中醫(yī)書友會(huì)第816期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
作者/王哲、師偉
編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/馬斯琪、阿珓
I導(dǎo)讀：前幾天，二胎政策全面放開，一時(shí)間各種刷屏，小編想這政策其實(shí)和咱中醫(yī)人也是關(guān)系大大的呀~治療不孕不育，保胎安胎勢(shì)必要火啊，哈哈~本文是《景岳全書·婦人規(guī)》的一個(gè)導(dǎo)讀~作者摘錄了其對(duì)不孕不育的認(rèn)識(shí)和對(duì)病因病機(jī)的分析~讀來收獲大大的~
《景岳全書·婦人規(guī)》不孕證治導(dǎo)讀
《景岳全書·婦人規(guī)》為明代杰出醫(yī)學(xué)家張景岳所撰《景岳全書》中的婦產(chǎn)科專著，共2卷，分為總論、經(jīng)脈、胎孕、產(chǎn)育、產(chǎn)后、帶濁遺淋、乳病、子嗣、癥瘕、前陰共10類，每類再分列因、證、脈、治、方藥等，先闡述理論，后辨證立方，既有理論，又按病證分門別類，并附方藥，廣引各家之說，亦不乏其獨(dú)到見解。張景岳認(rèn)為，婦人多有情志病因，治婦科病證重在調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)重在脾腎，診病須察經(jīng)帶，辨證先分虛實(shí)，在臨床治法方面提出，調(diào)經(jīng)貴在補(bǔ)養(yǎng)脾腎，安胎須詳察寒熱虛實(shí)，求嗣之術(shù)惟以填補(bǔ)命門，產(chǎn)后諸證有虛有實(shí)，不能概行大補(bǔ)等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，運(yùn)用方藥注重陰陽平衡和血?dú)庹{(diào)和，善用調(diào)補(bǔ)陰陽之劑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)房事、藥食、產(chǎn)育等方面的保健作用?！秼D人規(guī)》是一部既有繼承又有發(fā)展，且較有系統(tǒng)論述的婦科專著。
《婦人規(guī)》中胎孕、產(chǎn)育和子嗣3類集中體現(xiàn)了張景岳的孕育觀，提出“父精母血，孕育之基”、“天地氤氳，種子有時(shí)”的種子之法，強(qiáng)調(diào)“藥物治療，辨證為要”、“調(diào)攝飲食，胎孕可保”的不孕調(diào)治之法。其中專列子嗣類詳細(xì)論述種子之法、不孕病因病機(jī)及其防治方法，共分為宜麟策總論、盈虛吟、辨古、述古、子嗣類論列總方5個(gè)部分，其中宜麟策總論臚列天時(shí)、地利、人事、藥食、疾病共5類24條，詳述種子之法、乏嗣之因及其防治；盈虛吟、辨古謹(jǐn)列各家種子、求子之法而辯之，以備達(dá)者之裁正；述古舉《褚氏遺書》病案闡述其晚育優(yōu)生觀點(diǎn)；子嗣類論列總方總括了種子、求子的常用方劑。
對(duì)不孕的認(rèn)識(shí)
1.乏嗣
天地?zé)煁?，萬物化醇，男女構(gòu)精，萬物化生，此造化自然之理也，亦無思無為之道也。然天有不生之時(shí)，地有不毛之域，則人不能無乏嗣之流矣。（《婦人規(guī)·子嗣類·宜麟策》）
提要：比類取象論乏嗣。
臨床意義：此論以比類取象手法論述人與天地相應(yīng)，指出自然界包括人在內(nèi)，孕育萬物，繁衍后代是自然規(guī)律使然，以唯物論的觀點(diǎn)客觀闡釋了自然界動(dòng)植物有其繁育障礙，人也必然存在乏嗣。今天臨床稱之為不孕癥。
2.不孕分類
