大家好！
我們今天繼續(xù)學(xué)習(xí)半夏瀉心湯加減化裁
因?yàn)橛惺?，今天進(jìn)度快一點(diǎn)
我們?cè)賮砜窗胂臑a心湯的另一張類方劑，厚樸生姜半夏甘草人參湯。
傷寒論條文
344.下利清谷，不可攻表；汗出必脹滿。（宋364）
345.發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。(宋66)
這兩個(gè)條文應(yīng)該是緊挨著的。
“下利清谷”表明患者下焦虛寒水飲很盛，水谷不化，這時(shí)候有些表證也不能攻表，要先溫里。如果攻表汗出，會(huì)造成腹脹滿。
因?yàn)橄吕蛞簱p傷，再發(fā)汗，更傷津液和陽(yáng)氣，下焦寒飲更盛，上逆中焦而脹滿。津液損傷會(huì)口干或微熱。發(fā)汗后傷于中焦，造成氣機(jī)不暢，有形之氣上逆，阻滯于中焦造成腹脹滿。
臨床當(dāng)中患者有腹脹滿并伴有下利清谷的話，應(yīng)該加用白術(shù)茯苓一類的藥物的。這樣會(huì)提高療效的。
我們注重的是這幾句話：“氣機(jī)不暢，有形之氣上逆，阻滯于中焦造成腹脹滿”。這里點(diǎn)明了厚樸生姜半夏甘草人參湯的病機(jī)內(nèi)容。
半夏瀉心湯的病機(jī)內(nèi)容是水熱互結(jié)，交阻于心下。兩相比較，我們就明顯看出兩者的差別了。厚樸生姜半夏甘草人參湯的重點(diǎn)是氣機(jī)不暢有形之氣上逆。于是在這里我們也就看到了痞證的另一個(gè)走向，從水熱互結(jié)走向氣機(jī)上逆，于是方劑也就隨之變更，我們來看一下厚樸生姜半夏甘草人參湯的藥物組成，
厚樸生姜半夏甘草人參湯
厚樸（灸，半斤），生姜（切，半斤） 半夏（洗，半升） 甘草（二兩） 人參（一兩）
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
厚樸生姜半夏甘草人參湯是半夏瀉心湯去了黃芩、黃連和大棗，人參減為1兩，加了8兩厚樸，改干姜為生姜，用8兩，炙甘草用2兩。
主癥是腹脹滿，厚樸溫通、理氣，化水飲、除滯，以腹脹氣結(jié)為主者。根據(jù)藥癥，以厚樸為君藥。
說到這里我們不妨復(fù)習(xí)一下漢傳“經(jīng)方的運(yùn)用技巧”。
（1）“守規(guī)矩”是學(xué)習(xí)和運(yùn)用經(jīng)方的第一步
經(jīng)方的運(yùn)用，最基礎(chǔ)的是會(huì)辨方證，進(jìn)一步是辨藥癥。這是第一步，叫做守規(guī)矩。規(guī)矩如何守？在辨方證方面，就是原方原量，有是證而用是方，不能隨意改變?cè)降呐湮榻M成以及每味藥的用量。通過學(xué)習(xí)瀉心湯類方，大家很容易理解這個(gè)要求吧。原方敲定了，要是有多余的某個(gè)癥狀?yuàn)A雜，就要細(xì)辨藥癥。在藥癥方面，更是要求細(xì)辨某個(gè)癥狀的確切病機(jī)，然后選藥，要與癥狀的病機(jī)絕對(duì)的符合，主治絕對(duì)的恰當(dāng)，才允許加入原方當(dāng)中，完成一個(gè)完善的辨證施方的過程。這個(gè)規(guī)矩，是經(jīng)方人必須要走的第一步，也是為經(jīng)方的活用，打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
（2）第二步通權(quán)達(dá)變，成方圓守規(guī)矩并不意味著不加減，不合方。規(guī)矩守好了，如何才能夠跳出規(guī)矩，通權(quán)達(dá)變的成方圓呢？所謂方圓之法，就是對(duì)方劑的廣用和加減變化上。一個(gè)定方，主治某一個(gè)特定的病證。如何才能廣用，去治療其它的一些不同的病呢？這就要深知該方的方證病機(jī)，以及組成該方劑的每一味藥物所能主治的癥狀都是什么。每一味藥，都能主治幾個(gè)甚至十幾個(gè)癥狀，只要是在相同的病機(jī)下，出現(xiàn)了方中任何一味藥物所能主治的癥狀，乃至癥候群，就都可以采用這個(gè)方子進(jìn)行治療。這叫做經(jīng)方廣用。加減變化主要有以下幾種：
