用治下焦藥五苓散和肉桂，正因?yàn)槠淙菇Y(jié)合，其治療水腫病的效果特別好。
我下面講一下治水腫病。這些水腫病的思路是以西醫(yī)病名作為目，以李老的方作為子目，進(jìn)一步從中提煉出他的治療思路，這樣讀者對(duì)治水腫病就有了一個(gè)明確的線條，這樣對(duì)大家在臨床運(yùn)用李老的方就會(huì)有很大的提高。
痰生百病虛為本
這篇文章對(duì)痰飲的論述比較多，也比較全面。后世醫(yī)家在治療飲病上走了一個(gè)彎路，將痰飲病名分為了十種，證型分了十多種，而重痰輕飲，他們認(rèn)為痰為稠，是燥是火，飲為稀，是寒是虛，由于這個(gè)彎路，對(duì)我們學(xué)習(xí)痰飲病受到了影響。這恰恰違背了張仲景的思路，仲景對(duì)痰和飲是不分的。我寫這篇文章其實(shí)難度非常大，因?yàn)槔罾蠈?duì)痰飲的論述特別少。我寫這篇文章的初衷的看了宗文九寫的《痰飲淺說》，他是從西醫(yī)的視角去探討中醫(yī)治水腫病的奧妙，他提出了有形之痰和無形之痰，但沒有提出其分別包括了西醫(yī)的哪些病種，也沒有提出如何治療。因此，我總結(jié)了李老100多首方之后就想起了這這篇文章。
關(guān)于痰飲，尤其是無形之痰，既看不見，又摸不著，總覺得有點(diǎn)“玄”。但只要正確運(yùn)用中醫(yī)理論，可根據(jù)痰證臨床表現(xiàn)作出診斷，也可結(jié)合論治的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，無形之痰確實(shí)是客觀存在的。其實(shí)無形之痰與西醫(yī)病的聯(lián)系非常多，如心血管疾病、腦病、水腫病、神經(jīng)病，這些病根本無法看到無形之痰，但如何用中醫(yī)理論看到它，這就是一個(gè)獨(dú)特的思路。
這篇文章的第一部分也是講了李可的醫(yī)案，大家都比較熟悉，我就不講了。我寫這篇醫(yī)案的思路是李老的一段話，“痰之為物，隨氣升降。入于經(jīng)絡(luò)則疼痛、麻木、癱瘓、結(jié)核；入于肌腠則疑滯成癰；犯肺為咳、為喘；凌于心則悸；犯胃則嘔；沖于上則為眩暈；入于腦絡(luò)則為痰厥、癲癇、癡呆、昏迷；流子下則為痿痹、鶴膝、骨疽?！蔽揖透鶕?jù)其內(nèi)、外、上、下的思路列了這個(gè)醫(yī)案。
第二部分是痰飲病方藥，我列李老的醫(yī)案的目的就是總結(jié)出他的方，再通過方總結(jié)出方義。李老將美尼爾氏綜合征分為幾型：脾虛痰飲上泛者，三飲四石湯；腎虛陰邪上沖者，奔豚吳萸四石湯；高血壓眩暈，陽火不藏者，四逆湯；邪伏三陰者，麻黃附子細(xì)辛湯。大家覺得奇怪，高血壓為什么用四逆湯？我在臨床上也將四逆湯用于高血壓病人，最后將附子加到140g，患者血壓并不見上升。大家存在一個(gè)誤區(qū)，其實(shí)附子沒有升壓的作用，反而有降壓的作用，關(guān)鍵在于用量。我在地方上治療美尼爾氏綜合征，常用的方有兩種，一種首選是李氏四逆丸，如下部腿涼明顯用奔豚丸，效果挺好。昏迷李老常用羚麝止痙散。腦出血昏迷者，大續(xù)虎承開竅湯（大續(xù)為大續(xù)命丸，虎為白虎湯，承為大承氣湯，開竅用麝香），大家看到李老的幾味藥就應(yīng)該想到代表的方，這樣對(duì)理解李老的方很有幫助，也是看懂李老方的一個(gè)竅門。我用西醫(yī)的病來總結(jié)李老的方，讓大家看了心服口服。以下還有下部方藥、內(nèi)臟方藥、外絡(luò)方藥，我總結(jié)這些方的目的是為后面論述有形之痰和無形之痰打下伏筆。