蓋不生不毛者，出于先天之稟賦，非可以人力為也……惟是能子弗子者，無后難堪，本胙天付……此所以有挽回之人力，則有說而有法矣。（《婦人規(guī)·子嗣類·宜麟策》）
提要：依據(jù)先天、后天詳辨弗子的分類。
臨床意義：客觀指出不孕有人力可為和不可為的區(qū)別，這是唯物論的觀點(diǎn)。今天臨床稱之為絕對(duì)性不孕、相對(duì)性不孕。例如先天性的“五不女”、“陰陽人”屬絕對(duì)性不孕；黃體功能不健等各種相對(duì)性不孕，通過藥食防治，可再獲妊娠。
對(duì)受孕機(jī)理和方法的認(rèn)識(shí)（種子）
1.種子宜擇吉日良辰
凡交會(huì)下種之時(shí)，古云宜擇吉日良辰，天德月德，及干支旺相……。然惟天日晴明，光風(fēng)霽月，時(shí)和氣爽，及情思清寧，精神閑裕之況……。于斯得子，非惟少疾，而必且聰慧賢明。（《婦人規(guī)·子嗣類·時(shí)氣》）
提要：運(yùn)用天人相應(yīng)整體觀念，指出四季陰陽寒暑、雷霆風(fēng)雨之變化，對(duì)人體生理機(jī)能的影響，從而對(duì)交媾種子確有影響。
臨床意義：此論雖不能運(yùn)用醫(yī)學(xué)、天文學(xué)和醫(yī)學(xué)氣象學(xué)的理論進(jìn)一步解釋交合時(shí)間的選擇問題，但以天人相應(yīng)的整體觀解釋了其中原理，這種創(chuàng)見直到今天，從優(yōu)生角度來說，對(duì)臨床仍有參考意義。
2.欲綿瓜瓞，當(dāng)求基址
欲綿瓜瓞，當(dāng)求基址，蓋種植者必先擇地，砂礫之場(chǎng)，安望稻黍；求子者必先求母，薄福之婦，安望熊羆？（《婦人規(guī)·子嗣類·基址》）
提要：類比稼穡之耕，必先擇地而作。人的胎孕和不孕也不例外。
臨床意義：指出因母體體質(zhì)的差異、疾病的有無，可直接導(dǎo)致種子成功與否和后代的健康狀況，強(qiáng)調(diào)母體健康和物質(zhì)儲(chǔ)備的豐富對(duì)于提高受孕機(jī)率、保證優(yōu)生優(yōu)育的重要性，大量的不孕患者常表現(xiàn)為各種月經(jīng)病或婚前巳有可致不孕的月經(jīng)病，如多囊卵巢綜合征、原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等，需及早治療，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)臨床孕前檢查和孕前保健具有重要意義。
對(duì)不孕病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
1.不孕者男病在精
疾病之關(guān)于胎孕者，男子則在精……凡男子之不足，則有精滑、精清、精冷者，及臨事不堅(jiān)，或流而不射者，或夢(mèng)遺頻數(shù)，或便濁淋澀者?！阅凶又。坏帽M諉之婦人也。……必先其在我而后及婦人，則事無不濟(jì)矣。（《婦人規(guī)·子嗣類·男病》）
提要：指出不孕之因男病在精，強(qiáng)調(diào)察其病因不可盡歸于女子。
臨床意義：（1）此論明確男子生精、輸精及性生活障礙是引起不孕癥的重要原因，強(qiáng)調(diào)房事過度、養(yǎng)精存陰不當(dāng)可導(dǎo)致男子肝腎虛弱、生精乏源和排精障礙，從而導(dǎo)致不孕的發(fā)生。（2）強(qiáng)調(diào)不孕癥的診察，不可因女子孕胎而不察男子之因。臨床上男方病因較易明確，可通過精液常規(guī)、性生活詢問較快得出結(jié)論，明確提出“必先其在我而后及婦人，則事無不濟(jì)矣”的診察觀點(diǎn)。
2.不孕者女病在血
婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎手乃成。欲察其病，惟于經(jīng)候見之。欲治其病，惟于陰分調(diào)之。（《婦人規(guī)·子嗣類·女病》）