1）加藥法；2）減藥法；3）換藥法；4）增減用量法。
我們說這些的目的在于，我們通過半夏瀉心湯的加減，我們也就能夠理解漢傳經(jīng)方的運(yùn)用技巧是怎么來的了。就是從仲景傷寒論當(dāng)中概括出來的，具體的方法就是通過方劑的比較，從中找出它們的差別以及相同點(diǎn)，經(jīng)過綜合歸納，就有了這些經(jīng)方運(yùn)用的技巧的內(nèi)容。于是我們運(yùn)用這些再返回到分析方劑的使用當(dāng)中去，并指導(dǎo)著我們的臨床方劑運(yùn)用實(shí)踐。如果我們運(yùn)用我們前邊學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)的方劑加減化裁的看法來看半夏瀉心湯與厚樸生姜半夏甘草人參湯的差別，不僅僅病性有變化，而且病理產(chǎn)物也發(fā)生了變化，半夏瀉心湯是水熱互結(jié)，而厚樸生姜半夏甘草人參湯是氣機(jī)上逆，這里明顯是有了氣的病理產(chǎn)物占主要地位了，因此，方劑也就隨之加減調(diào)整變化了。
去黃芩和黃連——沒有明顯的陽(yáng)明里熱
去大棗——大棗滋膩，太陰水飲盛者會(huì)加重腹脹
人參減為1兩——津液損傷會(huì)口干或微熱，人參畢竟偏涼，用1兩即可
炙甘草用2兩——炙甘草養(yǎng)津液胃氣，保水，太陰水飲很盛，減量。
改干姜為生姜，用8兩——止利，下利清谷，加大用量。如果沒有下利清谷，照樣可以考慮使用生姜，“氣者，寒則郁滯而脹滿，熱則冒溢而沖突?！碑?dāng)然，生姜瀉心湯也是多用生姜，“腸澼下利，生者優(yōu)良”。
我們來看一下厚樸生姜半夏甘草人參湯的藥癥以便于加深對(duì)此方的具體癥狀的分析認(rèn)識(shí)。
君藥
厚樸，辛苦澀，溫。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)、傷寒、頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。
——厚樸溫通、理氣，化水飲、除滯，對(duì)治太陰里虛寒而水氣互結(jié)，以腹脹氣結(jié)為主者。
從條文“下利清谷，不可攻表”來看，厚樸生姜半夏甘草人參湯有外感風(fēng)寒表證存在，厚樸也能治療中風(fēng)傷寒頭痛。
臣藥
半夏，大溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
——半夏能消心腹胸膈的痞結(jié)、痰飲、脹滿。
生姜 大溫 辛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
——生姜，性大溫，辛發(fā)散，能除風(fēng)邪、寒邪、水飲，既能對(duì)治表證，還能降逆止惡心嘔吐，溫中化飲，對(duì)治腸澼下利、下利清谷。
佐藥
甘草 平 甘滋
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
——甘草，性平緩和，甘滋助陰，解百藥毒，調(diào)和諸藥。
使藥
人參 涼 甘滋
《神農(nóng)本草經(jīng)》：補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。
——人參，性涼除煩，甘滋養(yǎng)津液。
綜合一下上邊的藥癥，厚樸生姜半夏甘草人參湯中厚樸去脹滿；半夏降逆，去水飲；生姜止嘔止利，溫中，解表；炙甘草養(yǎng)胃氣津液；人參養(yǎng)津液。我們也就得出了厚樸生姜半夏甘草人參湯的方證：
六綱：太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病，屬太陰，五證：滯證
主要癥狀：腹部脹滿腹痛，心下痞，下利清谷，或者兼有惡心嘔吐，口淡不渴，口唇淡白，納差，口內(nèi)清涎沫多，乏力，少氣懶言等。
主要體征：舌質(zhì)淡，舌苔薄白或滑，脈沉。