下面重點(diǎn)談?wù)勚翁碉嫴〉乃悸?。關(guān)于痰飲概念，李可揭示了痰飲之現(xiàn)代概念，即痰飲是整體失調(diào)導(dǎo)致之局部病理滲出物、贅生物，這句話是非常經(jīng)典的。
《金匱》所述之痰飲我就不重復(fù)了，而后世將痰飲分為 “濁唾”與“稀飲”，一為火燥，一為寒濕，所以明清時(shí)期的醫(yī)家走了彎路，違背了醫(yī)圣的觀點(diǎn)。漢代之“痰”與“飲”是不分的，而后世是重痰輕飲的。仲景在《金匱》中多次提到“濁唾”：①肺痿：其人咳，口中反有濁唾、涎沫；②肺癰：時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿水如米粥者，桔梗湯主之；③肺脹：咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不眠，皂莢丸主之。其中“濁唾”與“涎沫”，即后世之“濁唾”與“稀飲”。據(jù)李可考證，傷寒之麻杏石甘湯劑量：麻黃4兩（60g），杏仁50個(gè)（20g），生石膏半斤（125g）,炙甘草2兩（30g）。治小兒急性肺炎，只需半劑藥，即可熱退喘定痰清。既然急性肺炎都有這神奇的效果，那你說醫(yī)圣什么樣的濃痰沒治過?古中醫(yī)認(rèn)為，痰與飲，濁唾與涎沫亦是渾然一體的，不必在濃痰、稀飲上鉆牛角。
關(guān)于痰飲與水氣，西醫(yī)講美尼爾氏綜合征是病因的內(nèi)耳積水，膝關(guān)節(jié)積液其實(shí)就是中醫(yī)的鶴膝風(fēng)，所以中醫(yī)的痰就是西醫(yī)所說的水，如果我們再將痰和水分開那就是不符合臨床的。
關(guān)于痰飲與濕濁，濕濁我們看不到，但病人能感覺到，如苔膩，四肢沉重，所以痰飲和水濕是一體的，輕因?qū)儆跐駳?，重因?qū)儆谒?。綜上，我主要要告訴大家，在李可看來痰飲和水濕是一體的，不能絕對(duì)的區(qū)分，它們各自所用的方是互用的，也是通用的。比如李老治風(fēng)濕熱，就把四妙散加進(jìn)去，大家知道四妙散是祛濕的不是祛痰的，所以大家要看懂李老關(guān)于痰飲水濕的案例，就應(yīng)該從這方面去理解，這樣我們就能解開這個(gè)病例上難解的扣。
至于陰陽寒熱分型，六經(jīng)三焦論治，我就不講了，我已經(jīng)寫得很明白了，現(xiàn)在主要講一講“有形之痰”與“無形之痰”，這也是學(xué)痰的一個(gè)難點(diǎn)。
“有形之痰”與“無形之痰”，古人常講，但在西醫(yī)上哪些病屬于有形之痰，哪些病屬于無形之痰，這個(gè)還沒有完整的意識(shí)。我把兩者進(jìn)行了歸納。
有形之痰，可歸納為肺（指肺系疾病離不開痰）、胃（指腸胃之嘔吐、泄瀉、便膿血皆為痰）、癰（指外癰之癰疽疔瘡，內(nèi)癰之腸癰、肝癰、肺癰）、結(jié)（指結(jié)核、痰核之淋巴結(jié)腫大、脂肪瘤、結(jié)節(jié)病、各種疣）、腫（指良性腫物、惡性腫瘤）。有形之痰常用方：肺系疾?。盒∏帻?zhí)摶瘻恍杭毙苑窝渍终?，麻杏石甘湯；變局者，小青龍加石膏湯；結(jié)核性胸腔積液者，瓜丹桂枝葦莖湯；肺結(jié)核痰飲者，陽和小青芪萸湯；肺間質(zhì)纖維化者，肺間質(zhì)湯，詳見《重危急癥小青龍》一文。