提要：指出女病不孕，在于經(jīng)血不充盛，關(guān)鍵為命門陰血虛衰，欲察其因，經(jīng)候見之。
臨床意義：（1）女病不孕，多由陰血不充和失調(diào)引起。因女子陰類，性易怫郁，加之多產(chǎn)哺育，易傷陰血；而女子又以血為本、以血為用，血易滯易凝，常致沖任血?dú)馐д{(diào)，不得榮養(yǎng)，致成不孕。強(qiáng)調(diào)治療不孕癥臨床注重補(bǔ)益陰血、調(diào)攝血?dú)?。?）此論明確指出察女性不孕陰血充盛、血?dú)庹{(diào)和之法“惟于經(jīng)候見之”，詢問患者月經(jīng)情況、監(jiān)測(cè)月經(jīng)周期的相關(guān)指標(biāo)，是明確不孕病因的快捷方法。如臨床測(cè)量基礎(chǔ)體溫、監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌、B超監(jiān)測(cè)排卵以了解排卵情況和黃體功能情況等。
3.氣血薄弱導(dǎo)致不孕
凡男女胎孕所由，總在血?dú)?，若血?dú)夂推綁咽⒄撸瑹o不孕育，亦育無不長(zhǎng)。其有不能孕者，無非氣血薄弱，育而不長(zhǎng)者，無非本不固。（《婦人規(guī)·子嗣類·藥食》）
提要：指出男女氣血壯盛與否直接影響受孕和后代健康。
臨床意義：（1）“氣以載胎”、“血以養(yǎng)胎”、“血?dú)庑校稍小?，此論指出無論男女，氣血薄弱是導(dǎo)致不孕和孕兒發(fā)育不良的重要病理機(jī)轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血在不孕治療中的作用。（2）臨床治療不孕的方劑多以補(bǔ)益脾腎、調(diào)氣和血為主，如毓麟珠為補(bǔ)益氣血名方八珍湯加味，壽胎丸以補(bǔ)腎養(yǎng)血藥物為主，均直接間接地補(bǔ)益調(diào)攝氣血，可見不孕之病機(jī)關(guān)乎氣血。
對(duì)不孕診斷的論述
故凡唇短嘴小者不堪，此子處之部位也；耳小輪薄者不堪，此腎氣之外候也；聲細(xì)而不振者不堪，此丹田之氣本也；形體薄弱者不堪，此藏蓄之宮城也?！欠N之不可不擇者有如此。（《婦人規(guī)·子嗣類·基址》）
提要：通過臟象來推斷不孕的可能性。
臨床意義：此論根據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外”的臟象理論，加以大量的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，確為臨床提供了診斷不孕的新方法，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)遺傳性疾病導(dǎo)致不孕的診察思路，如性染色體異常不僅導(dǎo)致生殖功能喪失，而且有明顯外部體征，如身材矮小、金樣嘴、蹼頸、盾胸等。
對(duì)不孕防治的論述
1.不孕治療，辨證為要
種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜。故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陰陽和而生化著矣。（《婦人規(guī)·子嗣類·藥食》）
提要：強(qiáng)調(diào)不孕癥的治療應(yīng)因人、因病辨證施治而不可執(zhí)成不變。