我們既然已經(jīng)有了厚樸生姜半夏甘草人參湯的方證概念，我們?cè)谂R床上就可以運(yùn)用這個(gè)方證認(rèn)識(shí)指導(dǎo)臨床了。下邊我就用我的一個(gè)實(shí)際醫(yī)案來向大家演示一下我對(duì)這些方證的把握的具體情況，希望大家批評(píng)，再說，也應(yīng)該從臨床實(shí)踐角度來考察半夏瀉心湯，厚樸生姜半夏甘草人參湯諸方證的實(shí)踐情況了。
張某某 女 46歲 2016年8月21日初診
主訴：胃脹，象氣脹，脹氣一樣。
刻診：胃脹，不能多吃，吃多了更脹的厲害。吃六七成飽，也就夠了（說明胃納也沒有多大問題，算是納一般吧）。口不怎么渴，飲水正常，不多，也可以。睡眠可以。大便正常，一天一次，不干。小便正常。也沒有腰腿疼之類的肢體癥狀。不頭暈。頸項(xiàng)也沒有不適的癥狀。例假很正常，色正期準(zhǔn)，沒有血塊，唯量少。有時(shí)候易煩氣。
胃脹已經(jīng)有幾個(gè)月的時(shí)間了，開始沒有拿著當(dāng)回事，越來越厲害了，這才治。也服用過木香順氣丸，奧美拉唑等藥，沒有效果，這才想用湯藥試試。
脈雙關(guān)動(dòng)（突高如豆的那種脈）尺沉。長(zhǎng)按其脈，似乎有點(diǎn)慌動(dòng)的感覺。
舌紅，裂紋舌，有齒痕，舌苔黃白有點(diǎn)干。
以上就是我們收集到的患者的信息，接下來第二步我們就要考察患者的六綱 病位病理所屬了。
我第一個(gè)就想到了厚樸生姜半夏甘草人參湯，感覺不是多么大的問題。但是，再仔細(xì)推敲患者的癥狀與舌脈的情況，又覺得也不是十分單純。
首先是脈象的雙關(guān)動(dòng)明顯，這提示患者痞證有一個(gè)本底子，也就是說五證是有痞證的，不能就把“胃脹”看成是單純的厚樸生姜半夏甘草人參湯方證。
如果是厚樸生姜半夏甘草人參湯方證，其脈象則是弦，偏緊一點(diǎn)。這個(gè)患者的胃脹，其實(shí)是她個(gè)人描述，脹的位置偏上腹部，而小腹不脹，其脈沉也反映這一點(diǎn)。這在六綱病位上考慮，就是中焦屬里，不是太陰就是陽(yáng)明，舌紅，是有熱，這里是有陽(yáng)明的，
痞證明顯，因此，我就要考慮半夏瀉心湯方證了。再說，在半夏瀉心湯里邊加一味厚樸，不也就有了厚樸生姜半夏甘草人參湯方證的意思了嗎。
舌紅，這是有熱，這與厚樸生姜半夏甘草人參湯的方證是有差距的。
裂紋舌，應(yīng)該思考患者有津液虧損的情況。例假量少，也佐證這一點(diǎn)。舌苔黃白有點(diǎn)干，也加強(qiáng)這一點(diǎn)認(rèn)定。
舌有齒痕，說明患者有水飲。這一點(diǎn)很重要，這一點(diǎn)就使我思考水飲上逆，這里就有太陰虛寒水飲的意義了。加上津液虧損中上焦，特別是中焦有熱，這就構(gòu)成了水熱互結(jié)，交阻于心下，形成痞悶的癥狀，只是這個(gè)患者的脹說明病理產(chǎn)物氣的成分也參與了罷了，其根本的底子則是水熱互結(jié)的痞證底子。
熱，這是陽(yáng)明，部位中焦，又有脹，這是太陰。
至此六綱：陽(yáng)明，太陰合病屬厥陰；
第三步就是考察患者的五證所屬了。其實(shí)，在上邊的闡述中，我們已經(jīng)得出患者有痞證，水飲的概念了。所以，
五證：痞證，水飲。
不過，脹，這還是不通的表現(xiàn)，因此這又是屬于滯證，因此，這個(gè)患者的五證所屬應(yīng)該是：痞證、水飲、滯證。
第四步就是考察患者的病理產(chǎn)物了。
病理產(chǎn)物有氣分，腹脹，腹部叩診有輕度鼓鳴音，沒有硬塊，這個(gè)自然就是氣分了。水飲，就其舌象，齒痕明顯就能說明有水飲。這個(gè)患者的病理產(chǎn)物就是：氣、飲。
六綱有了，五證有了，病理產(chǎn)物也有了，這第五步就可以按類方確定選方了，如此，痞證為主，屬于二旦類方，又是寒多熱少的陰痞證，這就是陽(yáng)旦類方的范疇。且是合病。既然是合病，就用合方：
針對(duì)陰痞證：半夏瀉心湯是代表方劑
針對(duì)水飲：苓桂術(shù)甘湯是代表方劑
針對(duì)滯證：厚樸生姜半夏甘草人參湯
這里有一個(gè)主癥的問題，痞證是主要的病癥之根，所以針對(duì)痞證去的為主，半夏瀉心湯就是主要方劑。那么，這第六步就是考慮抓主癥，求君藥了。半夏是對(duì)治痞證的圣藥，在這個(gè)患者這里半夏瀉心湯是主方，因此，半夏是君藥；