胃腸疾?。何竾I見于胃腸痙攣者，止嘔湯；妊娠嘔吐者，人參止嘔湯；腦膜刺激癥噴射狀嘔吐者，雙嘔湯（止嘔湯加吳茱萸湯）；中毒性菌痢便膿血者，辟穢解毒湯；潰瘍性結(jié)腸炎泄瀉便膿血者，三畏湯。外癰之癰疔者，七味消毒飲、銀萸犀軍普濟(jì)飲；脫疽寒化者，烏頭脫疽湯；熱化者，黃芪四妙勇安湯；骨疽之骨髓炎、骨結(jié)核者，陽和湯合止痙散；內(nèi)癰之腸癰、肝癰、肺癰者，攻毒承氣湯、清腸飲。結(jié)核之淋巴結(jié)腫大、脂肪瘤、各種疣者，控誕丹、消瘰丸、化鐵丸。腫物之頸淋巴結(jié)腫大、乳腺增生、包塊性腹膜炎、風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，攻癌基礎(chǔ)方，這是我從李老治療乳腺增生的案例中歸納出來的一個(gè)方，李老在這個(gè)案例里說過一段話，這段話很重要，講的是用這個(gè)基礎(chǔ)方以后治各種腫瘤效果很好。至于治療惡性腫瘤就用攻癌奪命湯，這個(gè)大家都知道。
下面講無形之痰，是指心腦神經(jīng)絡(luò)，在飛機(jī)上有思考一下，改成心腦精神絡(luò)，無形之痰說白了，第一個(gè)是包括心血管疾病，腦是指昏迷、眩暈，精是指精神病，包括驚、癇、狂，也就是抑郁癥和精神分裂癥，神是指神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括血管性頭痛、三叉神經(jīng)痛、帕金森氏病等，絡(luò)是指經(jīng)絡(luò)，包括疼痛、麻木、癱瘓、痿痹等。無形之痰常用方：冠心病者，破格瓜丹夏星湯，李老指出，如果是冠心病，用破格瓜丹湯效果不好，就是痰瘀較重的時(shí)候，就加上半夏，南星。高血壓者，用奔豚四石湯。美尼爾氏眩暈者，三飲四石湯，奔豚吳萸四石湯，高血壓眩暈者，四逆湯；流腦昏迷者，羚麝止痙散，腦出血昏迷者，大續(xù)虎承開竅湯，這是李老在南通發(fā)表麻黃的專用的時(shí)候提出的一個(gè)中風(fēng)的一系列方。尿毒癥昏迷者，大附夏苓醒脾湯加麝香，就是大黃附子細(xì)辛湯加上半夏茯苓湯、醒脾湯（人參、五靈脂、二芽、藿香、佩蘭、砂仁）。肝昏迷陰證者，茵陳四逆四苓湯、吳茱萸湯合方；陽證者，犀地承氣開竅湯，無犀角時(shí)用犀四味（丹皮、紫草、石膏、蚤休）代替。精神系統(tǒng)疾病之抑郁癥者，四逆湯；癲癇者，破格救心湯，精神分裂癥者，滌痰清腦湯。急性風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛者，蒼術(shù)白虎湯；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛、坐骨神經(jīng)痛者，烏頭當(dāng)萸豨鸛湯，頸椎病疼痛者，葛根雙五止痙散；血痹麻木者，芪物當(dāng)耳芥蛋湯（黃芪桂枝五物湯 當(dāng)歸、木耳、白芥子、蛋殼），從西醫(yī)考慮麻木可能是缺鈣，用蛋殼來補(bǔ)鈣。痰痹麻木者，還五桂枝芥蟲湯；腦血栓癱瘓者，小續(xù)命湯、麻辛四五止痙散；脊髓膠質(zhì)瘤合者，攻癌基礎(chǔ)方合麻黃附子細(xì)辛湯。
李老治痰經(jīng)驗(yàn)方我將其劃分為三類：熱痰方，寒痰方，中性方。中性方就是寒痰、熱痰都可以用。
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