臨床意義：遵《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》辨證論治的思想，有針對(duì)性地去除病因、糾其所偏進(jìn)行靈活施治。如“婦人血?dú)鈧樚?，?jīng)脈不調(diào)，不受孕者，惟毓麟珠隨宜加減用之為最妙。其次則八珍益母丸亦佳。若臟寒氣滯之甚者，用續(xù)嗣降生丹亦妙?！薄澳凶优K氣平和而惟精血不足者，宜還少丹、全鹿丸、無比山藥丸。若右腎陽氣不足者，宜右歸丸或毓麟珠俱妙。若陽痿精衰虛寒，年邁艱嗣者，必宜贊育丹。若陽盛陰虛，左腎精氣不足者，宜左歸丸或延年益嗣丹，若火盛水虧，多內(nèi)熱者，宜大補(bǔ)陰丸……”（《婦人規(guī)·子嗣類·藥食》）更體現(xiàn)了張氏辨證論治不孕的精神?，F(xiàn)代臨床上根據(jù)不同病因病機(jī)，如輸卵管不通采用口服或局部使用活血行氣通絡(luò)中藥，配合導(dǎo)管擴(kuò)通術(shù)，黃體功能不健性不孕采用補(bǔ)腎溫陽法配合黃體酮肌注等，不可執(zhí)成不變的單一治療。
2.填補(bǔ)命門，攝育之權(quán)
凡此攝育之權(quán)，總在命門，……是以調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補(bǔ)命門，……然精血之都在命門，而精血之源又在二陽心脾之間，使不知本末先后，而妄為之治，財(cái)又烏足以言調(diào)經(jīng)種子之法。（《婦人規(guī)·子嗣類·女病》）
提要：指出命門、心脾、精血、沖任四者在攝精受孕中的作用和相互關(guān)系，提出填補(bǔ)命門治療不孕的新思路。
臨床意義：此論遵《內(nèi)經(jīng)》“腎為先天之本，脾為后天之本”，發(fā)揮“補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”之意，指出沖任精血為攝精受胎的基礎(chǔ)，而命門為精血之都，心脾為精血之源，調(diào)補(bǔ)心脾即為補(bǔ)命門，而補(bǔ)命門即補(bǔ)沖任，補(bǔ)命門即為調(diào)經(jīng)種子之法。臨床上不孕癥虛多實(shí)少，虛者多為脾腎、氣血，多以補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血為大法，總不離填補(bǔ)命門、滋養(yǎng)精血之法。
3.調(diào)攝飲食，胎孕可保
惟酒多者為不宜，……酒性淫熱，非惟亂性，亦且亂精?！灿麚衿诓挤N者，必宜先有所慎，與其多飲，不如少飲，與其少飲，猶不如不飲，此亦胎之一大機(jī)也。欲為子嗣之計(jì)者，其毋以此為后著。”（《婦人規(guī)·子嗣類·飲食》）
提要：提出孕前、孕期保健方法，列舉酗酒對(duì)于種子受孕的害處。
臨床意義：大量資料表明，常飲酒的孕婦不僅臨產(chǎn)時(shí)多出現(xiàn)困難，還會(huì)使胎兒發(fā)育緩慢，出生后子女多有生長(zhǎng)停滯，智力低下，甚至發(fā)生畸形。足見“酒性淫熱，非惟亂性，亦且亂精”的論斷是有科學(xué)依據(jù)的。張氏在明代即提出此觀點(diǎn)，具有一定的先進(jìn)性，對(duì)于現(xiàn)代優(yōu)生學(xué)在孕期飲食調(diào)節(jié)方面具有參考價(jià)值。
防治不孕的方劑：毓麟珠（新因十四）、左歸丸（新補(bǔ)四）、右歸丸（新補(bǔ)五）、贊育丹（新因又十四）、還少丹（補(bǔ)一三七）、全鹿丸（補(bǔ)一二九）、無比山藥丸（補(bǔ)一三八）、延年益嗣丹（婦一三五）、大補(bǔ)陰丸（寒一五七）、八珍益母丸（婦一三八）、續(xù)嗣降生丹（婦一三六）、女金丹（婦一三三）、四制香附丸（婦一三二）、河車種玉丸（婦一三七）、烏雞丸四方（婦一三九后）、黑錫丹（熱百九十）。【中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】
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