半夏性大溫，對(duì)治寒涼證。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
半夏是治痞的圣藥。開痞散結(jié)除滯，降逆的作用也很強(qiáng)。對(duì)治心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利。
《名醫(yī)別錄》：主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆，消癰腫，胎墮，治萎黃，悅澤面目。
第七步立兼癥，求臣藥。
脹是這個(gè)患者的幾乎與痞證對(duì)等的兼證，因此，厚樸是臣藥；
厚樸，辛苦澀，溫。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)、傷寒、頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。
——厚樸溫通、理氣，化水飲、除滯，對(duì)治太陰里虛寒而水氣互結(jié)，以腹脹氣結(jié)為主者。
水飲自然也是兼癥所以包括干姜、陳皮、白術(shù)、桂枝生姜等都是臣藥，這里就不一一貼出藥癥了。
第八步是固中氣，求佐藥。而佐君臣并顧護(hù)胃氣的茯苓，甘草，大棗為佐藥；
甘草 平 甘滋
《神農(nóng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
《別錄》溫中下氣，煩滿短氣，傷藏咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草。
大棗 平 甘滋
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長(zhǎng)年
茯苓，甘淡，平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年?！嫗榻蛞?，去心下痞結(jié)沖逆，心下結(jié)痛。
第九步就是看夾雜癥求使藥了。夾雜的熱，自然有黃芩黃連人參（用黨參替代）等使藥來應(yīng)對(duì)了。
黃芩，苦寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。
黃連，大寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛眥傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。
這里需要說明一下，因?yàn)槭怯命h參替代人參，而黨參在現(xiàn)代中藥學(xué)看來是甘平的，因此，它一個(gè)屬于佐藥的范疇，使藥中不能有它。
接下來就是第十步，遴選對(duì)治方，求方證基本相應(yīng)。前邊我們已經(jīng)提到了，就是半夏瀉心湯苓、桂術(shù)甘湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯的三方合劑。于是就有了第十一步的按藥癥相對(duì)的原則，化裁加減，求方證高度相應(yīng)。
所以，對(duì)于藥癥，思考其津液虧損應(yīng)該照顧一下，用一味麥門冬（后來與師父談及此事，師父說用天門冬更好一些。因?yàn)椋扉T冬針對(duì)患者那個(gè)“脈象有點(diǎn)慌動(dòng)感”更精準(zhǔn)。）因?yàn)榛颊哂袩嵯?，所以加藥癥麥冬，它在這里是屬于使藥范疇的。
當(dāng)時(shí)思考患者的熱還是比較明顯一點(diǎn)點(diǎn)的，所以，黃連加用了10克 。
還有一個(gè)感覺就是患者的脹，不是那種腹脹如鼓的情況，所以就把80克厚樸分成了厚樸陳皮各40克，減緩其行氣的力度。這些都是屬于依據(jù)藥癥相對(duì)的原則進(jìn)行的加減化裁的范疇了，也是為了方證的高度吻合。最后就是完整處方完成辨治了。
處方：
半夏40 黃芩30 黃連20 干姜30 黨參30
茯苓40 白術(shù)30 桂枝30 厚樸40 陳皮40
麥冬30 炙甘草30 生姜5片 大棗6個(gè)
三劑。一劑服兩日，一日三服。
患者胃脹，主癥在中上焦，下焦相對(duì)還是虛寒水飲偏重的 ，所以仍然用干姜，只用了五片生姜，以利于中上焦的去熱。
2016年8月26日復(fù)診
患者因喝著藥管事，提前就將三劑藥喝完了。所以提前一天就來復(fù)診了，說胃脹已經(jīng)差了，只是覺得里邊還有氣似的。
脈象已經(jīng)明顯變得和緩以，已經(jīng)沒有慌動(dòng)的感覺了。舌也變得淺紅一點(diǎn)。
針對(duì)“覺得里邊還有氣似的”一個(gè)癥狀，說明我的上方用的厚樸的量不足，行氣不夠。把陳皮換成枳殼。
處方：
半夏40 黃芩30 黃連20 干姜30 黨參30
茯苓40 白術(shù)30 桂枝30 厚樸40 枳殼40
麥冬30 炙甘草30 生姜5片 大棗6個(gè)
三劑續(xù)服。一劑服兩日，一日三服。
沒有繼續(xù)復(fù)診。后來碰到，問起情況，說好了。
過后，我們總結(jié)其中的一些認(rèn)識(shí)，值得注意的是，厚樸生姜半夏甘草人參湯和厚樸這味藥以及陳皮枳殼等其它幾味藥的性質(zhì)。
厚樸，辛苦澀，溫。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)、傷寒、頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。
這是師父修正了厚樸藥物性味以后的藥癥描述。
——厚樸溫通、理氣，化水飲、除滯，對(duì)治太陰里虛寒而水氣互結(jié)，以腹脹氣結(jié)為主者。
按說就承氣湯當(dāng)中的用厚樸枳殼來說，厚樸枳殼都是行氣的藥物，現(xiàn)代中藥學(xué)，則把厚樸放在了芳香化濕的一類藥物當(dāng)中，與蒼術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻、草果成了一家了。也許，在臨床當(dāng)中使用半夏瀉心湯，經(jīng)常有患者納差的癥狀表現(xiàn)，而使用半夏瀉心湯之后這個(gè)納差往往也隨之消失，如果用時(shí)方學(xué)院派的思維分析，是不是這個(gè)厚樸起了作用？
我翻看了現(xiàn)代中藥學(xué)，的確是闡述了厚樸有對(duì)腸胃平滑肌有影響，對(duì)十二指腸平滑肌有松弛作用，對(duì)胃底平滑肌有增強(qiáng)作用等等。但是，我覺得作為中醫(yī)醫(yī)生來說，對(duì)這些東西只可以參考一下罷了，而不能拿著這樣的東西思維來指導(dǎo)臨床，那樣的話，就失去了中醫(yī)的抽象本質(zhì)作用了。在這一個(gè)小案例當(dāng)中，患者的主訴就是“胃脹”，按說使用厚樸生姜半夏甘草人參湯是好像套上方證似的，但是，厚樸苦溫，而患者明顯是有熱的，舌紅嗎，所以我是有顧慮的，即便是在半夏瀉心湯中加用厚樸，我也有顧慮，所以就只用了40克，而用了40克陳皮，那意思是緩解一下，陳皮也是行氣的藥物，也是苦溫，不過臨床中感覺它的力量沒有厚樸大，藥性比較溫和似的。所以就用了陳皮，實(shí)踐來看，在這個(gè)患者這里并不理想，原因是什么？
等換用了枳殼之后效果就出來了，用患者當(dāng)時(shí)對(duì)我說的話來說，就是“好了，沒吃完就好了”！我們看一下枳殼的藥性也許就明白了。
枳殼，苦、辛、酸，微寒。這就是了，關(guān)鍵在于寒熱的把握上，厚樸是對(duì)治太陰里虛寒而水氣互結(jié)，以腹脹氣結(jié)為主者不假，但是，患者有熱的時(shí)候，你就得考慮對(duì)治這個(gè)熱，而不能在這里認(rèn)死理。脹滿肯定有虛寒，如果患者有熱的表現(xiàn)，你該怎么治熱，你就怎么治熱，有是證用是藥啊！
確定藥物一定要先咬住藥性，也就是寒熱溫涼平，然后再思考別的。厚樸伍枳殼，力量不小嗎，要不然承氣湯里怎么用這個(gè)配伍呢。厚樸枳殼都有除脹滿的功用。
病案不大，只是為了說明我個(gè)人的一些認(rèn)識(shí)，希望大家批評(píng)。也算是交流吧。
今天就到這里,謝謝大家!
（張少林）
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